韓建鋒 張樹泉

(慈溪市第六人民醫(yī)院骨科，浙江 慈溪 315300)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是患者術(shù)后短期內(nèi)思維、認知、意識、定向、記憶及睡眠等功能可逆性、波動性紊亂的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔1〕。POCD在老年患者中較常見。骨科手術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，患者發(fā)生POCD的可能性也更大。本研究探討不同的麻醉方式對老年骨科手術(shù)后患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 老年骨科患者102例均分為全麻組51例，男27例，女24例，年齡60～76〔平均(67.28±12.3)〕歲；硬膜外麻醉組51例，男24例，女27例，年齡64～82〔平均(68.29±11.5)〕歲。均按照美國麻醉師協(xié)會(ASA)標準分級〔2〕。全麻組和硬膜外麻醉組髖關(guān)節(jié)置換分別為16、20例；膝關(guān)節(jié)置換分別9、8例；髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)分別26、23例。ASAⅠ級分別為24、26例；Ⅱ級分別27、25例。

1.2麻醉方法 麻醉嚴格遵循操作流程。全麻組采取快速誘導(dǎo)氣管插管全麻的方式，使用異氟烷+瑞芬太尼復(fù)合持續(xù)麻醉效果，使用維庫溴銨保持患者肌肉松弛；硬膜外麻醉組采用從硬膜外穿刺，阻滯麻醉使用2%的利多卡因，控制平面在T10以下，除上述藥劑以外，手術(shù)過程中不再使用其他鎮(zhèn)靜類藥物，手術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3POCD診斷標準 簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)可以真實反映術(shù)后認知能力〔3〕。術(shù)前1 d、術(shù)后第12小時、第1天、第7天進行評價。滿分30分，根據(jù)接收教育水平的不同進行評分，判定為認知功能缺損的標準：文盲<17分，小學(xué)文化<20分，初中及以上<24分；判定為認知功能下降的標準：術(shù)后評價比術(shù)前評價下降2分及以上。

1.4觀察指標 通過監(jiān)護儀等設(shè)備24 h檢測手術(shù)過程中的各項基礎(chǔ)指標，包括平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)，準確記錄手術(shù)時間、出血量和液體流量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS18.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)指標 兩組基礎(chǔ)指標無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)指標值±s,n=51)

2.2手術(shù)觀察指標 最終手術(shù)均成功。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及液體出入量等指標上均無顯著差異(P>0.03)，見表2。

2.3MMSE評價和POCD發(fā)生率 兩組術(shù)前MMSE評分差別不差異(P>0.05)，術(shù)后12 h、1、7 d MMSE評分明顯下降，而以術(shù)后12 h評價最低，以后逐漸升高(P<0.05)，且硬膜外麻醉組術(shù)后同一時間的MMSE評分高于全麻組(P<0.05)。兩組術(shù)后12 h POCD發(fā)生率最高，此后逐漸降低，并且同一時間硬膜外麻醉組POCD概率小于全麻組，但差異不顯著(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標±s,n=51)

表3 兩組MMSE和POCD發(fā)生率(n=51,±s)

3 討 論

骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，且老年患者器官衰老，常伴有高血壓等基礎(chǔ)病，導(dǎo)致了手術(shù)耐受性降低，POCD發(fā)生率增大〔4〕。眾多因素都可能導(dǎo)致POCD的發(fā)生，比如年齡、并發(fā)癥、社會環(huán)境及麻醉藥物、方式等〔5〕。麻醉對于老年骨科手術(shù)患者POCD的影響尚無定論〔6〕。以前普遍的觀點是，身體內(nèi)的麻醉藥物在完全代謝掉后，大腦便恢復(fù)到正常狀態(tài)，但是因為麻醉導(dǎo)致大腦的代謝水平降低、血流量減小，使得部分腦細胞甚至相當一部分腦細胞發(fā)生改變甚至死亡，最終后果是麻醉過程已結(jié)束，但大腦仍然不能恢復(fù)到正常狀態(tài)，即認知能力出現(xiàn)問題?？紤]影響其作用機制的因素如下：①麻醉藥物可對中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體產(chǎn)生較大的影響，進而影響到患者的學(xué)習(xí)及記憶等功能；②長時程增強(LTP)和長時程抑制(LTD)是影響神經(jīng)元間信號傳遞的重要因素，全麻藥物能夠易化神經(jīng)元突觸的LTD，抑制神經(jīng)元突觸的LTP，從而增大POCD發(fā)生的可能性；③麻醉藥物在一定程度上可以加速神經(jīng)細胞凋亡、更改神經(jīng)細胞蛋白表達方式、減少大腦血流量等，從而導(dǎo)致大腦缺氧，影響其正常功能的發(fā)揮，從而增大POCD發(fā)生的可能性。

MMSE能夠真實反映患者術(shù)后認知能力，并與CT可檢查到的腦萎縮正相關(guān)，適合用來考察POCD的發(fā)生。本研究說明兩種麻醉方式都會影響老年患者的認知能力，造成POCD的發(fā)生，盡管麻醉過后，患者的認知能力逐漸恢復(fù)，但最終仍不能恢復(fù)到正常水平，并且全麻對患者的認知能力影響比硬膜外麻醉大，手術(shù)后認知能力的恢復(fù)水平也更低。根據(jù)麻醉過程中使用的藥物，考慮這種情況可能與全麻患者抗膽堿藥物用量比硬膜外麻醉患者更大有關(guān)。例如東茛菪堿具有一定的致遺忘作用〔7〕，阿托品可導(dǎo)致對數(shù)字的記憶能力下降〔8〕，同時咪達唑侖也有一定的致遺忘作用，異丙酚和異氟烷都對患者的精神和運動功能有一定影響〔9，10〕。而硬膜外麻醉患者也有部分POCD發(fā)生，這可能與麻醉引起的大腦缺氧有關(guān)。

4 參考文獻

1劉 涵，程言博，樊紅彬，等.首次腦梗死后患者認知功能障礙的多因素相關(guān)研究〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011；15(9):29.

2Daabiss M.American society of anaesthesiologists physical status classification〔J〕.Indian J Anaesth，2011；55(2):111.

3郁 可，王慶松，李從陽，等.蒙特利爾認知評估量表對腦梗死患者認知功能障礙評估的初步臨床研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2010；12(9):826.

4Hu Z，Ou Y，Duan K，etal.Inflammation: a bridge between postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease〔J〕.Med Hypotheses，2010；74(4):722.

5疏樹華，方 才，潘建輝，等.老年病人全麻術(shù)后顱內(nèi)興奮性氨基酸水平與術(shù)后認知功能障礙的關(guān)系〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2010；30(3):290.

6Monk TG，Price CC.Post operative cognitive disorders〔J〕.Curr Opin Crit Care，2011；17(4):376.

7Park SJ，Kim DH，Jung JM，etal.The ameliorating effect s of stigmasterol on scopolamine-induced memory impairments in mice〔J〕.Eur J Pharmacol，2012；676(1-3):64.

8Dhote F，Carpentier P，Barbier L，etal.Combinations of ketamine and atropine are neuroprotective and reduce neuroinflammation after a toxic status epilepticus in mice〔J〕.Toxicol Appl Pharmacol，2012；259(2):195.

9胡勁楊.老年骨科患者腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果及安全性〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(13):3174-5.

10戰(zhàn)海燕，樸美花，王艷姝，等.依托咪酯全憑靜脈麻醉對老年骨科患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和早期術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率的影響〔J〕.吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013;39(5):986-90.