錢多

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科，江蘇 蘇州 215006)

深淺靜脈聯(lián)合置管溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的效果

錢多

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科，江蘇 蘇州 215006)

目的探討深靜脈置管聯(lián)合足背淺靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓患者的效果。方法便利抽樣法選取2010年1-12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的44例下肢深靜脈血栓的患者為對照組，同法選擇2011年1-12月該院收治的39例下肢深靜脈血栓形成患者為觀察組。對照組患者采用傳統(tǒng)的溶栓治療，而觀察組患者采用深淺靜脈聯(lián)合置管溶栓治療，比較兩組患者的住院時(shí)間、治療效果、并發(fā)癥的發(fā)生情況及藥物使用量。結(jié)果觀察組患者住院時(shí)間短、治療的總有效率高、并發(fā)癥少、用藥量小，與對照組患者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論深淺靜脈聯(lián)合置管溶栓治療能使藥物充分達(dá)到血栓部位，效果好，值得推廣。

深淺靜脈聯(lián)合；溶栓；下肢深靜脈血栓；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(10)：74-76]

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指下肢筋膜內(nèi)靜脈血栓的形成,臨床上可表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張等表現(xiàn)，是臨床上的常見病、多發(fā)病，治療方法也比較多。據(jù)統(tǒng)計(jì),在美國DVT 的年發(fā)病量為200萬～500萬例[1],其中有10%并發(fā)了肺栓塞，并有逐年增高的趨勢。最早的外科手術(shù)取栓法，創(chuàng)傷大、適應(yīng)證窄，而且對發(fā)病超過5 d的血栓難以完全清除[2]。另外DVT可采用留置患肢足背淺靜脈針的方法在短時(shí)間內(nèi)推注或滴注溶栓藥物，如尿激酶或肝素，并輔以全身的活血化瘀藥物治療，但其缺點(diǎn)是溶栓藥物用量較大，治療時(shí)間長。我院介入科自2011年起采用特定部位的深靜脈置管聯(lián)合患肢足背靜脈協(xié)同溶栓的方法治療下肢深靜脈血栓形成患者，這樣使得尿激酶的用量較前減少，出血發(fā)生比率相對低，對挽救患者生命和改善其生活質(zhì)量有重要的意義。自2011年1-12月，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科共收治了下肢深靜脈血栓形成患者39例，采用了經(jīng)深靜脈置管聯(lián)合足背靜脈協(xié)同溶栓的方法治療并實(shí)施有效的護(hù)理措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2010年1-12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科收治的下肢深靜脈血栓患者44例為對照組，其中男28例、女16例，年齡22～79歲，平均(50.2±15.6)歲，病程1～23 d。致病原因：外科手術(shù)后臥床9例，下肢骨折后11例，分娩后5例，服用激素類藥物2例，無明顯原因17例，左下肢42例，右下肢2例。同法選取2011年1-12月該科收治的下肢深靜脈血栓患者39例為觀察組，其中男22例、女17例，年齡18～81歲，平均(52.3±14.8)歲，病程2～30 d。致病原因：外科手術(shù)后臥床10例、下肢骨折后8例、分娩后7例、不明原因14例，左下肢36例，右下肢3例。所有患者的臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、伴不同程度的疼痛、以活動(dòng)后顯著，患肢活動(dòng)受限。兩組患者性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所用患者均經(jīng)靜脈造影或血管彩色多普勒超聲確診。所有患者入院當(dāng)天在DSA下先經(jīng)患肢足背靜脈逆行造影，顯示患肢深靜脈病變和充盈情況。在確定靜脈血栓形成部位后根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況和意愿在患側(cè)下腔靜脈植入臨時(shí)性或永久性濾器。對照組有30例患者行下腔靜脈濾器植入，觀察組組有29例患者植入了濾器。下腔靜脈濾器植入后患者行常規(guī)治療，以葛根素250 ml、七葉皂苷鈉40 mg每日靜脈滴注，低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射，1次/12 h。用藥期間每日檢測血凝常規(guī)結(jié)果。對照組患者用生理鹽水20 ml 加入尿激酶20 萬U 快速?zèng)_擊推注5 min,再用微量注射泵將生理鹽水50 ml 加尿激酶40 萬U 緩慢加壓推注2 h,1 次/d,連續(xù)5～7 d。連續(xù)用藥4 d后行靜脈造影復(fù)查，觀察患肢深靜脈血流通暢情況。觀察組患者在局部麻醉下通過深靜脈穿刺，置入導(dǎo)絲至特定血栓部位，沿導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管于閉塞段，妥善固定導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，保留患肢足背淺靜脈留置針。觀察組中經(jīng)腘靜脈穿刺置管有18例、經(jīng)股靜脈穿刺置管有9例、經(jīng)脛后靜脈穿刺置管有8例、經(jīng)大隱靜脈穿刺置管有4例。術(shù)后協(xié)助患者臥床休息，抬高患肢30°并保暖，深靜脈置管側(cè)下肢伸直制動(dòng)。手術(shù)后每日經(jīng)深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘及足背淺靜脈持續(xù)24 h滴注溶栓藥物尿激酶，用量根據(jù)靜脈造影結(jié)果所示的閉塞程度而定。我們制定的基本方案為尿激酶20萬～30萬U稀釋在250 ml生理鹽水中經(jīng)深靜脈導(dǎo)管持續(xù)滴注；尿激酶30萬～60萬U稀釋在250 ml生理鹽水中經(jīng)深靜脈導(dǎo)管鞘持續(xù)滴注；尿激酶10萬～20萬U稀釋在250 ml生理鹽水中經(jīng)足背淺靜脈持續(xù)滴注。連續(xù)用藥2 d后行靜脈造影復(fù)查，觀察患肢深靜脈血流通暢情況，首次造影復(fù)查后予拔除深靜脈導(dǎo)管，繼續(xù)通過溶栓鞘管及足背淺靜脈治療2～3 d后再次造影復(fù)查，血栓溶解血流再通患者可依次拔除深靜脈鞘管和足背淺靜脈。如患者復(fù)查造影后，顯示血流部分再通或仍然閉塞者，也應(yīng)在持續(xù)溶栓后第5天拔除溶栓導(dǎo)管，這樣避免導(dǎo)管和鞘管留置時(shí)間過長而損壞血管內(nèi)皮細(xì)胞造成機(jī)械性刺激導(dǎo)致繼發(fā)血栓的形成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的住院時(shí)間、治療效果、并發(fā)癥的發(fā)生情況及藥物使用量。根據(jù)患者血管造影的結(jié)果將治療結(jié)果分為3類。有效：造影結(jié)果為血管完全再通伴臨床癥狀完全消失，下肢腫脹消退。顯效：造影結(jié)果為血管部分再通伴臨床癥狀有所緩解或患肢仍有輕度腫脹。無效：造影結(jié)果為血管未通伴臨床癥狀無改善或加重。總有效率(%)=(有效人數(shù)+顯效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。并發(fā)癥主要包括血尿、肢體酸脹不適、肺栓塞、肢體功能障礙等。

2 結(jié)果

兩組患者住院時(shí)間分別為(12.1±2.2)d和(8.1±1.7)d，觀察組時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.83，P=0.002)。兩組患者的治療總有效率的分別為86.4%和97.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.98，P<0.05)，具體情況見表1。在整個(gè)治療過程中，觀察組有8例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為 20.5%，低于對照組的34.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.67，P<0.05)。對照組患者尿激酶用量為(534±82)萬U，多于觀察組的(390±70) 萬U,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.72，P=0.003)。

表1 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

U=5.02，P<0.05

3 體會(huì)

在治療下肢深靜脈血栓方面，以往的方法有外科取栓和全身滴注溶栓藥物，外科方法對患者創(chuàng)傷大且恢復(fù)慢，而內(nèi)科全身用藥使得溶栓藥物的總劑量大且用藥時(shí)間長。以往我科也曾采用過動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓的方法治療下肢深靜脈血栓，此方法需要進(jìn)行股動(dòng)脈的插管并同時(shí)留置動(dòng)脈和深靜脈導(dǎo)管，在安全性和療效方面不如深淺靜脈聯(lián)合溶栓的方法。而采用特定部位的深靜脈置管聯(lián)合患肢足背靜脈協(xié)同溶栓的方法治療下肢深靜脈血栓形成患者，可以使溶栓藥物直接到達(dá)病變部位的深靜脈，避免了經(jīng)過動(dòng)脈循環(huán)再到達(dá)深靜脈的步驟，使病變的深靜脈始終處于高度灌注狀態(tài)，與血栓持續(xù)接觸，保持了有效的溶栓濃度，也保護(hù)了深靜脈瓣膜，防止繼發(fā)血栓的形成，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)單純足背靜脈溶栓法，整個(gè)療程尿激酶的用量亦低于傳統(tǒng)治療方法和國外報(bào)道[3-4]的用藥量，這樣使得藥物所導(dǎo)致的出血等不良反應(yīng)發(fā)生率低，是治療下肢深靜脈血栓安全有效的方法。在深淺靜脈聯(lián)合溶栓治療過程中，護(hù)理人員對患者細(xì)致的心理護(hù)理，嚴(yán)密的病情觀察和做好深淺靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，準(zhǔn)確按時(shí)輸注溶栓藥物，抗凝溶栓期間嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，高度重視可能產(chǎn)生的出血、感染等不良作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期處理，才能確保最佳治療效果。

采用深淺靜脈聯(lián)合溶栓法時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：(1)導(dǎo)管護(hù)理。在患者治療期間，一側(cè)下肢留置3根管道特別是保留深靜脈導(dǎo)管和鞘管有著一定的風(fēng)險(xiǎn)，對護(hù)理工作的要求更高。護(hù)士首先要告知患者留置導(dǎo)管的目的，妥善固定深靜脈導(dǎo)管和鞘管及足背淺靜脈留置針。導(dǎo)管和鞘管穿入皮膚端要用無菌敷料覆蓋，繃帶包裹。足背靜脈留置針要用透明敷料覆蓋，必要時(shí)為患者穿上透明絲襪，方便觀察穿刺處又防止留置針的脫落。每班護(hù)士交接時(shí)都要仔細(xì)觀察三處管道是否完好，有無滲血及藥物滴入是否順暢。指導(dǎo)患者在手術(shù)置管的當(dāng)日以平臥為主，防止置管穿刺處滲血，如患者感腰背部酸痛，可將手伸入患者的腰背部按摩片刻。術(shù)后第2天患者在護(hù)士的幫助下左右側(cè)臥，但需保持深靜脈置管部位關(guān)節(jié)屈曲不超過20°以避免導(dǎo)管壓折，一方面使得藥物順利滴入，另一方面也可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵直、緩解肌肉疲勞及預(yù)防壓瘡發(fā)生。經(jīng)導(dǎo)管和鞘管內(nèi)滴注溶栓藥物前仔細(xì)檢查輸液裝置，連接緊密，防止空氣栓塞發(fā)生。(2)無菌操作和用藥護(hù)理?；颊咴诹糁蒙铎o脈置管的期間，穿刺部位皮膚安爾碘消毒2次/d，無菌敷料覆蓋。一旦發(fā)生滲血，需要及時(shí)消毒并更換清潔敷料。此外，使用尿激酶溶栓治療時(shí)藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，準(zhǔn)確抽取劑量。24 h持續(xù)用藥時(shí)，我們使用輸液微泵或精密輸液器，以控制輸注的速度。護(hù)理工作中加強(qiáng)巡視，確保24 h內(nèi)藥物勻速進(jìn)入。(3)健康指導(dǎo)和出院宣教。在患者停止血管內(nèi)溶栓治療后就應(yīng)該協(xié)助患者穿著醫(yī)用彈力襪，特別是下床活動(dòng)時(shí)，醫(yī)用彈力襪具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能。出院后告知患者避免長時(shí)間的行走及重體力勞動(dòng)，活動(dòng)時(shí)穿著彈力襪，要連續(xù)使用3個(gè)月以上，并經(jīng)常鍛煉用腳尖走路，促進(jìn)腓腸肌的收縮，使深靜脈血液回流，可改善血流動(dòng)力學(xué)，使紅細(xì)胞聚集機(jī)制破壞，防止血栓的再次形成[5]。另外，飲食要少食油膩，多含維生素類的食物。出院后需要繼續(xù)服用抗凝藥物，如華法林，在服藥期間需要定期來院檢查凝血酶原時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無異常。

[1] 張青云,高建國,耿艷俠,等.下肢深靜脈血栓形成的介入治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(13):1750-1752.

[2] 顧建平.加強(qiáng)下肢靜脈病變的影像診斷和介入治療研究[J].介入放射學(xué)雜志，2008，17(1)：1-3.

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(本文編輯：郁曉路)

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本刊編輯部

EffectsOfPercutaneousCatheter-DirectedThrombolysisWithDepthCombinedIntravenousinTreatingLowerExtremityDeepVenousThrombosis

Qian Duo

Corresponding(Department of Interventional Ward, The First Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China)

ObjectiveTo discuss the effects of percutaneous catheter-directed thrombolysis combined with foot dorsal superficial vein in treating lower extremity deep venous thrombosis.MethodsBy convenience sampling, 44 cases of DVT patients were selected as control group and other 39 cases of DVT patients were selected as observation group. The control group was treated by the traditional thrombolytic therapy. The observation group was treated by the method of percutaneous catheter-directed thrombolysis combined with foot dorsal superficial vein. Length of hospital stay, incidence of complications, treatment effects and drug usage were compared.ResultsCompared with the control group, the observation group of patients’ length of hospital stay was short, the effective rate of treatment was high, less complications, and the drug dose was lower (P<0.05).ConclusionThe method of percutaneous catheter-directed thrombolysis combined with foot dorsal superficial vein in treating lower extremity deep venous thrombosis can make the drug sufficiently to the thrombus, and the effect is good and worth promoting.

percutaneous catheter-directed thrombolysis combined with foot dorsal superficial vein; thrombolysis; deep venous thrombosis; nursing

2013-07-22 【

】 2014-02-15

錢多，本科，主管護(hù)師，主要從事介入護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.10.023

R543.6

A

1008-9993(2014)10-0074-03