汪小平++++++向義

[摘要] 目的 評估預(yù)見性護理措施對延長胃癌化療患者PICC置管留置時間的效果。 方法 將在本科住院胃癌化療并接受PICC置管的72例患者，按實施護理措施不同分為干預(yù)組38例，分別于置管前、置管時及置管后給予預(yù)見性護理；對照組34例給予常規(guī)護理。比較兩組患者PICC留置時間，分析導(dǎo)致PICC拔管的并發(fā)癥，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)組患者PICC留置時間較對照組顯著延長（P<0.05）。導(dǎo)致PICC拔管的主要并發(fā)癥為血栓形成、感染、靜脈炎、導(dǎo)管漏液及導(dǎo)管脫出，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 預(yù)見性護理措施能顯著減少并發(fā)癥，明顯延長胃癌化療患者PICC置管的留置時間，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；腫瘤化療；PICC置管；預(yù)見性護理

[中圖分類號] R473.73[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（c）-0099-04

Effect of the duration of peripherally inserted central catheter to foreseeable nursing intervention on the chemotherapy for gastric carcinoma

WANG Xiao-ping XIANG yi

Department of General Surgery,Longhua New District People′s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518009,China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the duration of peripherally inserted central catheter (PICC) to foreseeable nursing (FN) intervention on the chemotherapy for gastric carcinoma. Methods 72 gastric carcinoma patients receiving the chemotherapy in our hospital were divided into two groups according to different nursing measures,intervention group in 38 cases received FN at the pre-PICC,peri-PICC and post-PICC and control group in 34 cases received conventional nursing.The indwelling time were compared between two groups.The compliances induced to PICC extubation were analyzed,and the occurrences of compliances were compared between two groups. Results The indwelling time of intervention group were higher than control group (P<0.05).The main compliances induced to PICC extubation were thrombosis,infection,peripheral phlebitis,leakage and catheter extubation,The occurrences of compliances of intervention group were lower than control group (P<0.05). Conclusion The foreseeable nursing intervention cAN reduce the occurrences of compliances and prolong the indwelling time of PICC on the chemotherapy for gastric carcinoma,which Is worth to be in general use in clinic therapy.

[Key words] Gastric carcinoma;Oncology chemotherapy;Peripherally inserted central venous catheter;Foreseeable nursing

預(yù)見性護理是指護理人員在臨床護理實踐的基礎(chǔ)上，預(yù)先設(shè)置合理護理目標(biāo)與計劃，有預(yù)見性地為護理對象提供科學(xué)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的一種臨床護理模式[1]。預(yù)見性護理能提高護理人員的主動性，有效提高護理效率，科學(xué)的預(yù)見可能會出現(xiàn)的護理問題并提前予以相應(yīng)的護理干預(yù)，以提高護理療效[2]。絕大多數(shù)胃癌患者需要接受化療，而經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）具有操作簡便、安全可靠的特點，且能有效降低化療藥物的不良反應(yīng)，因此，PICC已被廣泛應(yīng)用于臨床[3]，尤其是多程化療的腫瘤患者[4]。PICC是侵入性操作，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率一直是臨床護理研究的熱點，嚴(yán)重影響胃癌化療患者PICC的留置時間。因此，本科將預(yù)見性護理理念引入到胃癌化療PICC置管患者，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～12月在本科住院胃癌化療并接受PICC置管的38例患者作為研究對象，實施了預(yù)見性護理措施，設(shè)為干預(yù)組，選擇2012年1～12月在本科住院胃癌化療并接受PICC置管的患者34例，未開展預(yù)見性護理措施，作為對照組。其中男42例，女30例；年齡45～67歲，平均（58.8±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均需要進行多個療程的化療；②符合PICC置管的要求；③患者無凝血功能異常；④置管所選手臂無放療史、無靜脈血栓史；⑤置管前3 d內(nèi)無發(fā)熱病史；⑥穿刺部位無皮膚感染或損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有凝血功能異常，或置管部位有靜脈血栓形成、靜脈硬化；②穿刺部位有皮膚感染及損傷，或有乳腺癌根治腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)史；③置管前3 d內(nèi)有發(fā)熱病史；④上腔靜脈壓迫綜合征。兩組患者的性別、年齡、胃癌的病理類型和PICC穿刺部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

干預(yù)組于置管前、置管時及置管后均實施預(yù)見性護理措施；對照組實施常規(guī)護理措施。

選擇美國BD公司生產(chǎn)的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈硅膠導(dǎo)管[4]，不含橡膠及DEHP，型號4F、5F，采用3M公司生產(chǎn)的橢圓形加強型透明敷料（9546HP）固定。PICC置管由3名經(jīng)過PICC置管專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的護士合作完成[5]。PICC操作法、最大化消毒屏障管理辦法、置管后換藥方法及其他事項依照執(zhí)行2011版INS標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)護理措施執(zhí)行PICC護理常規(guī)；預(yù)見性護理組在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上，實施預(yù)見性護理措施，具體措施如下。

1.2.1 做好PICC置管前的心理護理

患者大多缺乏PICC相關(guān)知識，容易產(chǎn)生恐懼、悲觀、絕望、焦慮、抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)，導(dǎo)致患者機體產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，使血液循環(huán)處于高凝狀態(tài)，血小板活性顯著增強，容易誘發(fā)PICC置管靜脈血栓形成，嚴(yán)重影響患者的化療效果，不能順利完成治療方案。護理人員要主動與患者進行有效溝通，根據(jù)患者的不同情況，巧妙地介紹PICC操作的適應(yīng)證、操作過程、術(shù)后注意事項、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥以及針對不同并發(fā)癥所采取的各種護理措施，講解如何更好地維護留置PICC導(dǎo)管及自我管理PICC導(dǎo)管知識。針對化療患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因，進行有針對性的心理輔導(dǎo)，通過健康宣教、分散注意力、音樂療法以及已接受過PICC治療患者的交談等方式消除患者的不良情緒，增進機體內(nèi)穩(wěn)定機制，改善患者情緒[6]，減少PICC并發(fā)癥。

1.2.2 置管中預(yù)見性護理措施

PICC置管過程中主要問題為置管穿刺不成功，護理實踐發(fā)現(xiàn)其與患者外周靜脈血管彈性差、血管走向不清楚、穿刺送管時角度不合適及身體姿勢不正確相關(guān)。因此，提高PICC置管成功率最關(guān)鍵的一點是選擇合適的穿刺部位和血管[7]，適宜的穿刺部位和條件好的血管可以提高導(dǎo)管置管成功率，減少并發(fā)癥，能夠延長PICC導(dǎo)管留置時間。臨床中最常選擇的靜脈為貴要靜脈、正中靜脈以及頭靜脈。貴要靜脈長度約330 mm，管徑1.85～2.60 mm，由于其管徑粗，瓣膜少[8]，PICC置管最佳穿刺血管最先選擇貴要靜脈[4]，其次選擇正中靜脈。充分評估患者的血管條件，在PICC置管時，囑患者放松，穿刺困難時，可以沿著PICC進管方向進行按摩，同時可以通過熱敷穿刺部位，使靜脈血管擴張充盈后再繼續(xù)進行穿刺操作。若為送管角度不準(zhǔn)確，則應(yīng)適度調(diào)整肢體角度或?qū)Ч茏呦颍诖_保上肢伸展充分時緩慢送管[9]。

1.2.3 置管后預(yù)見性護理措施

1.2.3.1 評估導(dǎo)管血栓形成的風(fēng)險PICC導(dǎo)管血栓形成是各種置管后并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，且發(fā)生率與留置時間呈正相關(guān)，導(dǎo)管相關(guān)性的血栓形成的發(fā)生率為3%～70%，血栓形成對患者的影響很大，甚至威脅患者的生命。研究認(rèn)為，其與胃癌患者體內(nèi)血液黏稠度增高，凝血功能紊亂密切有關(guān)[10-11]，因此，要嚴(yán)格評估患者是否有血栓形成的三個病理因素，如血管壁受損或炎癥、血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)等。穿刺時規(guī)范操作流程，勻速送管，緩撤導(dǎo)絲，盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷，妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置并及時檢查導(dǎo)管體外長度，對易形成血栓的患者應(yīng)密切觀察，定期測量穿刺側(cè)肢體上臂臂圍（肘窩橫線上10 cm），與穿刺前比較>2 cm可以考慮為血栓的早期征象，可以預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療，進行規(guī)范沖封管；當(dāng)經(jīng)PICC導(dǎo)管輸液滴速<50滴/min，表明存在導(dǎo)管血栓形成堵塞，立即給予溶栓治療或抗凝治療。護理人員要做好健康指導(dǎo)，囑咐患者PICC留置期間，置管側(cè)肢體不能做過于劇烈活動或過重的體力活，若咳嗽后有反血時用生理鹽水沖管，沖管時注意手法正確[12-13]，切勿使導(dǎo)管發(fā)生扭曲、打折[5]。

1.2.3.2 評估發(fā)生穿刺部位感染的風(fēng)險PICC置管導(dǎo)致穿刺部位感染的原因：患者大量出汗或洗漱時導(dǎo)致敷貼潮濕，又未及時更換，或更換敷貼時執(zhí)行無菌技術(shù)不嚴(yán)格，或者不規(guī)范的護理操作技術(shù)所致。每班評估PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險，風(fēng)險增高時增加評估頻率，在PICC置管后早期發(fā)現(xiàn)穿刺點有紅腫者，可以使用莫匹羅星軟膏以防治感染；給需要帶管出院的患者，發(fā)放PICC導(dǎo)管維護指導(dǎo)手冊；作好有關(guān)PICC導(dǎo)管維護的健康教育，耐心地交待導(dǎo)管維護的注意事項，囑若敷料貼合不緊出現(xiàn)松動或敷料受潮時，應(yīng)及時來院更換[4，10，12]，不應(yīng)該自行進行更換[6]。

1.2.3.3 評估發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險PICC置管導(dǎo)致的靜脈炎一般多在穿刺及送管過程中由于機械性刺激所導(dǎo)致[13]，認(rèn)真評估患者穿刺部位及血管，選擇合適的穿刺部位及血管，穿刺前將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中，送管動作輕柔，盡量勻速運動，置管前上臂熱敷后涂多磺酸黏多糖乳膏等，以預(yù)防機械刺激性靜脈炎。使用酒精棉簽消毒時避開穿刺點直徑1 cm處，建議消毒時順時針、逆時針共3遍，盡可能使用機械摩擦力，如穿刺點有血漬或分泌物，可先用鹽水棉球擦拭再消毒穿刺點，執(zhí)行無縫隙消毒。待消毒劑全干燥后再穿刺，以預(yù)防化學(xué)性靜脈炎。密切觀察插管血管的情況，置管術(shù)后應(yīng)注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色及溫度的變化。作到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理，有不適及時處理，一旦發(fā)生靜脈炎，立即抬高患肢，放松肢體，適當(dāng)活動（握拳/松拳）。早期給予濕熱敷或用硫酸鎂溶外敷30 min后，局部多磺酸黏多糖乳膏外用，3次/d；適當(dāng)按摩，直至癥狀緩解[14]。必要時，給予適當(dāng)抗生素治療。

1.2.3.4 評估導(dǎo)管漏液的風(fēng)險操作術(shù)后4～6 h應(yīng)保持患側(cè)制動，減少運動，注意觀察周圍皮膚的顏色及皮溫變化情況。評估患者是否有低蛋白血癥，加強營養(yǎng)支持。嚴(yán)密觀察滲液情況，PICC導(dǎo)管出現(xiàn)體外漏液時，適當(dāng)加壓包扎或采用無菌操作技術(shù)修剪導(dǎo)管，重新安裝連接器[9]。

1.2.3.5 評估導(dǎo)管脫出的風(fēng)險PICC導(dǎo)管脫出大多是穿刺肢體長時間過度活動、脫衣時意外將導(dǎo)管帶出、劇烈運動出汗致敷料潮濕松動等。操作者在置管固定時，使用專用護翼貼膜牢固固定導(dǎo)管，并采用蝶形交叉固定導(dǎo)管防脫出，也可在患肢纏上彈力繃帶。指導(dǎo)患者學(xué)會觀察異常情況，每周定期更換敷貼，指導(dǎo)患者在適宜的溫度與濕度下活動，避免出汗多[14]。導(dǎo)管脫出移位后不可重新插入，并應(yīng)重新定位以確定導(dǎo)管的功能。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者PICC的留置時間并進行比較。記錄導(dǎo)致PICC拔管的并發(fā)癥（主要為血栓形成、感染、靜脈炎、滲漏及導(dǎo)管脫出），計算各自的發(fā)生率并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采取χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致PICC拔管并發(fā)癥的發(fā)生率

導(dǎo)致PICC拔管的主要并發(fā)癥為血栓形成[16.67%（12/72）]、感染[9.72%（7/72）]、靜脈炎[8.33%（6/72）]、導(dǎo)管滲漏[12.50%（9/72）]及導(dǎo)管脫出[8.33%（6/72）]等。

2.2 兩組各項觀察指標(biāo)的比較

干預(yù)組的PICC留置時間較對照組明顯延長（P<0.05），且干預(yù)組血栓形成、感染、靜脈炎、滲漏及導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組各項觀察指標(biāo)的比較[n（%）]

3 討論

臨床實踐發(fā)現(xiàn)PICC置管與頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管以及股靜脈置管操作相比有很多優(yōu)點，PICC置管操作比較簡易、非常安全，而且留置時間可長達半年至1年，腫瘤化療者置管后可長期輸入滲透性高及刺激性大的藥物，減少藥物對血管的刺激和傷害，這樣可以減少反復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦及降低穿刺感染概率，而且能夠避免化療藥物對靜脈血管的破壞作用以及對局部組織的刺激和損傷，以使每次化療都能順利進行，極大方便了胃癌化療患者治療方案的進行，所以，PICC置管已在腫瘤化療中得到廣泛應(yīng)用[4，15]。然而在PICC導(dǎo)管留置期間，常因靜脈血栓形成、血管出現(xiàn)堵塞、穿刺部位發(fā)生感染、穿刺靜脈發(fā)生炎癥、導(dǎo)管漏液及導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥[5]而非計劃拔管，縮短了PICC置管留置時間，也增加了患者的痛苦，同時也會帶來很大的經(jīng)濟損失和衛(wèi)生資源的浪費。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，積極總結(jié)PICC置管的經(jīng)驗教訓(xùn)，探索有針對性、效果顯著的預(yù)見性護理干預(yù)措施，可明顯延長胃癌化療患者PICC的置管時間[16]，使PICC導(dǎo)管留置時間更長。

本科將預(yù)見性護理措施應(yīng)用于PICC置管全程的護理工作中，重視胃癌化療患者的心理護理、健康指導(dǎo)工作，使患者有心理準(zhǔn)備，能夠很好地接受PICC置管，而且患者能夠意識到PICC置管在治療過程中的重要作用。定期進行置管專業(yè)護士的培訓(xùn)和考核，持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，準(zhǔn)確執(zhí)行PICC導(dǎo)管維護措施，每班評估PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險，風(fēng)險增高時增加評估頻率，早期發(fā)現(xiàn)各種潛在的危險因素，及早給予干預(yù)。同時護理人員應(yīng)加強自身素質(zhì)修養(yǎng)和專業(yè)技能的培養(yǎng)，能夠準(zhǔn)確評估PICC置管發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險，總結(jié)經(jīng)驗，能夠熟練掌握各種并發(fā)癥的危險因素，以更好地執(zhí)行預(yù)見性護理措施，明顯延長腫瘤化療患者PICC置管的留置時間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組PICC置管留置時間顯著長于對照組（P<0.05），提示針對胃癌化療留置PICC導(dǎo)管的患者，實施預(yù)見性護理措施可顯著延長PICC置管留置時間。由此可見，預(yù)防與減少PICC置管后的并發(fā)癥是PICC護理的關(guān)鍵，通過實施預(yù)見性護理措施，可有效減少由于各種并發(fā)癥所致的非計劃拔管，顯著延長PICC置管時間。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用預(yù)見性護理措施的患者血栓、感染、外周靜脈炎、滲漏及導(dǎo)管脫出等各種并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。

因此，胃癌化療患者給予預(yù)見性護理措施能降低PICC置管的并發(fā)癥、顯著延長PICC留置時間，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減輕患者的身心痛苦，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-04-13本文編輯：林利利）

本科將預(yù)見性護理措施應(yīng)用于PICC置管全程的護理工作中，重視胃癌化療患者的心理護理、健康指導(dǎo)工作，使患者有心理準(zhǔn)備，能夠很好地接受PICC置管，而且患者能夠意識到PICC置管在治療過程中的重要作用。定期進行置管專業(yè)護士的培訓(xùn)和考核，持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，準(zhǔn)確執(zhí)行PICC導(dǎo)管維護措施，每班評估PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險，風(fēng)險增高時增加評估頻率，早期發(fā)現(xiàn)各種潛在的危險因素，及早給予干預(yù)。同時護理人員應(yīng)加強自身素質(zhì)修養(yǎng)和專業(yè)技能的培養(yǎng)，能夠準(zhǔn)確評估PICC置管發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險，總結(jié)經(jīng)驗，能夠熟練掌握各種并發(fā)癥的危險因素，以更好地執(zhí)行預(yù)見性護理措施，明顯延長腫瘤化療患者PICC置管的留置時間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組PICC置管留置時間顯著長于對照組（P<0.05），提示針對胃癌化療留置PICC導(dǎo)管的患者，實施預(yù)見性護理措施可顯著延長PICC置管留置時間。由此可見，預(yù)防與減少PICC置管后的并發(fā)癥是PICC護理的關(guān)鍵，通過實施預(yù)見性護理措施，可有效減少由于各種并發(fā)癥所致的非計劃拔管，顯著延長PICC置管時間。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用預(yù)見性護理措施的患者血栓、感染、外周靜脈炎、滲漏及導(dǎo)管脫出等各種并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。

因此，胃癌化療患者給予預(yù)見性護理措施能降低PICC置管的并發(fā)癥、顯著延長PICC留置時間，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減輕患者的身心痛苦，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-04-13本文編輯：林利利）

本科將預(yù)見性護理措施應(yīng)用于PICC置管全程的護理工作中，重視胃癌化療患者的心理護理、健康指導(dǎo)工作，使患者有心理準(zhǔn)備，能夠很好地接受PICC置管，而且患者能夠意識到PICC置管在治療過程中的重要作用。定期進行置管專業(yè)護士的培訓(xùn)和考核，持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，準(zhǔn)確執(zhí)行PICC導(dǎo)管維護措施，每班評估PICC置管并發(fā)癥的風(fēng)險，風(fēng)險增高時增加評估頻率，早期發(fā)現(xiàn)各種潛在的危險因素，及早給予干預(yù)。同時護理人員應(yīng)加強自身素質(zhì)修養(yǎng)和專業(yè)技能的培養(yǎng)，能夠準(zhǔn)確評估PICC置管發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險，總結(jié)經(jīng)驗，能夠熟練掌握各種并發(fā)癥的危險因素，以更好地執(zhí)行預(yù)見性護理措施，明顯延長腫瘤化療患者PICC置管的留置時間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組PICC置管留置時間顯著長于對照組（P<0.05），提示針對胃癌化療留置PICC導(dǎo)管的患者，實施預(yù)見性護理措施可顯著延長PICC置管留置時間。由此可見，預(yù)防與減少PICC置管后的并發(fā)癥是PICC護理的關(guān)鍵，通過實施預(yù)見性護理措施，可有效減少由于各種并發(fā)癥所致的非計劃拔管，顯著延長PICC置管時間。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用預(yù)見性護理措施的患者血栓、感染、外周靜脈炎、滲漏及導(dǎo)管脫出等各種并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。

因此，胃癌化療患者給予預(yù)見性護理措施能降低PICC置管的并發(fā)癥、顯著延長PICC留置時間，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減輕患者的身心痛苦，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-04-13本文編輯：林利利）