郭小葉，魏艷，趙書(shū)敏

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部 )

蛛網(wǎng)膜下隙出血患者水鈉紊亂的影響因素及護(hù)理

郭小葉1，魏艷1，趙書(shū)敏2

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部 )

目的探討蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者水鈉紊亂的影響因素及護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析并總結(jié)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2007年1月至2012年6月收治的183例SAH患者的臨床資料。結(jié)果水鈉紊亂多發(fā)生在SAH患者發(fā)病后的5～8 d內(nèi)，主要表現(xiàn)為低血鈉，占85.5%。SAH患者水鈉紊亂與Hunt-Hess分級(jí)、抗利尿激素分泌異常綜合征(inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)、腦鹽耗綜合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。結(jié)論護(hù)理人員應(yīng)高度重視對(duì)SAH患者水鈉代謝的持續(xù)監(jiān)護(hù)，針對(duì)產(chǎn)生水鈉紊亂的影響因素及早采取有效的護(hù)理對(duì)策，從而改善SAH患者的預(yù)后。

蛛網(wǎng)膜下隙出血；水鈉紊亂；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：45-47]

蛛網(wǎng)膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)患者大多起病急驟，病情危重，并發(fā)癥多，其中水鈉紊亂是蛛網(wǎng)膜下隙出血常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其是低鈉血癥的發(fā)生率較高約為22.5%[1-2]。2007年1月至2012年6月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的SAH患者183例，其中62例出現(xiàn)水鈉紊亂。本文旨在認(rèn)識(shí)SAH并發(fā)水鈉紊亂的相關(guān)因素，從護(hù)理環(huán)節(jié)提出相應(yīng)對(duì)策，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2012年6月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的SAH患者183例，其中男102例、女81例，年齡21～76歲，平均(49±6)歲。發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)85例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)9例。183例患者中136例為蛛網(wǎng)膜下隙第1次出血，31例為第2次出血，16例為第3次出血。所有患者均經(jīng)CT檢查或腰穿證實(shí)為SAH。1.2 方法 每日測(cè)定患者外周血電解質(zhì)、尿素氮及肌酐等，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果將患者分為水鈉正常組和水鈉紊亂組。參照水鈉紊亂臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，將低鈉血癥分為輕度(<135 mmol/L)、中度(<130 mmol/L)和重度(<120 mmol/L)3類(lèi)。血清鈉>150 mmol/L為高鈉血癥。尿崩癥：在無(wú)脫水利尿藥應(yīng)用的情況下，尿量持續(xù)>200 ml/h，或尿量>4 L/d，尿滲透壓<50～150 mosm/L，尿比重1.001～1.005，血鈉正?；蛟龈摺？估蚣に胤置诋惓＞C合征(inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)與腦鹽耗綜合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)兩者的血清鈉濃度<135 mmol/L、尿鈉濃度>20 mmol/L、尿滲透壓>血清滲透壓，雖然兩者的檢驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，但SIADH鈉代謝為正平衡，而CSWS主要特征是細(xì)胞外液的減少和鈉的負(fù)平衡。

2 結(jié)果

2.1 水鈉紊亂的類(lèi)型與發(fā)病時(shí)間 (1)低鈉血癥。本組53例(占85.5%)為低鈉血癥，其中8例(占15.1%)是由于脫水所致，26例(占49.1%)是由于SIADH所致，19例(占35.8%)是由于CSWS所致；在紊亂程度上，輕度低鈉血癥7例(占13.2%)，中度低鈉血癥15例(占28.3%)，重度低鈉血癥31例(占58.5%)；發(fā)病時(shí)間：SAH后第2～4 d出現(xiàn)11例，第5～8 d出現(xiàn)30例，第9～15 d出現(xiàn)10例。(2)高鈉血癥。本組5例為單純高鈉血癥，為發(fā)病后2～10 d出現(xiàn)。另2例分別發(fā)生在SAH后的第5天和第9天，為在多尿過(guò)程中先出現(xiàn)一過(guò)性高鈉血癥，繼之轉(zhuǎn)為低鈉血癥；(3)尿崩癥。本組SAH患者發(fā)病后第3～10 d出現(xiàn)尿崩癥4例。

2.2 水鈉紊亂患者的遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙(delayed ischaemic neurological deficit,DIND) 發(fā)生率與格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome score,GOS) 全組共發(fā)生DIND 42例，其中水鈉紊亂組62例中26例(41.9%)發(fā)生DIND，水鈉正常組121例中16例(13.0%)發(fā)生DIND，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.11，P<0.01)。出院時(shí)48例患者水鈉紊亂完全糾正。全組出院時(shí)根據(jù)GOS評(píng)估法判定療效[3]：良好102例，致殘56例(中殘42例，重殘14例)，植物生存4例，病死21例，水鈉紊亂組和水鈉正常組患者GOS預(yù)后評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.953，P<0.01)，詳見(jiàn)表1。183例患者中138例患者隨訪(fǎng)3～60個(gè)月，失隨訪(fǎng)24例，在隨訪(fǎng)中原14例出院時(shí)仍低鈉血癥者，3～6個(gè)月后血鈉均恢復(fù)正常。

表1 水鈉紊亂組和水鈉正常組患者GOS預(yù)后的比較[n(%)]

Z=5.953，P<0.01

2.3 水鈉代謝紊亂的相關(guān)因素 見(jiàn)表2。不同Hunt-Hess分級(jí)、是否存在CSWS綜合征及SIADH綜合征、顱內(nèi)壓是否增高等SAH患者的水鈉代謝紊亂患者數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 水鈉代謝紊亂的相關(guān)因素[n(%)]

3 討論

SAH患者常因脫水劑使用不當(dāng)或發(fā)生尿崩癥等致水鈉紊亂，導(dǎo)致病情惡化[1，4-5]。本組資料顯示，SAH后患者水鈉紊亂多發(fā)生在發(fā)病后第5～8 d內(nèi)，以低血鈉為主，占85.5%。水鈉紊亂與Hunt-Hess分級(jí)、SIADH、CSWS及顱內(nèi)壓增高有關(guān)，水鈉紊亂患者的DIND發(fā)生率及致殘率明顯增高。水鈉代謝紊亂組與水鈉正常組比較，水鈉紊亂組患者的致殘率與病死率顯著升高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，在SAH急性期不僅要積極防治患者蛛網(wǎng)膜下隙再出血及腦動(dòng)脈痙攣(cerebral vasospasm，CVS)，還要特別重視水鈉代謝的變化[6-7]。護(hù)理措施應(yīng)主要針對(duì)產(chǎn)生水鈉紊亂的相關(guān)因素進(jìn)行早期有效的防治。

3.1 重視SAH患者發(fā)病后第5～8 d的水鈉代謝監(jiān)測(cè) 本組資料顯示,低鈉血癥多發(fā)生于SAH后的第2～15天，高峰時(shí)間為第5～8天，此時(shí)間段與CVS過(guò)程相似，故在臨床上常會(huì)導(dǎo)致誤診誤治，本組28例(57.1%)低鈉血癥患者即在此時(shí)間段發(fā)病。因此，護(hù)士應(yīng)在嚴(yán)密觀察患者病情變化的同時(shí)將水鈉代謝的監(jiān)護(hù)作為觀察重點(diǎn)，尤其要特別重視SAH第5～8天患者水鈉代謝的動(dòng)態(tài)變化，熟練掌握水鈉代謝的相關(guān)理論及臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)患者水鈉代謝異常應(yīng)詳細(xì)記錄，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。近年來(lái)，我科對(duì)SAH患者已將水鈉代謝作為常規(guī)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，患者的異常情況能得到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高了治愈率。

3.2 重視SAH患者CSWS與SIADH的監(jiān)護(hù) 腦室積血、CVS等可直接或間接影響SAH患者的下丘腦和垂體功能，導(dǎo)致CSWS和SIADH。兩者的區(qū)別在于SIADH患者的血容量和細(xì)胞外液容量正?；蛟龈撸驂悍e正?；驕p少，血壓和心率正常，而CSWS則相反，患者常表現(xiàn)為血壓低或體位性低血壓，在安定狀態(tài)下或體位改變時(shí)心率加快，血球壓積增高[8]。因此，護(hù)士應(yīng)高度重視SAH患者血壓和心率的動(dòng)態(tài)變化，并做好詳細(xì)記錄，給醫(yī)生提供最有價(jià)值的資料，以便指導(dǎo)治療。由于對(duì)SIADH常采用限制液體入量的治療方法而不是補(bǔ)充鈉鹽，但限制液體攝入量時(shí)可發(fā)生腦梗死，因此，護(hù)理方面在限制液體攝入量時(shí)應(yīng)密切觀察患者的病情變化，警惕發(fā)生腦梗死。本組患者的液體的攝入量一般控制在150～100 ml/h，無(wú)一例發(fā)生腦梗死。

3.3 加強(qiáng)顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理 SAH患者由于腦積水、腦水腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦組織缺血、缺氧等[9]。表2提示，顱內(nèi)壓增高組與正常組之間水鈉代謝紊亂的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，SAH急性期積極處理SAH患者增高的顱內(nèi)壓很重要。應(yīng)做好顱內(nèi)壓增高SAH患者的基礎(chǔ)護(hù)理，患者宜取平臥位或側(cè)臥位，頭部抬高15°～30°，以降低顱內(nèi)壓。頸部不可向前傾斜，以防局部血管受壓而加重腦水腫。應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，保持排便通暢，切忌灌腸，以免腹壓突然增加，患者煩躁不安，從而加重顱內(nèi)壓增高[6]。在臨床護(hù)理中，要避免能引起增高顱內(nèi)壓的各種護(hù)理操作，如翻身、叩背時(shí)動(dòng)作需輕柔，吸痰時(shí)間要短等。對(duì)顱內(nèi)壓增高的患者不宜使用頸內(nèi)靜脈置管，以免妨礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流，加重病情。觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，嚴(yán)密觀察患者的出入量及血、尿、電解質(zhì)情況，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入[10]。

3.4 高度重視Hunt-Hess分級(jí)高患者的水鈉監(jiān)護(hù) 表2顯示，在SAH急性期，隨著Hunt-Hess分級(jí)增高，發(fā)生水鈉代謝紊亂者增多，低鈉血癥的發(fā)生率與Hunt-Hess分級(jí)有著密切的關(guān)系[11]。護(hù)理人員不僅應(yīng)高度重視Hunt-Hess分級(jí)高SAH患者的水鈉監(jiān)護(hù),而且需重視其全身各器官的情況。在患者輸液補(bǔ)鈉時(shí)要注意控制輸液速度并做好輸液規(guī)劃。過(guò)快糾正低血鈉會(huì)造成患者永久性腦損害甚至病死，因此，SAH急性期過(guò)后應(yīng)限制補(bǔ)鈉量，用3%氯化鈉每天糾正血鈉不應(yīng)超過(guò)12 mmol/L·d-1以?xún)?nèi)為宜[4]；對(duì)采用腸道補(bǔ)鹽者，要控制好每次推注的速度及量，昏迷患者應(yīng)盡早給予胃管鼻飼。在護(hù)理方面，補(bǔ)液原則是先晶體后膠體，速度宜先快后慢，在患者使用大量脫水藥物時(shí)應(yīng)密切觀察其尿量、血壓等，詳細(xì)做好記錄，警惕患者發(fā)生低容量性高鈉血癥。

綜上所述，水鈉代謝紊亂是SAH患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者病情加重并影響預(yù)后。早期有效的護(hù)理措施對(duì)改善SAH患者的預(yù)后具有有極為重要的意義。護(hù)理人員應(yīng)高度重視對(duì)SAH患者水鈉代謝的持續(xù)監(jiān)護(hù)，針對(duì)產(chǎn)生水鈉紊亂的相關(guān)因素進(jìn)行護(hù)理規(guī)劃。

志謝：感謝宋錦寧教授對(duì)本文的悉心指導(dǎo)!

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(本文編輯：沈園園)

FactorsAnalysisandNursingStrategyofWater-salineDisorderofSubarachnoidHemorrhage

Guo Xiaoye1，Wei Yan1，Zhao Shumin2

Corresponding(1. Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Medical College，Xi’an 710061，Shaanxi Province,China；2.Department of Nursing, The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Medical College )

ObjectiveTo explore the related factors that affect water-saline disorder in patients with subarachnoid hemorrhage and its nursing strategy.MethodsClinical data of 183 cases of SAH were analyzed retrospectively.ResultsWater-saline disorder occurred within 5 to 8 days of the onset of the main manifestations of hyponatremia，accounting for 85.5%. The SAH patients water-saline disorder was related to the Hunt-Hess graded，inappropriate antidiuretic hormone secretion，cerebral salt wasting syndrome and intracranial hypertension.ConclusionNurses should pay attention to the continuous supervision of water-saline metabolism，and take early and targeted nursing strategies based on the related factors of water-saline disorder to improve SAH patient’s prognosis.

subarachnoid hemorrhage；water-saline disorder；nursing care

2013-12-28

2014-03-18

陜西省“13115”科技創(chuàng)新工程重大科技專(zhuān)項(xiàng)計(jì)劃資助項(xiàng)目(2008ZDKG-66)

郭小葉，碩士在讀，副主任護(hù)師，主要從事神經(jīng)外科危重癥護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.013

R743.35

A

1008-9993(2014)11-0045-03