杜玉恒++胡明玉

[摘要] 目的 探討不同劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在肛周手術(shù)中的應(yīng)用效果，以探討最佳麻醉劑量。 方法 選擇本院2012年4月～2013年12月蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行肛周手術(shù)的患者96例，隨機(jī)分為3組，每組各32例，A組采用0.5%布比卡因2.0 ml麻醉，B組采用0.5%布比卡因1.5 ml麻醉，C組采用0.5%布比卡因1.0 ml麻醉，觀察3組患者的麻醉起效時間、麻醉效果、術(shù)后運(yùn)動阻滯情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 3組患者的感覺阻滯起效時間、麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)畢時C組患者運(yùn)動阻滯均為0～Ⅰ級（100.0%），A、B組下肢運(yùn)動阻滯0～Ⅰ級者分別占12.5%、31.2%，明顯低于C組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且C組尿潴留發(fā)生率明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肛周手術(shù)中采用0.5%布比卡因1.0 ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在保證麻醉效果的同時，能夠有效減輕術(shù)后下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯，避免術(shù)后尿潴留，可作為肛周手術(shù)的最佳麻醉劑量。

[關(guān)鍵詞] 布比卡因；肛周手術(shù)；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；運(yùn)動阻滯；尿潴留

[中圖分類號] R614.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0104-03

Effect evaluation of different doses of bupivacaine subarachnoid anesthesia in perianal surgery

DU Yu-heng1 HU Ming-yu2

1.Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Changqing District in Jinan City,Jinan 250300，China;2.Anorectal Department,People′s Hospital of Changqing District in Jinan City,Jinan 250300,China

[Abstract] Objective To investigate effect of different doses of bupivacaine subarachnoid anesthesia in perianal surgery,and investigate the best anesthetic dose. Methods 96 patients who were given perianal surgery under subarachnoid anesthesia in our hospital from April 2012 to December 2013 were randomly divided into three groups,32 cases in each group,the dose of 0.5% bupivacaine in group A,group B group,C were 2.0,1.5,1.0 ml respectively,the onset time,anesthesia effect,postoperative motor block and complications of three groups were observed. Results The sensory block onset time and anesthesia excellent rate of three groups were compared,the difference was not significant (P>0.05),at the end of surgery,motor block level of group C were all in class 0-I (100.0%),and the patients with motor block level in 0-I class in group A,group B accounted for 12.5%,31.2% respectively,significantly lower than group C,the differences were significant (P<0.05),the urinary retention rate in group C was significantly lower than that in group A,group B,the difference was significant (P<0.05). Conclusion In perianal surgery,subarachnoid anesthesia with 0.5% bupivacaine 1.0 ml can ensure anesthetic effect,at the same time can effectively reduce postoperative lower limb motor block,avoid postoperative urinary retention,can be suggested as the best anesthesia dose in perianal surgery.

[Key words] Bupivacaine;Perianal surgery;Subarachnoid anesthesia;Motor block;Urinary retention

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉為肛周手術(shù)臨床最常用的麻醉方法，患者取坐位穿刺，局麻藥僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，麻醉范圍只限于肛門會陰區(qū)，因此又稱為鞍區(qū)麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是阻滯平面最低、對患者生理影響最輕的脊髓麻醉方法，其作用范圍僅限于會陰部，適合于成人的肛周手術(shù)，且蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有操作簡單、麻醉效果好、成功率高的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后患者容易出現(xiàn)下肢運(yùn)動阻滯、尿潴留[3]。本研究分別采用不同劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行肛周手術(shù)，探討能夠盡量減少運(yùn)動阻滯及并發(fā)癥同時達(dá)到理想麻醉效果的最佳劑量，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年4月～2013年12月收治的96例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行肛周手術(shù)患者為研究對象，其中男性52例，女44例；年齡25～67歲；體重48～79 kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級；痔瘡54例，肛周膿腫20例，肛瘺13例，肛裂9例。將全部患者隨機(jī)分為3組，每組各32例，A、B、C組蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉分別采用0.5%布比卡因2.0、1.5、1.0 ml。A組，男17例，女15例，平均年齡（42.6±10.5）歲，平均體重（62.0±11.4） kg。B組，男18例，女14例，平均年齡（41.7±11.5）歲，平均體重（62.8±10.2） kg。C組，男17例，女15例，平均年齡（42.3±10.9）歲，平均體重（61.5±12.3） kg。3組患者的性別、年齡、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，入室后監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，開放外周靜脈，患者取坐位，采用7號腰椎穿刺針，在第4、5腰椎間隙進(jìn)針行腰椎穿刺，穿刺成功后針頭斜面向尾部，注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉藥物；0.5%布比卡因麻醉前由0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液配制而成，A組注入0.5%布比卡因2.0 ml，B組注入0.5%布比卡因1.5 ml，C組注入0.5%布比卡因1.0 ml，麻醉藥物注入速度為0.05 ml/s。麻醉藥物注入完成后患者維持坐位5 min，然后取截石位行肛周手術(shù)；術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征，其中血壓明顯降低時可靜脈注射麻黃堿。

1.3 觀察項目

觀察3組患者的麻醉起效時間，其中感覺阻滯起效時間為注藥后針刺鞍區(qū)無痛的時間，運(yùn)動阻滯起效時間為注藥后抬下肢無力的時間。

評價術(shù)中麻醉效果，優(yōu)：術(shù)中切皮患者無明顯痛感，未見無牽拉反射或情緒反應(yīng)；良：術(shù)中切皮患者無明顯痛感，但患者出現(xiàn)輕度牽拉反射或情緒反應(yīng)；差：患者術(shù)中痛感明顯，并出現(xiàn)嚴(yán)重的牽拉反射及情緒反應(yīng)，需追加麻醉藥物才能完成手術(shù)[4]。

術(shù)畢時觀察3組患者下肢運(yùn)動能力，評價運(yùn)動阻滯情況，0級：無運(yùn)動阻滯，患者可正常自由活動下肢；Ⅰ級：患者感覺下肢沉重，不能屈髖關(guān)節(jié)，需要在輔助下活動；Ⅱ級：運(yùn)動阻滯嚴(yán)重，患者不能屈膝關(guān)節(jié)，僅能輕微活動足部；Ⅲ級：患者不能屈踝關(guān)節(jié)或活動足部[5]。

觀察術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)情況，如血壓下降、惡心嘔吐、頭痛、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉起效時間及麻醉效果的比較

3組患者感覺阻滯起效時間及麻醉優(yōu)良率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組運(yùn)動阻滯起效時間明顯長于A、B組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 3組患者麻醉起效時間及麻醉效果的比較

與A、B組比較，*P<0.05

2.2 3組患者術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯情況的比較

術(shù)畢時C組患者運(yùn)動阻滯均為0～Ⅰ級（100.0%），而A、B組患者下肢運(yùn)動阻滯多為Ⅱ～Ⅲ級，A、B組下肢運(yùn)動阻滯0～Ⅰ級者分別占12.5%（4/32）、31.2%（10/32），明顯低于C組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見C組運(yùn)動阻滯情況明顯優(yōu)于A、B組（表2）。

表2 3組患者術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯情況的比較（n）

2.3 3組患者并發(fā)癥情況的比較

A組患者發(fā)生血壓下降3例、尿潴留11例、惡心嘔吐2例、頭痛2例；B組患者發(fā)生血壓下降2例、尿潴留7例、惡心嘔吐1例，未見頭痛病例；C組患者出現(xiàn)血壓下降1例、尿潴留2例，未見惡心嘔吐及頭痛病例。其中C組尿潴留發(fā)生率（6.2%）明顯低于A組（34.4%）及B組（21.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

痔瘡、肛瘺、肛周膿腫等在肛腸外科比較常見，臨床多采用肛周手術(shù)治療，但是肛腸部位神經(jīng)末梢比較發(fā)達(dá)，對手術(shù)麻醉要求較高，臨床多采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或骶管麻醉。骶管麻醉要于骶管腔經(jīng)骶裂孔穿刺，注局部麻醉藥物于骶管腔以阻滯骶神經(jīng)，是硬膜外阻滯的一種方法，但是骶管麻醉的風(fēng)險較高，并且正常人群骶管的變異率接近20%，導(dǎo)致骶管麻醉的成功率較低[6]。而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的麻醉平面最低，對脊髓的影響最小，且麻醉范圍局限于會陰部，適合肛周手術(shù)患者，加之操作簡單、效果確切，臨床應(yīng)用較廣。

但是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉容易阻滯支配膀胱的副交感神經(jīng)，引起術(shù)后膀胱內(nèi)括約肌和膀胱逼尿肌功能恢復(fù)延遲，導(dǎo)致患者排尿困難，發(fā)生尿潴留[7]。另外其對腰骶段軀體神經(jīng)的麻醉作用還可引起術(shù)后下肢運(yùn)動阻滯，給患者的生活帶來影響。因此，尋找一個安全有效的最小麻醉劑量，在保證麻醉效果的同時減少并發(fā)癥對患者舒適度過手術(shù)期有重要意義。

有研究顯示，5 mg布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉即可滿足鞍區(qū)手術(shù)需要[8]，本研究選擇0.5%布比卡因1 ml（5 mg）為最低劑量，考察其安全及有效性。本研究結(jié)果顯示，3組感覺阻滯起效時間及麻醉優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉完全能夠滿足肛周手術(shù)需要，而C組共出現(xiàn)2例麻醉效果差的患者，考慮與患者體重、身高偏大有關(guān)。鞠澤坤等[9]的研究結(jié)果顯示，0.5%布比卡因0.8 ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉肛周手術(shù)對患者下肢運(yùn)動無明顯阻滯，患者術(shù)畢即可行走。本研究中，C組患者采用0.5%布比卡因1 ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯評估結(jié)果顯示，C組患者下肢運(yùn)動能力均為0～Ⅰ級，可自由活動或在輔助下活動下肢，說明低劑量布比卡因?qū)颊呦轮\(yùn)動阻滯效果明顯減弱，與文獻(xiàn)報道相似。本研究結(jié)果顯示，C組尿潴留發(fā)生率（6.2%）明顯低于A組（34.4%）及B組（21.9%），說明小劑量布比卡因總體上確實(shí)能夠有效降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，而C組仍有2例患者發(fā)生尿潴留，考慮與術(shù)后肛門疼痛或肛門中填塞物壓迫尿道有關(guān)[10]。

綜上所述，肛周手術(shù)中采用0.5%布比卡因1.0 ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在保證麻醉效果的同時，能夠有效減輕術(shù)后下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯，避免術(shù)后尿潴留，但對個別體重較大、手術(shù)復(fù)雜時間較長的患者，可適當(dāng)增加劑量，對于一般患者0.5%布比卡因1.0 ml可為最佳選擇劑量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]程慶欽，陳翔，賈寶文.超低劑量布比卡因復(fù)合芬太尼鞍麻在肛門手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（16）：3836.

[2]閆亞東，呂長武.0.75%布比卡因鞍麻用于肛腸手術(shù)臨床效果觀察120例[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（6）：100-101.

[3]許曉勤，范圣登.小劑量布比卡因鞍麻在肛腸手術(shù)中應(yīng)用比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28（6）：683-684.

[4]王斐斐，李增運(yùn).不同劑量布比卡因鞍麻在肛腸科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（12）：2866.

[5]卜凡彥，趙合林.不同劑量布比卡因鞍麻在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（3）：15-16.

[6]莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1313-1314.

[7]寧獻(xiàn)芬，譚毅.肛腸疾病術(shù)后尿潴留的治療及護(hù)理進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（3）：277-280.

[8]李梅，戚建勛.小劑量布比卡因鞍區(qū)麻醉在鞍區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（1）：55-56.

[9]鞠澤坤.不同劑量的布比卡因鞍麻在鞍區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（17）：92-93.

[10]晏江會，田振國.肛腸術(shù)后尿潴留防治[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（5）：143-144.

（收稿日期：2014-04-29本文編輯：林利利）

1.2 方法

全部患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，入室后監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，開放外周靜脈，患者取坐位，采用7號腰椎穿刺針，在第4、5腰椎間隙進(jìn)針行腰椎穿刺，穿刺成功后針頭斜面向尾部，注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉藥物；0.5%布比卡因麻醉前由0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液配制而成，A組注入0.5%布比卡因2.0 ml，B組注入0.5%布比卡因1.5 ml，C組注入0.5%布比卡因1.0 ml，麻醉藥物注入速度為0.05 ml/s。麻醉藥物注入完成后患者維持坐位5 min，然后取截石位行肛周手術(shù)；術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征，其中血壓明顯降低時可靜脈注射麻黃堿。

1.3 觀察項目

觀察3組患者的麻醉起效時間，其中感覺阻滯起效時間為注藥后針刺鞍區(qū)無痛的時間，運(yùn)動阻滯起效時間為注藥后抬下肢無力的時間。

評價術(shù)中麻醉效果，優(yōu)：術(shù)中切皮患者無明顯痛感，未見無牽拉反射或情緒反應(yīng)；良：術(shù)中切皮患者無明顯痛感，但患者出現(xiàn)輕度牽拉反射或情緒反應(yīng)；差：患者術(shù)中痛感明顯，并出現(xiàn)嚴(yán)重的牽拉反射及情緒反應(yīng)，需追加麻醉藥物才能完成手術(shù)[4]。

術(shù)畢時觀察3組患者下肢運(yùn)動能力，評價運(yùn)動阻滯情況，0級：無運(yùn)動阻滯，患者可正常自由活動下肢；Ⅰ級：患者感覺下肢沉重，不能屈髖關(guān)節(jié)，需要在輔助下活動；Ⅱ級：運(yùn)動阻滯嚴(yán)重，患者不能屈膝關(guān)節(jié)，僅能輕微活動足部；Ⅲ級：患者不能屈踝關(guān)節(jié)或活動足部[5]。

觀察術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)情況，如血壓下降、惡心嘔吐、頭痛、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉起效時間及麻醉效果的比較

3組患者感覺阻滯起效時間及麻醉優(yōu)良率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組運(yùn)動阻滯起效時間明顯長于A、B組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 3組患者麻醉起效時間及麻醉效果的比較

與A、B組比較，*P<0.05

2.2 3組患者術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯情況的比較

術(shù)畢時C組患者運(yùn)動阻滯均為0～Ⅰ級（100.0%），而A、B組患者下肢運(yùn)動阻滯多為Ⅱ～Ⅲ級，A、B組下肢運(yùn)動阻滯0～Ⅰ級者分別占12.5%（4/32）、31.2%（10/32），明顯低于C組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見C組運(yùn)動阻滯情況明顯優(yōu)于A、B組（表2）。

表2 3組患者術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯情況的比較（n）

2.3 3組患者并發(fā)癥情況的比較

A組患者發(fā)生血壓下降3例、尿潴留11例、惡心嘔吐2例、頭痛2例；B組患者發(fā)生血壓下降2例、尿潴留7例、惡心嘔吐1例，未見頭痛病例；C組患者出現(xiàn)血壓下降1例、尿潴留2例，未見惡心嘔吐及頭痛病例。其中C組尿潴留發(fā)生率（6.2%）明顯低于A組（34.4%）及B組（21.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

痔瘡、肛瘺、肛周膿腫等在肛腸外科比較常見，臨床多采用肛周手術(shù)治療，但是肛腸部位神經(jīng)末梢比較發(fā)達(dá)，對手術(shù)麻醉要求較高，臨床多采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或骶管麻醉。骶管麻醉要于骶管腔經(jīng)骶裂孔穿刺，注局部麻醉藥物于骶管腔以阻滯骶神經(jīng)，是硬膜外阻滯的一種方法，但是骶管麻醉的風(fēng)險較高，并且正常人群骶管的變異率接近20%，導(dǎo)致骶管麻醉的成功率較低[6]。而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的麻醉平面最低，對脊髓的影響最小，且麻醉范圍局限于會陰部，適合肛周手術(shù)患者，加之操作簡單、效果確切，臨床應(yīng)用較廣。

但是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉容易阻滯支配膀胱的副交感神經(jīng)，引起術(shù)后膀胱內(nèi)括約肌和膀胱逼尿肌功能恢復(fù)延遲，導(dǎo)致患者排尿困難，發(fā)生尿潴留[7]。另外其對腰骶段軀體神經(jīng)的麻醉作用還可引起術(shù)后下肢運(yùn)動阻滯，給患者的生活帶來影響。因此，尋找一個安全有效的最小麻醉劑量，在保證麻醉效果的同時減少并發(fā)癥對患者舒適度過手術(shù)期有重要意義。

有研究顯示，5 mg布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉即可滿足鞍區(qū)手術(shù)需要[8]，本研究選擇0.5%布比卡因1 ml（5 mg）為最低劑量，考察其安全及有效性。本研究結(jié)果顯示，3組感覺阻滯起效時間及麻醉優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉完全能夠滿足肛周手術(shù)需要，而C組共出現(xiàn)2例麻醉效果差的患者，考慮與患者體重、身高偏大有關(guān)。鞠澤坤等[9]的研究結(jié)果顯示，0.5%布比卡因0.8 ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉肛周手術(shù)對患者下肢運(yùn)動無明顯阻滯，患者術(shù)畢即可行走。本研究中，C組患者采用0.5%布比卡因1 ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯評估結(jié)果顯示，C組患者下肢運(yùn)動能力均為0～Ⅰ級，可自由活動或在輔助下活動下肢，說明低劑量布比卡因?qū)颊呦轮\(yùn)動阻滯效果明顯減弱，與文獻(xiàn)報道相似。本研究結(jié)果顯示，C組尿潴留發(fā)生率（6.2%）明顯低于A組（34.4%）及B組（21.9%），說明小劑量布比卡因總體上確實(shí)能夠有效降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，而C組仍有2例患者發(fā)生尿潴留，考慮與術(shù)后肛門疼痛或肛門中填塞物壓迫尿道有關(guān)[10]。

綜上所述，肛周手術(shù)中采用0.5%布比卡因1.0 ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在保證麻醉效果的同時，能夠有效減輕術(shù)后下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯，避免術(shù)后尿潴留，但對個別體重較大、手術(shù)復(fù)雜時間較長的患者，可適當(dāng)增加劑量，對于一般患者0.5%布比卡因1.0 ml可為最佳選擇劑量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]程慶欽，陳翔，賈寶文.超低劑量布比卡因復(fù)合芬太尼鞍麻在肛門手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（16）：3836.

[2]閆亞東，呂長武.0.75%布比卡因鞍麻用于肛腸手術(shù)臨床效果觀察120例[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（6）：100-101.

[3]許曉勤，范圣登.小劑量布比卡因鞍麻在肛腸手術(shù)中應(yīng)用比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28（6）：683-684.

[4]王斐斐，李增運(yùn).不同劑量布比卡因鞍麻在肛腸科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（12）：2866.

[5]卜凡彥，趙合林.不同劑量布比卡因鞍麻在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（3）：15-16.

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（收稿日期：2014-04-29本文編輯：林利利）

1.2 方法

全部患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，入室后監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，開放外周靜脈，患者取坐位，采用7號腰椎穿刺針，在第4、5腰椎間隙進(jìn)針行腰椎穿刺，穿刺成功后針頭斜面向尾部，注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉藥物；0.5%布比卡因麻醉前由0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液配制而成，A組注入0.5%布比卡因2.0 ml，B組注入0.5%布比卡因1.5 ml，C組注入0.5%布比卡因1.0 ml，麻醉藥物注入速度為0.05 ml/s。麻醉藥物注入完成后患者維持坐位5 min，然后取截石位行肛周手術(shù)；術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征，其中血壓明顯降低時可靜脈注射麻黃堿。

1.3 觀察項目

觀察3組患者的麻醉起效時間，其中感覺阻滯起效時間為注藥后針刺鞍區(qū)無痛的時間，運(yùn)動阻滯起效時間為注藥后抬下肢無力的時間。

評價術(shù)中麻醉效果，優(yōu)：術(shù)中切皮患者無明顯痛感，未見無牽拉反射或情緒反應(yīng)；良：術(shù)中切皮患者無明顯痛感，但患者出現(xiàn)輕度牽拉反射或情緒反應(yīng)；差：患者術(shù)中痛感明顯，并出現(xiàn)嚴(yán)重的牽拉反射及情緒反應(yīng)，需追加麻醉藥物才能完成手術(shù)[4]。

術(shù)畢時觀察3組患者下肢運(yùn)動能力，評價運(yùn)動阻滯情況，0級：無運(yùn)動阻滯，患者可正常自由活動下肢；Ⅰ級：患者感覺下肢沉重，不能屈髖關(guān)節(jié)，需要在輔助下活動；Ⅱ級：運(yùn)動阻滯嚴(yán)重，患者不能屈膝關(guān)節(jié)，僅能輕微活動足部；Ⅲ級：患者不能屈踝關(guān)節(jié)或活動足部[5]。

觀察術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)情況，如血壓下降、惡心嘔吐、頭痛、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉起效時間及麻醉效果的比較

3組患者感覺阻滯起效時間及麻醉優(yōu)良率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組運(yùn)動阻滯起效時間明顯長于A、B組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 3組患者麻醉起效時間及麻醉效果的比較

與A、B組比較，*P<0.05

2.2 3組患者術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯情況的比較

術(shù)畢時C組患者運(yùn)動阻滯均為0～Ⅰ級（100.0%），而A、B組患者下肢運(yùn)動阻滯多為Ⅱ～Ⅲ級，A、B組下肢運(yùn)動阻滯0～Ⅰ級者分別占12.5%（4/32）、31.2%（10/32），明顯低于C組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見C組運(yùn)動阻滯情況明顯優(yōu)于A、B組（表2）。

表2 3組患者術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯情況的比較（n）

2.3 3組患者并發(fā)癥情況的比較

A組患者發(fā)生血壓下降3例、尿潴留11例、惡心嘔吐2例、頭痛2例；B組患者發(fā)生血壓下降2例、尿潴留7例、惡心嘔吐1例，未見頭痛病例；C組患者出現(xiàn)血壓下降1例、尿潴留2例，未見惡心嘔吐及頭痛病例。其中C組尿潴留發(fā)生率（6.2%）明顯低于A組（34.4%）及B組（21.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

痔瘡、肛瘺、肛周膿腫等在肛腸外科比較常見，臨床多采用肛周手術(shù)治療，但是肛腸部位神經(jīng)末梢比較發(fā)達(dá)，對手術(shù)麻醉要求較高，臨床多采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或骶管麻醉。骶管麻醉要于骶管腔經(jīng)骶裂孔穿刺，注局部麻醉藥物于骶管腔以阻滯骶神經(jīng)，是硬膜外阻滯的一種方法，但是骶管麻醉的風(fēng)險較高，并且正常人群骶管的變異率接近20%，導(dǎo)致骶管麻醉的成功率較低[6]。而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的麻醉平面最低，對脊髓的影響最小，且麻醉范圍局限于會陰部，適合肛周手術(shù)患者，加之操作簡單、效果確切，臨床應(yīng)用較廣。

但是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉容易阻滯支配膀胱的副交感神經(jīng)，引起術(shù)后膀胱內(nèi)括約肌和膀胱逼尿肌功能恢復(fù)延遲，導(dǎo)致患者排尿困難，發(fā)生尿潴留[7]。另外其對腰骶段軀體神經(jīng)的麻醉作用還可引起術(shù)后下肢運(yùn)動阻滯，給患者的生活帶來影響。因此，尋找一個安全有效的最小麻醉劑量，在保證麻醉效果的同時減少并發(fā)癥對患者舒適度過手術(shù)期有重要意義。

有研究顯示，5 mg布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉即可滿足鞍區(qū)手術(shù)需要[8]，本研究選擇0.5%布比卡因1 ml（5 mg）為最低劑量，考察其安全及有效性。本研究結(jié)果顯示，3組感覺阻滯起效時間及麻醉優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉完全能夠滿足肛周手術(shù)需要，而C組共出現(xiàn)2例麻醉效果差的患者，考慮與患者體重、身高偏大有關(guān)。鞠澤坤等[9]的研究結(jié)果顯示，0.5%布比卡因0.8 ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉肛周手術(shù)對患者下肢運(yùn)動無明顯阻滯，患者術(shù)畢即可行走。本研究中，C組患者采用0.5%布比卡因1 ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，術(shù)畢時下肢運(yùn)動阻滯評估結(jié)果顯示，C組患者下肢運(yùn)動能力均為0～Ⅰ級，可自由活動或在輔助下活動下肢，說明低劑量布比卡因?qū)颊呦轮\(yùn)動阻滯效果明顯減弱，與文獻(xiàn)報道相似。本研究結(jié)果顯示，C組尿潴留發(fā)生率（6.2%）明顯低于A組（34.4%）及B組（21.9%），說明小劑量布比卡因總體上確實(shí)能夠有效降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，而C組仍有2例患者發(fā)生尿潴留，考慮與術(shù)后肛門疼痛或肛門中填塞物壓迫尿道有關(guān)[10]。

綜上所述，肛周手術(shù)中采用0.5%布比卡因1.0 ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，在保證麻醉效果的同時，能夠有效減輕術(shù)后下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯，避免術(shù)后尿潴留，但對個別體重較大、手術(shù)復(fù)雜時間較長的患者，可適當(dāng)增加劑量，對于一般患者0.5%布比卡因1.0 ml可為最佳選擇劑量。

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（收稿日期：2014-04-29本文編輯：林利利）