辛和平 陶勝忠 牛光明 劉 展 張鵬遠

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經外科，河南 鄭州 450014)

缺血性腦血管病治療方法較多，對于存在腦血流動力學障礙且不宜行其他外科治療的患者，腦血管重建術是改善腦血流的有效方法〔1,2〕。顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術是治療本病的有效術式之一，但其療效仍存在爭議，本文擬探討其對于老年閉塞性腦血管病患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月到2012年1月我院老年閉塞性腦血管病患者120例，其中男61例，女59例；年齡62～81歲，平均(67.2±14.0)歲。病程2個月以內，平均(1.8±0.5)個月。隨機分為顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(搭橋組)60例，單側56例，雙側4例，包括顳淺動脈的額支或頂支與大腦中動脈搭橋48例，顳淺動脈的額支和頂支與大腦中動脈搭橋(雙搭橋)12例；顳肌、顳淺動脈貼敷術(貼敷組)60例，單側52例，雙側8例，包括顳肌貼敷45例，顳淺動脈貼敷15例。兩組年齡、病程無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2納入標準〔3〕①存在急性、頻繁發(fā)作的腦缺血癥狀；②神經影像學證實存在腦血流動力學異常；③抗血小板或抗凝內科治療無效，且不適合行動脈內膜切除術或支架置入術等外科治療；④經數字減影血管造影(DA) 或磁共振血管造影(MRA)等診斷為大腦中動脈或頸內動脈顱內段閉塞或狹窄，且病變血管遠端側支循環(huán)不良；⑤知情同意，且配合接受治療。

1.3手術方法 搭橋組術前標記顳淺動脈在頭皮上的走向，以外耳道上6 cm為中心，作直徑4 cm的骨窗(經過顳淺動脈分支，也是大腦中動脈皮質支的正常位置)，并與大腦中動脈的M2或M3段吻合〔4,5〕。貼敷組首先用顯微剝離子挑開蛛網膜，避免損傷蛛網膜上小血管，還納骨瓣下部適當向外隆起，勿使其下部擠壓顳淺動脈，消除顳肌引起的占位效應和相關的術后并發(fā)癥。顳淺動脈分離時不要切斷與皮膚兩端的連接，縫合 游離部分于硬腦膜上，剝離其下方蛛網膜。

1.4效果評定 術后復查測定腦血流改變，評價腦血流動力學狀態(tài)的改善情況，記錄患者神經影像學結果，并根據患者癥狀的改善情況，進行有效和無效的判定，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。其中患者的癥狀體征消失或一定幅度改善為有效，改善不明顯或無改善甚至進一步加重為無效。隨訪時間為術后3個月、1年。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件進行方差分析、LSD-t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后大腦中動脈血流動力學指標比較 治療前兩組差異均不顯著(P>0.05)。與治療前比較，搭橋組左右兩側治療后收縮期血流速度、舒張期血流速度升高明顯，血流阻力降低明顯(P<0.05)。見表1。

2.2兩組隨訪期間造影結果 貼敷組造影后變化不大，搭橋組術后1年造影與術后3個月造影比較，顳淺動脈隨時間推移出現逐漸增粗的現象，且顱內顯影血管亦明顯增粗、增多。見圖1。

2.3兩組有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 搭橋組有效率〔57例(95.0%)〕明顯高于貼敷組〔49例(81.7%)〕(χ2=10.33，P<0.05)。無效率〔3例(5.0%)vs 11例(18.3%)〕(χ2=8.64，P<0.05)、并發(fā)癥發(fā)生率〔頭疼頭暈1例(1.7%)vs 出血4例(6.7%)、頭疼頭暈3例(5.0%)、其他2例(3.3%)〕(χ2=7.55、7.20、6.99；均P<0.05)均低于貼敷組。

圖1 搭橋組術前、術后3個月、術后1年造影

組別 血流速度(m/s) 收縮期 舒張期 左側 右側 左側 右側 治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后 血流阻力指數 左側 右側 治療前治療后治療前治療后貼敷組0.81±0.020.85±0.030.80±0.010.82±0.010.35±0.010.37±0.020.36±0.020.38±0.020.77±0.030.72±0.010.76±0.010.71±0.03搭橋組0.82±0.040.90±0.031)0.80±0.040.88±0.041)0.34±0.010.46±0.021)0.35±0.040.47±0.011)0.78±0.010.61±0.041)0.76±0.020.57±0.031)

3 討 論

缺血性腦血管病多由腦血管狹窄或閉塞性病變引起，其最主要的病因是腦血管狹窄或者閉塞、動脈粥樣硬化。研究表明，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙、喝酒、短暫性腦缺血發(fā)作病史、腦卒中家族史是與之密切相關的危險因素〔6〕。其治療方法較多，臨床上認為對于保守治療無效的患者手術為可選治療方法之一。

近年來隨著腦血流和腦代謝檢查技術的發(fā)展和經驗的成熟，特別是單光子發(fā)射計算機化斷層顯像(SPECT)和聚對苯二甲酸乙二醇酯(PET)的臨床應用，一些經嚴格選擇的腦缺血患者行STA-MCA吻合術取得了較好的效果，顯微神經外科技術和血管內治療技術的發(fā)展使難以通過手術或血管內治療處理，越來越多的血管病得以治愈，越來越肯定其在缺血性腦血管病中的療效，它不但預防了完全性腦卒中的發(fā)生，一些神經功能障礙也得到較好的改善。目前，新的一輪關于STA-MCA吻合術治療腦缺血的協作研究正在進行之中。由于顱內側支循環(huán)較差，犧牲載瘤動脈可能導致術后缺血性腦梗死，因此，在進行孤立手術前進行顱內外血管搭橋術可以作為對缺血區(qū)腦血流的一種有效的補充措施〔7〕。在所有的搭橋術中，顳淺動脈-大腦中動脈搭橋最常用。老年閉塞性腦血管病患者因為顱底異常血管網的形成容易導致異常血管網的破裂出血，行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋可以減輕顱底異常血管網的壓力，減少破裂的風險，同時可以補充異常血管網遠端的血流量不足。頸動脈海綿竇瘺(CCF)合并動脈瘤的患者，漏口較大，用可脫球囊無法治療或者動脈瘤頸較寬，而且患者的前交通動脈或者后交通動脈開放不良，行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋則可以緩解大腦皮層的血供，為下一步漏口或(和)動脈瘤的孤立提供條件〔8〕。

綜上，顱內-外動脈搭橋術治療缺血性腦血管病的療效較好，可顯著改善腦部血流，不良并發(fā)癥較少，安全性好。對于腦血管重建手術的絕對適應證目前國際上還沒有統(tǒng)一，且國內尚無大樣本血管重建術治療腦缺血的報道，至今仍缺乏顱內外血管吻合術的前瞻性隨機對照研究的證據支持。本研究局限在于病例較少。

4 參考文獻

1趙東紅，王 健.38例動脈粥樣硬化性腦卒中患者行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術的術后護理〔J〕.中華護理雜志，2012；47(6)：557-8.

2黃 正，薛 靜，張 東，等.顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術治療動脈粥樣硬化性腦缺血13例報告〔J〕.中國卒中雜志，2011；6(2)：111-8.

3孫 劍，李冬梅，高 天，等.顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術治療大腦中動脈狹窄或閉塞16例療效分析〔J〕.神經損傷與功能重建，2012；7(4)：278-81.

4孫 劍，黃 正，張 東，等.顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術治療煙霧病〔J〕.中國卒中雜志，2011；6(2)：142-6.

5袁巧玲，王 紅.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后護理〔J〕.護理學雜志，2009；24(18)：36-7.

6段鴻洲，李 良，張 揚，等.顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術在治療閉塞性腦血管病中的應用〔J〕.北京大學學報(醫(yī)學版)，2013；45(1)：123-8.

7段 春，華 楊，凌 晨，等.經顱及彩色多普勒超聲評價顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術的價值〔J〕.中華超聲影像學雜志，2002；11(11)：695-6.

8許百男，孫正輝，姜金利，等.搭橋血管重建技術在顱內復雜動脈瘤治療中的應用〔J〕.中華神經外科雜志，2009；25(1)：19-22.