后外側(cè)鎖定接骨板治療大塊后踝骨折的療效分析

胥正鋒 尹望平 倪妙忠 吳榮博

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508)

踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的3.9%，其中累及后踝的骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的10% ～44%［1］。后踝骨折常破壞關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及早期退變，后踝骨折患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率明顯增加。因此，在臨床治療中保證后踝復(fù)位的穩(wěn)定性和平整度非常重要。目前，后踝骨折治療根據(jù)不同情況選擇保守治療和手術(shù)治療，當(dāng)后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面≤25%時(shí)，采用保守治療;當(dāng)累及關(guān)節(jié)面≥25%時(shí)，多數(shù)學(xué)者建議采用手術(shù)治療［2］。在臨床上，對于大塊的后踝骨折，尤其是垂直暴力引起的大塊后踝骨折，間接復(fù)位較為困難，單純應(yīng)用拉力螺釘療效不佳，我院近年來采用后外側(cè)入路鎖定接骨板固定治療后踝骨折患者23例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年6月在我院采用后外側(cè)入路鎖定接骨板固定治療的后踝骨折患者23例，均為閉合性骨折，均經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查證實(shí)后踝骨折，且骨折累及的關(guān)節(jié)面≥25%;其中男性15例，女性8例;年齡32～78歲，平均年齡43.7歲;受傷至手術(shù)時(shí)間5～12 d，平均7.3 d;根據(jù)Lauge-Hansen分型診斷標(biāo)準(zhǔn)分為旋后外旋型17例，旋前外旋型6例。

1.2 治療方法 術(shù)前以石膏或跟骨牽引術(shù)固定患肢，輔以脫水消腫治療，等待患肢腫脹消退、皮紋征出現(xiàn)、軟組織條件改善后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位X線片，并行踝關(guān)節(jié)CT平掃、三維重建，明確骨折情況，做好術(shù)前計(jì)劃。

采用腰麻或者全麻，患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取骨折處中心做長7～10 cm的縱行切口，逐層切開，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，沿拇長屈肌腱與腓骨長短肌間隙分離即可到達(dá)后踝及外踝后方。在直視下對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行復(fù)位。首先復(fù)位外踝，外踝骨塊復(fù)位滿意并臨時(shí)固定后，采用牽引、撬撥等方法復(fù)位后踝骨塊，用克氏針臨時(shí)固定后踝。取適當(dāng)長度的接骨板，根據(jù)后踝弧度預(yù)彎，試裝配于脛骨后方的平面。用C臂機(jī)透視，注意觀察踝穴寬度有無增加，脛骨下端關(guān)節(jié)面是否平整，應(yīng)特別注意鋼板最遠(yuǎn)端的螺釘方向，防止穿入踝關(guān)節(jié)中。透視滿意后，使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘及鎖定螺釘將接骨板固定于外踝及后踝。采用Hook試驗(yàn)判斷下脛腓聯(lián)合損傷情況。如果下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，用拉力螺釘進(jìn)行加固。如果患者合并內(nèi)踝骨折，可最后復(fù)位內(nèi)踝，并用兩枚空心拉力螺釘固定內(nèi)踝。

踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)往往軟組織挫傷較為明顯，加之關(guān)節(jié)間隙有限，故踝關(guān)節(jié)腫脹常見。因此，術(shù)后必須高度重視軟組織的恢復(fù)情況，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、消腫止血及鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后常規(guī)用石膏托固定患肢于功能位，并囑患者抬高患肢，鼓勵(lì)患者多活動患側(cè)足趾;1周左右拆除石膏，逐漸加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，以促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后疼痛緩解后，復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片及CT，評估骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)的踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

23例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～22個(gè)月，平均17.4個(gè)月。23例患者均獲得骨性愈合，無內(nèi)固定松動或斷裂;X線片示骨折的愈合時(shí)間為術(shù)后11～21周，平均14.7周;完全負(fù)重時(shí)間為15～25周，平均17.1周。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～2。術(shù)后12個(gè)月時(shí)記錄患者的AOFAS評分，最終評分為73～94分，平均83.4分。1例患者術(shù)后第7天出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)過積極換藥及敏感抗生素治療后愈合，其他患者傷口愈合良好。

圖1 葉某某，女性，77歲，左踝骨折，旋后外旋型損傷Ⅲ度

圖2 吳某某，男性，60歲，右踝骨折，旋前外旋型損傷Ⅳ度

3 討 論

3.1 生物力學(xué) 后踝骨折最常見于踝部旋轉(zhuǎn)性骨折，特別是外旋或外展位時(shí)，距骨在踝穴內(nèi)異?；顒樱矒袅?dǎo)致外踝或內(nèi)踝骨折的同時(shí)，由于下脛腓后韌帶的牽拉易導(dǎo)致后踝撕脫骨折，或距骨直接撞擊脛骨下關(guān)節(jié)面后方導(dǎo)致后踝骨折。后踝骨折的骨折塊多位于脛骨后外側(cè)，多為與腓骨相連的下脛腓后韌帶撕脫骨折。后踝關(guān)節(jié)骨折患者的下脛腓后聯(lián)合韌帶多保持完整，在外踝骨折遠(yuǎn)斷端發(fā)生移位時(shí)，后踝骨折塊受到后聯(lián)合韌帶的牽拉而一起移位。因此，當(dāng)外踝獲得滿意復(fù)位后，大部分后踝也會一同復(fù)位，或背伸踝關(guān)節(jié)后，能夠以閉合手法復(fù)位后踝骨折塊。后踝骨折在Lauge-Hansen分型中常歸為旋后-外旋損傷的Ⅲ、Ⅳ度損傷和旋前-外旋損傷的Ⅳ度損傷。

3.2 后踝骨折的手術(shù)指征 Fitzpatrick等［3］通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折伴有后踝骨折時(shí)，會影響脛骨遠(yuǎn)端與距骨關(guān)節(jié)面的力學(xué)分布。后踝骨折塊越大，脛距關(guān)節(jié)的接觸面越小，應(yīng)力分布集中于殘留的關(guān)節(jié)面，加速軟骨的退化，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故對于較大的后踝骨折塊，應(yīng)予以解剖復(fù)位，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行手術(shù)固定。Papachristou等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力主要集中于中間的兩個(gè)25%關(guān)節(jié)面區(qū)域內(nèi)，而后側(cè)25%關(guān)節(jié)面幾乎沒有負(fù)荷，因此認(rèn)為，骨折塊＞25%者應(yīng)該行后踝固定。另有臨床研究［5］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)后踝骨折塊≥25%時(shí)，無論手術(shù)固定效果如何，其關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度較后踝骨折塊＜25%者差。當(dāng)后踝骨折塊≥25%時(shí)，手術(shù)復(fù)位及穩(wěn)妥的內(nèi)固定可以使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整復(fù)位有助于患者術(shù)后功能的恢復(fù)，降低了創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的幾率［1］。

3.3 后踝骨折的手術(shù)方法選擇 后踝骨折的手術(shù)一般采用外側(cè)、內(nèi)側(cè)及后外側(cè)入路。對于骨折塊較大且移位不明顯的后踝骨折和閉合手法復(fù)位的后踝骨折;可以考慮經(jīng)前方小切口，從前向后固定骨折塊，但對于大塊的后踝骨折，尤其是垂直暴力引起的大塊后踝骨折，間接復(fù)位較為困難，應(yīng)用拉力螺釘療效不佳，采用后外側(cè)入路則可以更加直接地暴露后踝［6-7］。

后外側(cè)入路可暴露脛腓后韌帶及撕脫的后踝volkmann骨塊，便于在直視下行骨折的復(fù)位固定;能同時(shí)充分顯露后踝和外踝骨折端，減少踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)切口數(shù);由于踝關(guān)節(jié)后方軟組織相對厚實(shí)，內(nèi)固定后軟組織覆蓋較好，傷口縫合容易，術(shù)后傷口壞死、感染發(fā)生率低［8］。本組患者僅有1例術(shù)后第7天出現(xiàn)傷口淺表感染，表現(xiàn)為局部紅腫，無明顯滲液，經(jīng)過積極換藥及敏感抗生素治療后3 d恢復(fù)正常。

接骨板與拉力螺釘均能對骨折塊進(jìn)行加壓，獲得牢固的固定，但對于關(guān)節(jié)附近骨折，鎖定接骨板更有優(yōu)勢。脛骨遠(yuǎn)端主要為松質(zhì)骨，鎖定接骨板與鎖定螺釘結(jié)合，構(gòu)成角穩(wěn)定系統(tǒng)，抗拔出力更強(qiáng)，穩(wěn)定性更高，且可以采用單皮質(zhì)固定，能夠避免螺釘進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔。貼合較好的鋼板可以使關(guān)節(jié)面更加平整，但鋼板所需的軟組織空間較大，所以必須等軟組織條件允許后才能手術(shù)。

經(jīng)后外側(cè)入路應(yīng)用鎖定接骨板治療后踝骨折，內(nèi)固定較為滿意，具有軟組織創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)勢。根據(jù)術(shù)前X線及CT表現(xiàn)制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行細(xì)致輕柔的操作，是保證手術(shù)成功的重要前提。

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