盛偉華 王瑞芝 宋黎濤 邱志富

(1.上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，上海 200137；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203)

肝動脈的解剖變異十分常見，為避免肝臟手術(shù)中損傷肝動脈導致術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前應了解肝動脈的解剖和變異。1966年，Michels[1]對200例尸體進行解剖研究，將肝動脈的變異分為十大類型(見表1)，這一分類方法已得到廣泛認同。本研究回顧分析了近年來在我院行肝動脈CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)的200例患者的影像學資料，統(tǒng)計肝動脈解剖變異的發(fā)生率，并結(jié)合相關文獻進行分析，現(xiàn)報告如下。

表1 肝動脈Michels解剖分型標準 (n，%)

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月—2012年2月在我院行肝動脈CTA的患者200例，其中男性107例，女性93例；年齡20～85歲，平均55.6歲；包括原發(fā)性肝癌42例，轉(zhuǎn)移性肝癌38例，肝囊腫49例，肝血管瘤21例，胰腺癌18例，腎癌16例，其他16例。排除靜脈注射碘化劑過敏，肝、腎功能不全及有腹部手術(shù)史的患者。

1.2 檢查方法 采用美國GE公司 Lightspeed 64 VCT。掃描范圍為膈頂至髂前上棘。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250～300 mAs，掃描層厚、層距5mm。使用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈以3.5～4 mL/s流速高壓注入碘普羅胺(300 mgI/mL)100 mL，采用智能跟蹤動態(tài)檢測掃描技術(shù)。

1.3 圖像后處理及分析 將動脈期數(shù)據(jù)以0.625 mm層厚打薄重建后傳至GE ADW4.5工作站處理，分別對肝動脈進行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)。所得CTA影像由2名放射科主治醫(yī)師獨立分析并記錄，再由1名介入放射科醫(yī)師和1名肝臟外科醫(yī)師協(xié)商確定最終結(jié)果。記錄內(nèi)容包括：肝總動脈、肝固有動脈、肝左動脈、肝右動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈的走行情況，根據(jù)Michels分型標準進行解剖變異分型，對Michels分型以外的變異分開記錄。

2 結(jié) 果

200例患者中，肝動脈解剖結(jié)構(gòu)正常(Michels Ⅰ型)者166例(83.0%)，肝動脈解剖異常者34例(17.0%)。肝動脈解剖變異包括：Michels Ⅱ型(圖1～2)9例(4.5%)，Michels Ⅲ型(圖3)14例(7.0%)，Michels Ⅳ型2例(1.0%)，Michels Ⅴ型6例(3.0%)，Michels Ⅵ型(圖4)1例(0.5%)和Michels Ⅸ型1例(0.5%)，未見Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ型。Michels分型以外的變異(圖5～6)1例(0.5%)。詳見表2～3。

表2 本組與國內(nèi)外其他資料中肝動脈變異的具體情況

表3 本組資料與國內(nèi)其他文獻中肝動脈變異率的比較(n)

圖1 VR重建示替代肝左動脈(RLHA)來自胃左動脈(LGA)

圖2 MIP圖像示替代肝左動脈(RLHA)來自胃左動脈(LGA)

圖3 VR重建示替代肝右動脈(RRHA)來自腸系膜上動脈(SMA)

圖4 VR重建示副肝右動脈(ARHA)來自腸系膜上動脈(SMA)

圖5 MIP示替代肝左動脈(RLHA)來自腹主動脈(AA)

圖6 VR重建示替代肝左動脈(RLHA)來自腹主動脈(AA)

3 討 論

3.1 肝動脈解剖及其變異 正常肝動脈的解剖結(jié)構(gòu)是由腹腔干動脈發(fā)出肝總動脈，肝總動脈分出肝固有動脈和胃十二指腸動脈，肝固有動脈再分出肝左動脈、肝右動脈；肝中動脈從左、右肝動脈或肝固有動脈發(fā)出；其他情況則視為肝動脈解剖變異。目前被學術(shù)界廣泛認同的肝動脈解剖變異分型標準是Michels分型，包括副肝動脈和替代肝動脈兩種類型。所謂替代肝動脈是指由異常起源的肝動脈代替了同名的正常肝動脈；而副肝動脈是指正常肝動脈仍存在，只參與正常同名肝動脈分布區(qū)域內(nèi)一部分血供的變異肝動脈[1]。

3.2 肝動脈解剖變異情況的分析 許多學者已通過外科手術(shù)、尸體解剖、CTA、數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)、磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography，MRA)等方法對肝動脈的解剖變異情況進行了相關研究，并根據(jù)Michels分型統(tǒng)計了不同分型肝動脈變異的發(fā)生率。隨著研究的不斷深入，越來越多的少見變異被發(fā)現(xiàn)，如盧川等[4]提出13種解剖變異未被列入Michels分型。國內(nèi)外學者對肝動脈變異發(fā)生率的研究結(jié)果存在一定差異，文獻報道國外肝動脈變異發(fā)生率為19.7%～45.0%[1,5-6]；丁家明等[7]綜合國內(nèi)外報道，認為肝動脈變異發(fā)生率為11.6%～75.0%，平均29.5%，本組200例患者中共發(fā)現(xiàn)34例(17.0%)肝動脈解剖變異，變異率顯著低于丁家明等國內(nèi)相關報道(P<0.05)。表2顯示CTA組與DSA組、MRA組肝動脈變異分布情況不同，表3顯示本組與張龍江組、鄭登儒組的肝動脈變異分布情況也有明顯差異，說明肝動脈變異的多樣性和復雜性。本組肝動脈解剖變異中屬于Michels分型者6種，有3種Michels分型未被發(fā)現(xiàn)，另外僅發(fā)現(xiàn)1例Michels分型以外的肝動脈解剖變異，這可能與本研究病例少、個體差異有關，也可能與血管分支直徑小、影像噪聲、后處理域值選擇不當有關，有待進一步研究證實。

3.3 Michels分型的局限性 雖然本組病例中僅發(fā)現(xiàn)1例Michels分型以外的肝動脈解剖變異，但相關文獻[2-5]有不少類似報道，說明Michels分型已不能完全涵蓋肝動脈的解剖變異，但由于國內(nèi)外不同學者所發(fā)現(xiàn)的Michels分型以外的肝動脈解剖變異有差異，因此目前尚無一種分型能夠完全概括肝動脈變異的情況，也有待進一步完善。

3.4 64排螺旋CT血管造影對顯示肝動脈變異的臨床價值 64排螺旋CT采用多排探測器系統(tǒng)，提高了Z軸分辨率，具有以下優(yōu)點：通過超快速高分辨率大范圍掃描，減少了呼吸和運動偽影，使圖像清晰，不易遺漏病灶；能夠使重建層厚達到1 mm以下，減少了血管的部分容積效應；增加了掃描時血管內(nèi)的造影劑濃度；圖像后處理操作簡單，能多方位、多角度地重建，充分顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)及病變形態(tài)。同時，64排螺旋CT血管造影作為一種無創(chuàng)的血管成像技術(shù)，可為外科手術(shù)和器官移植術(shù)提供詳細的血管形態(tài)信息并進行術(shù)后評估，降低手術(shù)風險，避免周圍重要臟器的損傷。

肝動脈的解剖變異比較復雜，在外科手術(shù)、介入手術(shù)前應準確了解肝動脈的解剖、走行情況，以降低手術(shù)風險。DSA被認為是血管檢查的金標準，然而，其是侵入性檢查，費用高，患者和手術(shù)醫(yī)師所受X線輻射劑量大。CTA和MRA作為無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，也被應用于血管檢查。楊超等[8]評價了肝臟三維MRA顯示肝動脈的價值，并與CTA作了對照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRA和CTA均能清楚顯示肝動脈變異。但是MRA有以下不足：空間分辨率較CTA和DSA低，對細小血管的顯示有困難，容易遺漏[9]；不能用于安裝心臟起搏器、體內(nèi)有金屬異物、幽閉恐懼癥的患者。1995年Winter等[10]首先報道了肝動脈CTA，認為肝動脈CTA與DSA比較，在顯示肝動脈的解剖與變異中沒有明顯差異。劉祿明等[11]應用64層螺旋CT研究50例肝癌患者的肝動脈解剖、變異及肝臟腫瘤供血動脈來源情況，發(fā)現(xiàn)CTA結(jié)果與DSA所見完全相同。De Cecco等[12]報告，CTA對替代肝動脈的顯示率可與血管造影結(jié)果相媲美。本研究中發(fā)現(xiàn)的MichelsⅡ型患者，CTA清晰顯示其替代肝左動脈來自胃左動脈(圖1)，在胃切除術(shù)前，如未能發(fā)現(xiàn)異常肝左動脈而結(jié)扎了胃左動脈根部，會造成肝左葉供血不足甚至壞死。我們還發(fā)現(xiàn)了1例Michels分型以外的肝動脈解剖變異，其由腹主動脈直接發(fā)出替代肝左動脈(圖5～6)，如在介入治療肝臟腫瘤前，未能掌握肝動脈解剖變異信息，在介入治療中就可能會漏栓、誤栓。因此，CTA有助于術(shù)前了解肝動脈解剖及其變異，為外科手術(shù)提供信息，以便制訂有效的手術(shù)方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。肝動脈的CTA成像不僅已獲得廣泛應用，而且隨著技術(shù)的進步，更優(yōu)良的計算機后處理重建算法的應用，圖像質(zhì)量愈加改觀，更加得到臨床認可[13]。

綜上所述，肝動脈解剖變異時有發(fā)生，其發(fā)生具有不規(guī)律性，64排螺旋CT血管造影可以提供清晰的肝動脈解剖信息，對準確制定手術(shù)、介入治療方案具有重要意義。

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