張晶璟 陳志青

(上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，上海 200080)

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)是致殘性疾病，且常與其他精神障礙共病，其所造成心理、生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均較重[1]。目前，治療GAD的主要藥物為選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)以及五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，但這兩種藥物需患者長(zhǎng)期服用，且首次發(fā)病的療程至少為12個(gè)月[2]。因此，醫(yī)師在選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮成本-效果比。SSRI類藥物西酞普蘭和SNRI類藥物文拉法辛都屬于醫(yī)保用藥，價(jià)格合理，可長(zhǎng)期應(yīng)用。本研究比較了西酞普蘭和文拉法辛治療GAD的成本-效果比，并且在設(shè)計(jì)時(shí)加入生活質(zhì)量量表評(píng)分，以期更全面地評(píng)價(jià)2種藥物對(duì)GAD的治療效果[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年6月在我院診斷為GAD的150例患者，其中男性63例，女性87例；年齡18～70歲，平均年齡(44.26±11.34)歲。所有病例符合美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM～Ⅳ)中廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分≥14分，排除其它精神類疾病及嚴(yán)重心、肝、腎損害史。將150例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為西酞普蘭組和文拉法辛組，每組75例。西酞普蘭組，男性31例，女性44例，年齡(43.48±12.37)歲；文拉法辛組，男性32例，女性43例，年齡(45.04±10.28)歲，2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入組患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 西酞普蘭組治療方案為：第1～7天聯(lián)合口服西酞普蘭(20 mg，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn))10 mg和舒必利50mg，每日一次；第7天后僅口服西酞普蘭20 mg，每日一次；治療3個(gè)月。文拉法辛組治療方案為：第1～7天聯(lián)合口服文拉法辛(150 mg，美國(guó)輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))75 mg和舒必利50mg，每日一次；第7天后僅口服文拉法辛150 mg，每日一次；治療3個(gè)月。由我院心理科高年資主治醫(yī)師采用HAMA及焦慮自評(píng)量表(SAS，分值越高說(shuō)明患者焦慮越嚴(yán)重)，健康狀況問(wèn)卷SF-36(分值越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高)，抗抑郁藥不良反應(yīng)量表(SERS，分值越低說(shuō)明不良反應(yīng)越小)分別于治療后2、4、12周末評(píng)定療效和不良反應(yīng)。以HAMA≤7分為治愈，減分率≥50%為有效[4]。

自制成本測(cè)算量表，測(cè)量?jī)?nèi)容包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)以及誤工費(fèi)等[5]。誤工費(fèi)=上海市2009年平均收入/365×誤工時(shí)間。治療過(guò)程中若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則采用帕羅西汀(20 mg，每日一次口服)替代治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組間比較使用t檢驗(yàn)，分類變量資料采用卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組HAMA評(píng)分比較

2.2 2組治療前后SF～36評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后SF～36量表評(píng)分比較

2.3 2組治療后SERS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療后SERS評(píng)分比較

2.4 2組臨床療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較 (n，%)

2.5 2組治療及其他成本比較 西酞普蘭組和文拉法辛組各有1例采用替代方案；1例患者因藥物胃腸道反應(yīng)大而進(jìn)行胃鏡檢查，增加了治療和交通人力成本；5例患者因用藥前2周治療效果不佳，反復(fù)就診，增加的交通和人力成本,已經(jīng)計(jì)入統(tǒng)計(jì)成本中。見(jiàn)表5。

表5 2組治療及其他成本比較

2.6 成本-效果分析 見(jiàn)表6。

表6 文拉法辛與西酞普蘭的成本-效果分析

3 討 論

GAD是一種慢性、復(fù)發(fā)性精神障礙。治療GAD的藥物應(yīng)具有療效好、起效迅速、不良反應(yīng)少而輕、價(jià)格便宜的特點(diǎn)，以提高治療依從性，并增加長(zhǎng)期療效。西酞普蘭為SSRI類藥物，通過(guò)增加突觸間隙5-HT濃度而起到抗焦慮的作用；文拉法辛是SNRI類藥物，可同時(shí)提高突觸間隙5-HT 和NE的水平，從而達(dá)到治療焦慮的效果[6]。本研究中治療2、4、12周末，文拉法辛組治療后HAMA減分率、治療有效率優(yōu)于西酞普蘭組(P<0.05、0.01)；文拉法辛組治療4、12周末SF～36評(píng)分高于西酞普蘭組(P<0.01)，說(shuō)明文拉法辛的療效及患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于西酞普蘭。但兩組3個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的SERS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種藥物引起的不良反應(yīng)相當(dāng)。

此外，本研究所統(tǒng)計(jì)的成本包括：掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、心理咨詢費(fèi)、藥費(fèi)等直接醫(yī)療費(fèi)用，不良反應(yīng)的治療費(fèi)和治療失敗時(shí)的替代療法費(fèi)用以及誤工費(fèi)等其他費(fèi)用，結(jié)果顯示，文拉法辛組所用成本高于西酞普蘭組，這與文獻(xiàn)[6]的報(bào)道一致。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)中，文拉法辛治療GAD療效好、不良反應(yīng)少、患者生活質(zhì)量較高。其原因可能在于文拉法辛作為SNRI類藥物不僅作用于5-HT，也可作用于NE受體。但文拉法辛治療GAD的成本較高。因此，對(duì)于焦慮癥狀較嚴(yán)重的GAD患者，若經(jīng)濟(jì)條件尚可，應(yīng)盡量選擇文拉法辛治療；若經(jīng)濟(jì)條件較差，西酞普蘭也是不錯(cuò)的選擇。本研究的不足之處在于觀察期僅12周，對(duì)于長(zhǎng)期療效及不良反應(yīng)還需更長(zhǎng)時(shí)期的隨訪。

[1]Lieb R, Becker E, Altamura C, et al. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe[J]. Eur Neuropsychopharmacol，2005 ，15(4):445-452.

[2]Reinhold JA, Mandos LA, Richels K, et al. Phamacological treatment of generalized anxiety disorder[J]. Expert Opin Pharmacother， 2011 ,12(16):2457-2467.

[3]Green MJ, Guest JF. Do antidepressants reduce the burden imposed by depression on employers[J]. CNS Drugs，2005，19(3):253-264.

[4]Pollack MH, Kornstern SG, Spann ME, et al. Early improvement during duloxeting treatment of generalized anxiety disorder predicts response and remission at endpoint[J]. J Psychiatr Res，2008 42(14):1176-1184.

[5]Oya Eddama a, Joanna Coast. A systematic review of the use of economic evaluation inlocal decision-making[J]. Health Policy, 2008,86:129-141.

[6]Baca Baldomero E, Rubio-Terrés C. Cost-effectiveness of venlafaxine for the treatment of depression and anxiety. Bibliographic review[J]. Actas Esp Psiquiatr, 2006, 34(3):193-201.