南 燕，呂 佳，薛清杰，李玉潔

(1.河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館，河南 新鄉(xiāng) 453000)

宮頸環(huán)扎對(duì)子宮畸形所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效評(píng)價(jià)*

南 燕1，呂 佳2，薛清杰1，李玉潔1

(1.河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院圖書館，河南 新鄉(xiāng) 453000)

為探討經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療子宮畸形所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效，將診斷為子宮畸形的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)40例患者分為2組，21例經(jīng)陰道行宮頸環(huán)扎術(shù)為治療組,19例不愿行手術(shù)治療的患者為對(duì)照組，觀察2組的妊娠結(jié)局.結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后妊娠結(jié)局治療組有效率為90.47%，對(duì)照組有效率15.79%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是治療子宮畸形所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)安全有效的方法.

宮頸環(huán)扎術(shù)；子宮畸形；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次以上稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[1].子宮畸形是子宮先天發(fā)育異常的疾病，也是造成晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因之一.多發(fā)生在妊娠12～28周之間，此時(shí)多半胎兒已成型并且無(wú)異常，因此給孕婦造成嚴(yán)重的生理以及心理創(chuàng)傷，在臨床上尚無(wú)有效地治療方法.分析新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院7年收集的臨床資料，證實(shí)通過經(jīng)陰道實(shí)施宮頸環(huán)扎的方法治療因各種子宮畸形所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可取得良好的臨床效果.

1 對(duì)象及方法

1.1一般資料

選擇2006年1月至2013年1月因子宮畸形導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院就診的40例患者為研究對(duì)象.患者年齡均在20～38歲之間，多發(fā)晚期自然流產(chǎn)，經(jīng)詳細(xì)詢問病史及體檢排除全身性疾病和除子宮外的生殖道畸形.選擇其中21例自愿行手術(shù)治療的患者為治療組，告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書，經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備后行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù).另選擇診斷為子宮畸形導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)但拒絕行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者19例為對(duì)照組，僅給予隨訪觀察，所有患者如有先兆流產(chǎn)征象均給予抑制宮縮和保胎治療.2組患者年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)、既往流產(chǎn)孕周、開始監(jiān)測(cè)孕周等一般資料經(jīng)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.所有患者自監(jiān)測(cè)開始起行B超檢查均未發(fā)現(xiàn)胎兒和胎盤異常，母體無(wú)全身性疾病.

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 自然流產(chǎn) 連續(xù)發(fā)生2次以上稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn).

1.2.2 子宮畸形 排除妊娠狀態(tài)下經(jīng)子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡確診子宮畸形及其類型[2-3].

1.3研究方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能及C-反應(yīng)蛋白檢測(cè).如有陰道炎癥存在，則積極治療生殖道炎癥，給予陰道擦洗上藥治療，治療后復(fù)查白帶常規(guī)，清潔度符合標(biāo)準(zhǔn)要求后方可手術(shù).手術(shù)當(dāng)天給予硫酸鎂靜脈滴注，穩(wěn)定子宮平滑肌，防止宮縮發(fā)動(dòng)，準(zhǔn)備工作完畢后進(jìn)行手術(shù).

1.3.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、前后穹窿部位及宮頸，給予陰道拉鉤暴露出陰道穹窿部，選用小圓針帶雙10號(hào)絲線在宮頸與陰道交界處,縫合，深度為穿過黏膜面及肌層，沿宮頸上方、右側(cè)、下方、左側(cè)環(huán)形縫合4針,2針之間套用材質(zhì)較軟的小膠管，長(zhǎng)度約6 mm，4針縫完后于宮頸側(cè)方打結(jié)，使宮頸內(nèi)口縮小至可容1小指尖為宜[4]，過緊則會(huì)造成宮頸缺血壞死及宮頸口粘連.

1.3.3 術(shù)后觀察及處理 (1)術(shù)后嚴(yán)格臥床休息，避免過早下床活動(dòng)；(2)每日給予硫酸鎂靜脈滴注，觀察宮縮及陰道出血情況，如病情平穩(wěn)，連續(xù)應(yīng)用3 d后則可停用.停藥后仍需觀察宮縮及陰道出血情況；(3)術(shù)后48 h后檢查縫合后的宮頸以及陰道分泌物的情況，了解有無(wú)宮頸缺血壞死及生殖道炎癥的發(fā)生；(4)給予預(yù)防性抗生素應(yīng)用，防止術(shù)后感染；(5)病情穩(wěn)定可出院的患者，依然建議院外絕對(duì)臥床至少超過以往流產(chǎn)孕周.

1.3.4 臨床療效判斷 有效，生后胎兒存活；無(wú)效，流產(chǎn)發(fā)生或早產(chǎn)胎兒未存活.

1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)”表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn).

2 結(jié)果

2.1臨床有效率

治療組21例中有17例足月產(chǎn),早產(chǎn)2例，早產(chǎn)中有1例為因妊娠期高血壓疾病提前終止妊娠，另1例為胎膜早破所致早產(chǎn)，發(fā)生2例流產(chǎn)，均為手術(shù)后過早下床活動(dòng).19例中有效例數(shù)中15例順產(chǎn),4例剖宮產(chǎn),均獲活胎，有效率為90.47%.對(duì)照組19例中3例早產(chǎn)，均為順產(chǎn)，16例流產(chǎn)，有效率15.79%.2組有效率有顯著性差異，見表1.

表1 2組患者臨床有效率比較

注P<0.05

2.2選擇拆除縫線時(shí)間

無(wú)早產(chǎn)征兆者均于37～38周妊娠之間拆除縫線，有流產(chǎn)或早產(chǎn)征象時(shí)根據(jù)病情隨時(shí)拆除縫線.研究中2例胎膜早破患者在給予抗感染、抑制宮縮治療無(wú)效后，拆除縫線，另2例胎膜早破患者因入院時(shí)有規(guī)律宮縮即刻拆除縫線.

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)因重復(fù)流產(chǎn)會(huì)給患者心理和生理上造成巨大的壓力和傷害，甚至可能會(huì)影響到家庭和諧，因此，為了盡早治療減少流產(chǎn)的次數(shù)，并獲得成活嬰兒，采用國(guó)際上通用的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷，對(duì)連續(xù)2次以上自然流產(chǎn)的患者即積極尋找病因并進(jìn)行治療，而不是采用習(xí)慣性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3次以上才去尋找病因和進(jìn)行治療.晚期復(fù)發(fā)習(xí)慣流產(chǎn)最常見的病因是宮頸內(nèi)口松馳、子宮畸形、子宮肌瘤等.而子宮畸形引起的流產(chǎn)即便是實(shí)施手術(shù)治療后仍由于宮腔體積的異常發(fā)生流產(chǎn)，在臨床上并無(wú)有效的方法.通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)對(duì)子宮畸形所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有很好的臨床療效.

在經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)中一定要注意以下問題：(1)術(shù)前一定要注意患者有無(wú)近期感染、胎膜早破、胎兒畸形、宮內(nèi)死胎或生殖道活動(dòng)性出血等手術(shù)禁忌癥.尤其要嚴(yán)格控制感染，因?yàn)楦腥究稍斐墒中g(shù)失敗甚至引起宮內(nèi)感染.C-反應(yīng)蛋白是感染的血清學(xué)敏感指標(biāo)，雖然無(wú)特異性，但是對(duì)已發(fā)生的感染敏感性非常高，術(shù)前一定要檢測(cè).手術(shù)前必須要復(fù)查白帶，控制生殖道炎癥.筆者討論的病例中因?yàn)樘貏e注意到以上幾點(diǎn)，才會(huì)在圍手術(shù)期內(nèi)沒有出現(xiàn)因感染因素導(dǎo)致的手術(shù)失敗.(2)術(shù)前排尿避免損傷膀胱，手術(shù)時(shí)操作輕柔，避免造成生殖道裂傷和宮縮發(fā)動(dòng).(3)患者縫合時(shí)均沿宮頸正上方、右側(cè)、下方、左側(cè)順利進(jìn)行，縫2針之間給予小膠管長(zhǎng)約6 mm(可采用靜脈采血針的軟膠管，取材簡(jiǎn)便且不用特別消毒)，以減輕縫線度宮頸的直接壓迫.均與側(cè)方打結(jié)，方便拆除.(4)手術(shù)48 h后檢查宮頸情況，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)組織壞死以及感染情況，及時(shí)對(duì)癥處理.(5)嚴(yán)密隨訪，如有腹痛、見紅、流液等病情變化盡早入院治療，根據(jù)病情決定拆除縫線的時(shí)機(jī)，避免延遲拆線造成宮頸裂傷或子宮破裂.

治療組中失敗的2例均為術(shù)后過早下床活動(dòng)和負(fù)重有關(guān)，患者院外未臥床休息治療，而是院外即恢復(fù)日?；顒?dòng).因手術(shù)本身一定會(huì)刺激子宮，平臥位可以減輕由重力作用所致的宮頸口壓力，故縫合術(shù)后強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床，建議臥床休息時(shí)間至少超過以往流產(chǎn)妊娠周數(shù).長(zhǎng)期臥床的患者經(jīng)常按摩下肢及床上活動(dòng)鍛煉，防止廢用性下肢肌肉萎縮以及血栓形成，有2例患者因長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)下肢肌肉萎縮無(wú)力，但發(fā)現(xiàn)后逐漸鍛煉可緩解.

通過臨床病例研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是治療子宮畸形所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)非常有效，簡(jiǎn)單的方法，值得臨床推廣應(yīng)用.

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：90.

[2] 楊慧霞，趙瑞琳.宮頸內(nèi)口松弛癥的診斷與處理[J].中華實(shí)用婦與產(chǎn)科雜志,2004,20(7):400-401.

[3] JAMES D K,STEER P J,WEINER A P,et al.High Risk Pregnancy Management Options[M].2nd Ed.New York:W. B. Saunders,1999：99-106.

[4] 夏曉艷，黃醒華.宮頸機(jī)能不全的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜雜志，2005,21(2):210-212.

(責(zé)任編輯 陳炳權(quán))

ClinicalEvaluationonTransvaginalCervicalCerclageintheTreatmentofRecurrentAbortionCausedbyUterineAnomalies

NAN Yan1，Lü Jia2,XUE Qingjie1,LI Yujie1

(The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,Xinxiang 453003,Henan China)

The cervical cerclag in the treatment of caused by uterine anomalies was in estigated.Forty cases were divided into 2 groups.Twenty of them who

the treatment were of the experiment group,while the rest 19 cases who refused the treatment were of the control group.The respective outcomes in pregnancy were observed.The success rate in pregnancy of the experiment group was 90.47%,while that of the control group was 15.79%.Obviously,success rate of the former was much higher than that of the latter.The difference was statistically significant(P<0.05).It can be concluded that the transvaginal cervical cerclage is a safe and effective method in the treatment of recurrent abortion caused by uterine anomalies.

cervical cerclage;uterine anomalies;recurrent abortion

1007-2985(2014)02-0094-03

2013-12-25

南 燕(1983-)，女，河南平頂山人，河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤臨床研究

李玉潔(1972-)，女，河南周口人，河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦科內(nèi)分泌研究.

R711

A

10.3969/j.issn.1007-2985.2014.02.021