黎明 李衛(wèi) 陸平言 陳玨煒

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院化學(xué)傷害急救中心燒傷整形科， 上海 200540)

近年來，隨著工業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，化學(xué)灼傷伴吸入性損傷的發(fā)生率有逐年增加的趨勢。化學(xué)灼傷的發(fā)生率在燒傷中居第二位[1]，吸入性損傷是治療的重點和難點。本研究旨在探討早期綜合救治對提高化學(xué)灼傷合并吸入性損傷的治愈率及降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2014年5月我院收治56例化學(xué)灼傷合并吸入性損傷患者，其中男性47例，女性9例；年齡18～58歲，平均(38±8.2)歲；灼傷面積1%～85%，平均(25.8±20.5)%；合并化學(xué)中毒12例，合并復(fù)合傷8例；根據(jù)吸入性損傷診斷標準中吸入性損傷分度法[2]及上呼吸道梗阻分度標準[3]，中度吸入性損傷(氣管隆突以上，包括咽喉和氣管的損傷)28例，重度吸入性損傷(支氣管以下部位，包括支氣管及肺實質(zhì)的損傷)15例。

1.2 致傷物質(zhì)及自行處理 主要為酸、堿、苯酚、硫酸二甲酯、二甲基甲酰胺、氰化物及電鍍液、二甲苯等，56例的致傷化學(xué)物質(zhì)見表1。

表1 化學(xué)灼傷的致傷化學(xué)物質(zhì)

傷后立即用大量清水沖洗持續(xù)30 min以上者12例(21.4%)，沖洗10～30 min者14例(25.0%)，沖洗10 min以下者20例(35.7%)，來院前未處理創(chuàng)面者10例(17.9%)。

1.3 治療

1.3.1 氣道管理 首先，應(yīng)保持氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物，明確診斷后或預(yù)防性地進行氣管切開，必要時予以機械通氣；其次，保持呼吸道濕潤，并每4 h予以0.9%氯化鈉注射液20 mL+硫酸慶大霉素4萬U+沐舒坦15 mg+地塞米松磷酸鈉5 mg超聲霧化吸入。

1.3.2 有效液體復(fù)蘇治療 對于吸入性損傷患者，因呼吸道損傷后滲出、蒸發(fā)增加，按常規(guī)公式輸注的液體量常顯不足。我科對第三軍醫(yī)大學(xué)的補液公式進行了調(diào)整，既不限制也不增加補液量，根據(jù)尿量調(diào)整補液速度，并注意持續(xù)、均勻、按時、按量輸注，以保證有效循環(huán)血量，并減輕肺損傷。

1.3.3 積極防治感染 選用二聯(lián)或三聯(lián)敏感抗生素治療，根據(jù)氣道分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整。

1.3.4 加強燒傷創(chuàng)面處理 對深度燒傷患者進行早期切痂、削痂、植皮，這是防治全身性感染的關(guān)鍵。

2 結(jié) 果

2.1 病因 本組56例化學(xué)灼傷合并吸入性損傷患者中，酸灼傷15例，占26.8%；堿灼傷10例，占17.9%，其他化學(xué)物質(zhì)灼傷31例，占55.4%。

2.2 肺部損傷表現(xiàn) 本組患者均有不同程度聲音嘶啞、刺激性咳嗽。肺損傷的病理生理變化主要有氣道損傷、早期缺氧，隨之發(fā)生肺水腫、肺萎陷、肺部感染，逐漸進展為急性呼吸衰竭。病理形態(tài)變化主要表現(xiàn)為氣道黏膜充血、水腫，甚至形成潰瘍或壞死。重度吸入性損傷患者傷后2～3 d常并發(fā)肺炎。

2.3 輔助檢查

2.3.1 實驗室輔助檢查 56例患者中，尿常規(guī)異常15例，出現(xiàn)尿蛋白及少量紅細胞、白細胞；心肌酶學(xué)異常28例，以乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)升高為主，肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高12例；心電圖異常15例，表現(xiàn)為心律失常、心肌缺血樣改變、逆鐘向轉(zhuǎn)位等；肝功能異常22例，主要表現(xiàn)為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高；腎功能異常12例，主要表現(xiàn)為肌酐(Cr)升高。

2.3.2 影像學(xué)特點 56例吸入性損傷患者中35例的X線胸片或CT影像表現(xiàn)有不同程度異常。在損傷1 d內(nèi)20例表現(xiàn)為兩肺間質(zhì)水腫；15例表現(xiàn)為肺泡內(nèi)滲出性改變，于損傷后4～8 d肺水腫或吸人性肺炎加重，以肺泡內(nèi)滲出為主；9例于損傷3～5 d出現(xiàn)肺不張； 2例合并霉菌感染，肺內(nèi)以粟粒結(jié)節(jié)狀及小斑片狀影為主。

2.4 治療結(jié)果 28例于傷后24 h內(nèi)行氣管切開；6例因進行性呼吸困難，于傷后1周左右行纖維支氣管鏡檢查，其中3例見氣道黏膜脫落，在纖維支氣管鏡直視下進行了支氣管肺泡灌洗。56例吸入性損傷患者中發(fā)生肺部感染25例(44.6%)；治愈52例(92.9%)，病死4例(7.1%)。

3 討 論

3.1 化學(xué)灼傷后的現(xiàn)場急救和早期處理 化學(xué)灼傷后應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場，并立即脫去污染衣物，用大量清水沖洗創(chuàng)面30 min以上。用冷的清水沖洗創(chuàng)面，可起到機械清創(chuàng)、稀釋和清除化學(xué)物質(zhì)、減少創(chuàng)面損傷、減小燒傷深度的作用；還可降低局部皮膚及皮下組織溫度，防止毛細血管擴張引起的血管壁通透性增加，從而減少滲出，刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或減少毒物吸收，使組織損傷控制在最小范圍，促進創(chuàng)面修復(fù)[4]。本組56例患者中傷后立即清水沖洗30 min以上者僅占21.4%，約一半的傷者來院就診前未作任何洗消處理或洗消少于10 min，說明這方面的急救知識尚待普及。

化學(xué)吸入性損傷常合并面、眼甚至全身皮膚燒傷?；瘜W(xué)物質(zhì)可經(jīng)創(chuàng)面、呼吸道吸收，引起中毒和繼發(fā)性肝、腎等臟器損害。不同化學(xué)物質(zhì)吸入后應(yīng)急處理時應(yīng)區(qū)別對待。硫酸、鹽酸、硝酸在液態(tài)時可引起皮膚燒傷，引起細胞死亡、水腫；氣態(tài)時吸入可致吸入性損傷，引起廣泛支氣管痙攣和溢液。氨氣等堿性物質(zhì)吸入后，具有向深部組織浸潤的特性，可能與吸入的氨氣在氣道和肺泡中遇水形成堿性的氫氧化銨，腐蝕組織有關(guān)，應(yīng)及時予以3%硼酸液沖洗氣道。氯氣等對眼結(jié)膜和呼吸道黏膜的刺激較強，吸入后造成的損傷主要與其強氧化作用有關(guān)，予5%碳酸氫鈉液霧化吸入。氫氟酸液體濃度>50%或氫氟酸煙霧>60%時，可引起致命性低血鈣[5]，應(yīng)立即霧化吸入2.5%萄萄糖酸鈣。氯乙酸灼傷具有進行性損害和吸收中毒的特點，其全身毒性作用很強，可引起腦、腎、肝、肺及心肌等多器官、組織的損傷，應(yīng)積極采取綜合性救治措施[6]。

3.2 氣管切開的時機 因化學(xué)物質(zhì)吸入后可直接損傷氣管、支氣管、肺泡，傷者肺部很快即出現(xiàn)炎性分泌物和間質(zhì)水腫，甚至發(fā)生急性呼吸衰竭。中、重度化學(xué)吸人性損傷早期即可出現(xiàn)氣道梗阻、肺水腫、肺泡和肺實質(zhì)損害、急性呼吸衰竭，因此明確診斷后應(yīng)立即行氣管切開或預(yù)防性氣管切開。有學(xué)者[7]主張，應(yīng)爭取在灼傷后6 h前水腫不太嚴重時，建立人工氣道。嚴重?zé)齻颊邞?yīng)盡早應(yīng)用呼吸機，以預(yù)防嚴重?zé)齻?、吸入性損傷患者引起的嚴重缺氧及其他肺部并發(fā)癥[8]。在輔助通氣的治療中，常發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，所以應(yīng)注意常規(guī)監(jiān)測相關(guān)指標，并預(yù)防多重耐藥菌感染[9]。本組中28例于傷后24 h內(nèi)行氣管切開，吸出氣道煤灰和黏痰，緩解了氣道梗阻；6例出現(xiàn)進行性呼吸困難者，于傷后1周左右行纖維支氣管鏡檢查，其中3例見氣道黏膜脫落，在纖維支氣管鏡直視下支氣管肺泡灌洗。

3.3 液體管理 以往主張限制中重度吸入性損傷患者的補液量，理由主要是傷后血管通透性增高，補充的液體易滲出血管外，可加重已發(fā)生的肺水腫。而近年來的臨床研究和動物實驗結(jié)果均表明，限制補液不利于及時糾正休克，反而加重了肺水腫。所以，對于燒傷合并吸入性損傷患者的補液量不應(yīng)限制，還應(yīng)增加，但增加多少尚無統(tǒng)一意見[10]。燒傷休克液體復(fù)蘇的同時，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用強心藥、正性心肌力藥和利尿合劑，以加強對心腎功能的支持；此外，針對休克的發(fā)病機制，在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取一些綜合療法，如細胞膜保護、鈣離子通道拮抗、糾正代謝紊亂、抗內(nèi)毒素治療等。

3.4 纖維支氣管鏡直視下局部治療 對化學(xué)灼傷合并重度吸入性損傷的患者，宜在纖維支氣管鏡直視下行支氣管肺泡灌洗，纖維支氣管鏡的應(yīng)用不但可以提高診斷的準確率，并進行動態(tài)跟蹤，而且具有重要的治療作用[11]。在內(nèi)鏡直視下，可以進行吸痰、局部沖洗、局部給藥和止血等操作。發(fā)生吸入性損傷后，患者肺內(nèi)存留大量煙塵顆粒，能引起持續(xù)損傷。因此，吸入性損傷后盡早進行氣道灌洗能清除殘存致傷物質(zhì)，終止其繼續(xù)損傷氣道；同時還可以清除炎性因子，減輕繼發(fā)性炎性反應(yīng)[12]。但是，纖維支氣管鏡檢查及氣道灌洗的同時，應(yīng)注意其對患者呼吸與循環(huán)的影響；因休克也可以導(dǎo)致氣道黏膜缺血、蒼白，故在休克期后進行纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗是穩(wěn)妥的選擇[13]。

3.5 手術(shù)時機的選擇 大多數(shù)化學(xué)致傷物質(zhì)無特效解毒劑或中和劑，只能對心、腦、肝、腎等重要臟器進行支持治療，因此對深度化學(xué)灼傷創(chuàng)面盡早進行切削痂及覆蓋就顯得至關(guān)重要。早期切削痂植皮手術(shù)不僅可以阻止創(chuàng)面殘留的致傷化學(xué)物質(zhì)對局部組織的進行性損害，減少創(chuàng)面感染機會，還可有效防止有害化學(xué)物質(zhì)的進一步吸收，因而化學(xué)灼傷的切削痂指征應(yīng)該較一般熱力燒傷放寬。

化學(xué)灼傷救治的關(guān)鍵在于迅速判斷致傷物質(zhì)的特性，及時、正確地進行局部和全身處理。應(yīng)加強向接觸化學(xué)物質(zhì)的工人宣傳化學(xué)灼傷的防護方法及自救互救知識?；鶎俞t(yī)療站和醫(yī)院要配備必須的解毒劑與中和劑，以便及時有效地進行現(xiàn)場急救，提高救治水平[14]。

[1]Li W, Wu X, Gao C.Ten-year epidemiological study of chemical burns in Jinshan,Shanghai,PR China[J]. Burns,2013,39(7):1468-1473.

[2]楊宗城主編.燒傷治療學(xué)[M]. 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2006 : 4252-4291.

[3]田勇泉主編.耳鼻咽喉—頭頸外科學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005 :2262-2281.

[4]李衛(wèi)，陸平言，吳曉峰．化學(xué)灼傷328例臨床分析[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué),2010,17(4)：584-585.

[5]吳曉峰，李衛(wèi)，陸平言.35例氫氟酸燒傷的救治體會[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2009,16(2)：314-315.

[6]陸平言，李衛(wèi)，吳曉峰．氯乙酸灼傷36例患者的救治體會[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2013,20(5)：678-679.

[7]楊宗城. 吸入性損傷的研究進展[J].中華燒傷雜志，2008,24(5)：372-374.

[8]衛(wèi)偉，夏照帆．燒傷患者的呼吸支持治療[J]．中華燒傷雜志，2006，22(5)：391-394．

[9]Brusselaers N，Logie D，Vogelaers D，et a1．Bums inhalation injury and ventilator-associated pneumonia：value of routine surveillance cultures[J]．Bums，2012，38(3)：364-370．

[10]周寧.嚴重?zé)齻菘似诘难a液治療[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(22)：3473-3475．

[11]劉群，鄧詩琳，王玉蓮，等．纖維支氣管鏡診斷和治療吸入性損傷[J].中華整形燒傷外科雜志，1999，15(4)：218-219．

[12]楊宗城.加強早期治療預(yù)防燒傷并發(fā)癥[J].中華燒傷雜志，2004,20(3)：133-135.

[13]劉坤, 姜會慶. 氨燒傷合并重度吸入性損傷的臨床治療[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報2006,19,(2)：146-148.

[14]高輝，李衛(wèi)，趙遠黨.華東地區(qū)615例化學(xué)燒傷患者流行病學(xué)調(diào)查[J]．中華燒傷雜志，2012,28(6)：411-414.