孫榮勛 陳江 吉學(xué)生 劉景田 張大偉 武廣斌 李小燕 孫培龍
(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科,*放射科,上海 201508)
膽囊三角的粘連程度關(guān)系到定腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的難易程度,如膽囊三角致密粘連,則膽囊切除困難,易損傷膽道[1]。LC術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估膽囊三角的粘連程度非常重要。既往采用超聲檢查[2]及磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)[3-4]來評(píng)估膽囊三角粘連程度,本研究應(yīng)用MRCP對(duì)LC術(shù)前的膽囊三角粘連類型進(jìn)行評(píng)估,并與LC術(shù)中確認(rèn)的類型進(jìn)行對(duì)比,進(jìn)而分析術(shù)前評(píng)估類型與手術(shù)難度的關(guān)系。
1.1 一般資料 選擇2010年1月—2013年12月在我院行LC術(shù)的254例LC患者,其中男性97例,女性157例,年齡25~82歲,中位年齡57歲。254例患者在術(shù)前均行MRCP檢查。254例患者中,行膽囊切除術(shù)243例,膽囊大部分切除術(shù)11例;1例患者術(shù)中膽管壁出血轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。術(shù)后病理診斷為膽囊息肉21例(其中10例合并慢性炎性反應(yīng)),慢性結(jié)石性膽囊炎199例,急性或亞急性膽囊炎伴結(jié)石34例。術(shù)后發(fā)生膽漏1例,為膽囊大部分切除患者,術(shù)后復(fù)習(xí)錄像,證實(shí)為膽囊管縫合關(guān)閉不佳所導(dǎo)致,引流14 d后痊愈。行LC術(shù)的254例患者均痊愈出院。
1.2 MRCP檢查方法 患者檢查前禁食12 h,MRCP檢查前10 min口服0.2%枸櫞酸鐵銨溶液300 mL。MRCP檢查應(yīng)用1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀。采用常規(guī)膽胰管成像技術(shù),選取橫軸位、冠狀位、斜冠位和最大密度投影三維重建。
1.3 MRCP確認(rèn)膽囊三角粘連類型和患者分組 MRCP確認(rèn)膽囊三角相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的類型,由放射科醫(yī)師和術(shù)者共同認(rèn)定。分為以下類型:膽囊管發(fā)自膽囊壺腹的末端(A1型);膽囊管發(fā)自膽囊壺腹的中份(A2型);膽囊壺腹與膽囊管毗鄰關(guān)系呈梨柄型,指膽囊管從膽囊壺腹發(fā)出后直行并遠(yuǎn)離膽囊壺腹,兩者間如同梨柄與梨的關(guān)系(D1型);膽囊壺腹與膽囊管毗鄰關(guān)系呈兔尾型,指膽囊管從膽囊壺腹發(fā)出后彎曲貼近膽囊壺腹走行,形如兔尾緊貼兔臀(D2型);膽囊管未顯影(N型)。將符合A1、D1型的患者納入A組,將符合A1、D2型或A2、D1型的患者納入B組,將符合A2、D2或N型的患者納入C組。
1.4 LC術(shù)中膽囊三角的粘連類型認(rèn)定及手術(shù)難度 LC采用三孔法或四孔法,均由同一術(shù)者施行。手術(shù)過程均予錄像,LC術(shù)中及LC術(shù)后對(duì)膽囊三角粘連按本研究MRCP的A、D、N定義進(jìn)行分類。記錄手術(shù)時(shí)間,以25 min為界限,評(píng)價(jià)手術(shù)難度,<25 min為低難度,≥25 min為高難度。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用χ2檢驗(yàn)分析MRCP檢查中膽囊三角粘連類型和手術(shù)難度之間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
根據(jù)術(shù)前MRCP檢查,254例患者中納入A組100例,納入B組80例,納入C組74例。MRCP檢查中的膽囊三角粘連類型與術(shù)中分型均一致。不同組間的手術(shù)難度的比較見表1,結(jié)果提示MRCP檢查中所示兔尾型膽囊管和膽囊壺腹的毗鄰關(guān)系、膽囊管開口于壺腹中份以及膽囊管未顯影,有助于預(yù)測(cè)LC的難度。見表1。
表1 磁共振膽囊三角粘連分型與手術(shù)難度比較
LC術(shù)中膽囊三角粘連的決定因素是該區(qū)域疏松結(jié)締組織的致密程度以及膽囊管與膽囊壺腹及肝總管的粘連程度。LC術(shù)中膽囊三角的概念和通常的概念不同,其由膽囊管、膽囊壺腹以及與壺腹鄰近的肝臟圍成。LC術(shù)中應(yīng)首先充分分離膽囊壺腹,游離出足夠長(zhǎng)的與壺腹相連的膽囊管。如果在術(shù)前能預(yù)判膽囊三角內(nèi)各解剖結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系,將有助于評(píng)估手術(shù)操作的難度,提高手術(shù)的安全性。目前,關(guān)于預(yù)測(cè)手術(shù)難度的影像學(xué)研究中,最常用的是超聲檢查,以膽囊壁厚度和膽囊的大小來作為預(yù)測(cè)指標(biāo),不能清楚地顯示出膽囊三角的結(jié)構(gòu)。相比于B超和CT,MRCP能更清晰地顯示膽囊管的行徑,從而明確膽囊管與膽囊壺腹、肝總管間的相對(duì)關(guān)系,但鮮有報(bào)道探討MRCP用于術(shù)前評(píng)估膽囊三角粘連上的價(jià)值。
膽囊三角粘連是LC操作困難的直接原因,也是LC術(shù)中膽道損傷的主要危險(xiǎn)因素。在正常情況下膽囊管是膽囊壺腹部的延續(xù),兩者之間呈梨柄型毗鄰關(guān)系,手術(shù)分離時(shí)相對(duì)簡(jiǎn)單,不易損傷膽道。膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石的嵌頓均能導(dǎo)致膽囊三角區(qū)的炎性反應(yīng),使膽囊管、膽囊壺腹甚至肝總管間互相粘連,并可能導(dǎo)致膽囊管變短,這些病理變化均可改變?cè)瓉碚5睦姹偷呐応P(guān)系,從而增加手術(shù)難度,甚至導(dǎo)致膽道損傷。本研究探討MRCP對(duì)膽囊三角內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)相互關(guān)系的判定作用,以評(píng)估對(duì)膽囊三角粘連的診斷價(jià)值。
MRCP可以清晰地顯示膽道的解剖結(jié)構(gòu),其準(zhǔn)確性超過B超和CT,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石和腫瘤的診斷,有作者[5]推薦MRCP作為L(zhǎng)C術(shù)前常規(guī)檢查,以篩查膽道變異和膽管結(jié)石。本研究則將其用于術(shù)前評(píng)估炎性反應(yīng)導(dǎo)致的膽囊三角結(jié)構(gòu)的變化情況。
在本研究中,膽囊管在MRCP中的良好顯影尤為重要,選擇合適的斜冠位可以使壺腹部和膽囊管的起始段同時(shí)顯影,但在部分病例中,膽囊腔纖細(xì)或粘連,MRCP始終無法顯影。
綜上所述,MRCP能有效地預(yù)判膽囊三角的粘連類型,膽囊管不顯影、膽囊壺腹與膽囊管呈兔尾型毗鄰關(guān)系、膽囊管起始于膽囊壺腹中份均提示膽囊三角的粘連。
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