張志榮，雷志鍇（.廣東省中山市博愛醫(yī)院超聲科，廣東 中山 58403；.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院超聲影像科，浙江杭州 30006）

睪丸附件扭轉(zhuǎn)是陰囊急癥之一，其發(fā)生率已居兒童陰囊急癥首位，臨床上不易與睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸炎、附睪炎等陰囊急癥相區(qū)別，且對(duì)睪丸附件扭轉(zhuǎn)認(rèn)知較差，睪丸附件往往不易探測(cè)，容易造成睪丸附件扭轉(zhuǎn)的誤診、漏診[1]。筆者旨在探討睪丸附件扭轉(zhuǎn)超聲聲像圖特點(diǎn)，提高診斷率，指導(dǎo)臨床診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2003年7月～2013年7月，應(yīng)用高頻超聲共檢查了1 025例陰囊急癥患者，其中睪丸附睪附件扭轉(zhuǎn)35例，占總檢出率的3.4%。年齡4～16歲，其中4～5歲4例，6～12歲27例，13～16歲4例；左側(cè)16例，右側(cè)19例；發(fā)病時(shí)間2 h～15 d，平均4.5 d?；颊呔嘘幠夷[痛或隱痛病史，其中無明顯誘因的陰囊疼痛32例，外傷后引起陰囊疼痛3例。

1.2 方法：使用HDI-5000型、HD11-XE型、LOGIQ-9及LOGIQ-400型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz。探頭直接接觸陰囊表面，多切面掃查睪丸、附睪、精索，尤其是睪丸上極及附睪頭部周圍的情況。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲：①附件扭轉(zhuǎn)位置和睪丸附睪情況：在扭轉(zhuǎn)的睪丸附件中，20例（占57%）位于睪丸上極旁，7例（占20%）位于附睪頭旁，8例（占23%）位于睪丸上極與附睪頭之間，扭轉(zhuǎn)側(cè)附睪頭部及睪丸回聲變化不明顯；20例（占57%）患側(cè)附睪頭輕度腫大，15例（占43%）附睪頭部無明顯腫大。②扭轉(zhuǎn)附件的大小形態(tài)及內(nèi)部回聲：最大的為12 mm×10 mm，最小的為5 mm×4 mm，平均約8 mm×6 mm。扭轉(zhuǎn)的附件形態(tài)飽滿，呈圓形或橢圓形（其中24例呈類圓形，11例呈橢圓形）。扭轉(zhuǎn)的睪丸附件為中等回聲或高回聲（其中8例呈中等回聲，占23%；27例呈高回聲，占77%），內(nèi)部回聲不均勻，其中有18例可見內(nèi)部回聲呈篩孔狀。③陰囊壁及陰囊內(nèi)鞘膜積液情況：19例（占54.3%）患側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)液體量較對(duì)側(cè)多，9例（占25.7%）患側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)液體量較對(duì)側(cè)無明顯差異，7例（占20%）患側(cè)及對(duì)側(cè)鞘膜腔均未見明顯液體。19例（占54.3%）有陰囊壁的局部增厚，16例（占45.7%）陰囊壁無明顯增厚。

2.2 彩色多普勒超聲：彩色多普勒顯示所有扭轉(zhuǎn)的附件內(nèi)無明顯血流；有26例患側(cè)附睪頭部或（和）睪丸內(nèi)血流輕度增多，有9例睪丸及附睪頭部?jī)?nèi)血流未見明顯增多。

2.3 手術(shù)證實(shí)：35例患者中有8例施行了手術(shù)治療，5例睪丸附件扭轉(zhuǎn)達(dá)360°，3例扭轉(zhuǎn)180°，其余經(jīng)保守治療后癥狀體征恢復(fù)正常。

3 討論

男性陰囊內(nèi)附件是副中腎管或中腎管發(fā)育過程中的殘留結(jié)構(gòu)，不具備生理功能，正常情況不易被超聲所探查。根據(jù)所在位置將陰囊內(nèi)附件分為四種類型[2-3]：①睪丸附件，一般位于睪丸上極；②附睪附件，位于附睪頭部；③迷管，位于附睪體和附睪尾之間，又稱為輸精管附件；④旁睪，位于精索遠(yuǎn)端，又稱為精索附件。以上附件在臨床上統(tǒng)稱為睪丸附件。由于睪丸附件有蒂而易于發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，附件扭轉(zhuǎn)兒童較成人多見，尤其是6～12歲的兒童，本組35例中有27例屬于這個(gè)年齡段。睪丸附件扭轉(zhuǎn)是兒童陰囊急癥最常見的病因，發(fā)病的因素可能與附件有蒂、男童活潑好動(dòng)、外力作用有關(guān)。由于附件體積小，不易觸及，扭轉(zhuǎn)時(shí)癥狀相對(duì)較輕，臨床上診斷較困難。收集了35個(gè)睪丸附件扭轉(zhuǎn)病例，旨在通過總結(jié)分析睪丸附件扭轉(zhuǎn)的超聲聲像圖特點(diǎn)，為臨床診斷提供可靠的客觀依據(jù)。通過對(duì)本組病例總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，睪丸附件扭轉(zhuǎn)具有一定特異性的超聲表現(xiàn)：①位置：睪丸上極旁、附睪頭旁、或睪丸上極與附睪頭間；②回聲：高回聲或不均質(zhì)高回聲團(tuán)；③CDFI：團(tuán)塊內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。本組35例中20例位于睪丸上極旁，7例位于附睪頭旁，8例位于睪丸上極與附睪頭之間，所有結(jié)節(jié)內(nèi)均未見明顯血流信號(hào)，以上三點(diǎn)是診斷睪丸附件扭轉(zhuǎn)的必要條件。另外總結(jié)發(fā)現(xiàn)睪丸附件扭轉(zhuǎn)還具有患側(cè)睪丸附睪內(nèi)血流輕度增多，患側(cè)睪丸鞘膜腔積液，患側(cè)陰囊壁增厚等非特異性的超聲表現(xiàn)，這些超聲表現(xiàn)與睪丸附件扭轉(zhuǎn)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短及睪丸附件扭轉(zhuǎn)的程度有密切的關(guān)系。本組經(jīng)手術(shù)證實(shí)的8例病例中6例扭轉(zhuǎn)大于360°，這6例術(shù)前超聲檢查均有睪丸附睪內(nèi)血流增多，較多的睪丸鞘膜腔積液，陰囊壁增厚等超聲表現(xiàn)，6例中有3例癥狀較重，診斷后立即進(jìn)行手術(shù)治療，有2例患者在抗炎治療1周后癥狀緩解不明顯，后改為手術(shù)治療。另2例扭轉(zhuǎn)180度患者術(shù)前超聲檢查1例未見明顯的睪丸鞘膜腔積液、陰囊壁無明顯增厚、但可見睪丸附睪內(nèi)血流增多，患者就診時(shí)癥狀較輕。另1例可見少量的睪丸鞘膜腔積液、未見明顯的陰囊壁增厚，睪丸附睪內(nèi)血流增多不明顯，這2例均為患者家屬要求手術(shù)治療。見圖1～3。

圖1 正常睪丸附件內(nèi)見血流信號(hào)

圖2 CDFI示扭轉(zhuǎn)的附件未見血流

圖3 扭轉(zhuǎn)的附件（箭頭所指）呈不均勻高回聲，陰囊內(nèi)可見鞘膜腔積液

臨床上睪丸附件扭轉(zhuǎn)與急性睪丸炎、急性附睪炎及睪丸扭轉(zhuǎn)具有相似的癥狀，容易混淆，臨床診斷困難。超聲可以對(duì)它們進(jìn)行鑒別診斷：①急性睪丸炎超聲表現(xiàn)為睪丸腫大或形態(tài)飽滿，睪丸內(nèi)片狀低回聲，鞘膜腔積液，內(nèi)部血流明顯增多。②急性附睪炎超聲表現(xiàn)為附睪彌漫性腫大或局部結(jié)節(jié)狀腫大，血流明顯增多，睪丸鞘膜腔積液，睪丸內(nèi)血流也增多。③睪丸扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)主要取決于扭轉(zhuǎn)的程度和時(shí)間。④典型者為睪丸腫大，睪丸上方扭曲成團(tuán)的精索，病變時(shí)間長(zhǎng)者睪丸內(nèi)回聲減低或出現(xiàn)壞死液化，睪丸鞘膜腔積液，睪丸內(nèi)血流明顯減少或消失。⑤扭轉(zhuǎn)時(shí)間短且程度輕者睪丸大小可正常。而睪丸附件扭轉(zhuǎn)具有病變位置相對(duì)固定，結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號(hào)，睪丸附睪內(nèi)血流輕度增多等特異性的超聲聲像圖特點(diǎn)，與上述疾病具有明顯的區(qū)別。只要我們加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，對(duì)陰囊急癥患者重視睪丸上極周圍及附睪頭部周圍的掃查，明確有無睪丸附件扭轉(zhuǎn)，就可明確診斷，減少漏診、誤診的發(fā)生[4-5]。

睪丸附件扭轉(zhuǎn)具有特異性的超聲聲像圖表現(xiàn)，二維超聲結(jié)合彩色多譜勒就可明確診斷，超聲對(duì)睪丸附件扭轉(zhuǎn)的診斷具有簡(jiǎn)便，無創(chuàng)準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，還可以明確患者睪丸鞘膜積液量的多少、陰囊壁增厚的程度及睪丸附睪頭部血流增多等情況，為臨床提供及時(shí)，準(zhǔn)確的信息，為臨床下一步的治療提供重要的幫助，應(yīng)該成為該病的首選檢查手段。

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