陳政華

(濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院普外科，山東 煙臺 264100)

急性膽囊炎是普外科的常見急腹癥，其發(fā)病原因80%是膽囊結石導致膽囊管梗阻所致。主要的臨床表現(xiàn)為腹陣發(fā)性絞痛，觸痛以及腹肌強直，大部分病人合并有膽囊結石〔1〕。急性重癥膽囊炎具有高的手術并發(fā)癥和死亡率，加之高齡患者常合并有嚴重的腦血管疾病、糖尿病等內科疾病，所以選擇及時有效的治療方案是治療高齡急性膽囊炎的關鍵點〔2〕。本文旨在探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院普外科2011年6月到2013年8月的80例急性重癥膽囊炎患者。納入標準：①都經(jīng)過明確的診斷，并且以前可能患有慢性的膽囊炎。②不患其他重大的并發(fā)癥或者并發(fā)癥，或者內分泌性疾病，未服用可能對研究的指標有影響的藥物。③符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書等。排除標準：①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或內分泌性疾病，如：肝腎衰竭、糖尿病等；②正在服用可能影響研究效果和結局的藥物的患者，或有禁忌證的患者；③凡對試驗的調查研究不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪的以及拒絕參加試驗者；④試驗過程中不按照規(guī)定進行檢查，或在治療過程中采用其他的治療措施的患者。其中男47例，女33例，年齡60～75〔平均(65.45±4.79)〕歲，發(fā)病時間2～48 h，平均(24.56±9.98)h，所有的患者都經(jīng)過臨床癥狀，CT或者超聲檢查確診，所有的患者都診斷具有結石。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各40例，兩組的性別、年齡、病程、體重以及入院體溫等一般情況之間的差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組之間具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料的比較±s)

1.2研究方法 試驗組：患者都在12 h內，在B超的導引下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺。選擇右側的鎖骨中線與腋前線之間合適的位置實施麻醉后，膽囊前緣一般離肝臟有2 cm左右，穿刺部位在膽囊與肝臟最緊密的部位，大概在膽囊頸部體位，穿刺時要注意不要傷到肝臟，穿刺時囑患者均勻呼吸，進入膽囊腔后，回抽確認為膽汁，將套管推入膽囊腔，防止8F豬尾巴導管，留置深度5 cm左右，把套管縫扎固定于皮膚上，另一端接上引流袋?；颊叽┐毯? h禁食，臥床3 d左右，此間可以利用0.9%氯化鈉沖洗，保持導流的通暢。同時時刻觀察患者的生命體征，等到患者臨床表現(xiàn)改善后，實施腹腔鏡下膽囊切除。對照組：給予急性腹腔鏡膽囊切除術。兩組患者都同時補液以及防感染的措施。

1.3研究指標 入院調理時間、手術時間、術中出血量、住院時間、臨床表現(xiàn)改善時間(凝血功能、白細胞、體溫)、兩組患者治療過程中發(fā)生不良反應的比較。

2 結 果

2.1兩組患者術中治療情況和治療效果的比較 試驗組入院調理時間、手術時間、出血量以及住院時間手術指標明顯少于或者低于對照組(均P<0.05)。試驗組體溫恢復時間、凝血功能恢復時間以及白細胞計數(shù)恢復時間等明顯少于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中治療情況和治療效果的比較±s,n=40)

2.2兩組發(fā)生不良反應的比較 兩組的不良反應主要有感染、消化道出血、疝氣、肝臟損傷、膽瘺以及腸穿孔等。試驗組不良事件發(fā)生率為12.5%，明顯低于對照組32.5%(χ2=4.322,P=0.038)，見表3。

表3 兩組發(fā)生不良反應的比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

急性重癥膽囊炎發(fā)生的主要原因是膽囊管梗阻導致膽囊內膽汁淤積,導致細菌大量繁殖,黏膜充血水腫。急性膽囊炎主要臨床癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱?；颊弑憩F(xiàn)為右上腹壓痛，約25%的患者可觸及腫大膽囊，患者在深吸氣或咳嗽時，放于右肋下的手指會觸到腫大的膽囊，患者會因疼痛突然終止吸氣，右上腹有壓痛、肌緊張及反跳痛，當膽囊穿孔后會出現(xiàn)全腹的炎癥；全身檢查患者可出現(xiàn)鞏膜黃染，有體溫升高，脈搏加快，呼吸加快，血壓下降等，如出現(xiàn)膽囊穿孔，炎癥加重時，可表現(xiàn)感染性休克等。急性重癥膽囊炎開腹手術風險大,死亡率達6%～20%，但如果渡過急性期，擇期進行手術，死亡率只有0.7%～2%，因此如能解除梗阻,引流出淤積的膽汁，則有助于消除感染〔3，4〕。急性重癥膽囊炎是肝膽外科最嚴重的急癥，發(fā)作后如不及時的治療可能就會有生命危險，如果是高齡患者，由于隨著年齡的增長免疫功能就會逐漸地下降〔5〕，各種器官功能的協(xié)調性不是很好，一旦發(fā)病就可能會有意想不到的結局，所以找到一個簡單易行及時可靠的方法是迫不及待的〔6，7〕。

本文結果提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除較急性重癥膽囊炎切除術治療高齡急性重癥膽囊炎具有更顯著的優(yōu)越性。而且經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除能更快促進患者生命體征的恢復，具有更低的不良反應發(fā)生率，臨床安全性更佳。這與同類其他的研究結論相似〔8～10〕。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡急性重癥膽囊炎，可以及時解除膽囊管梗阻，通過引流可以減少膽囊內膽汁淤積，不僅安全有效，而且不良事件發(fā)生率底，在臨床外科治療中值得采用。

4 參考文獻

1楊海濤,周景琤,馬 強，等.腹腔鏡膽囊切除并經(jīng)膽囊管膽道造影檢查17例報告〔J〕.寧夏醫(yī)科大學學報,2011;33(11):1110-1.

2姜宇東,于麗萍,戚曉軍,等.超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流治療急性重癥膽囊炎〔J〕.中國臨床醫(yī)學,2007;14(3):344-5.

3潘 凡,江 藝,張小進,等.床旁經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術在高齡急性化膿性膽囊炎患者中的應用價值〔J〕.臨床肝膽病雜志,2012;28(1):21-2.

4陳敏捷,鄭劍波.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療老年急性重癥膽囊炎效果比較〔J〕.安徽醫(yī)學，2013;34(6):756-7.

5李林兵,李 鋒.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合二期小切口膽囊切除治療高齡高危急性梗阻性膽囊炎176例〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(13):3197-9.

6劉軍良.小切口膽囊切除術121例臨床應用體會〔J〕.山西醫(yī)藥雜志(下半月版),2012;41(20): 1059.

7鄭興學,王 冰,魏洪斌,等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管藥物沖洗引流治療老年急性化膿性膽囊炎〔J〕.中華肝膽外科雜志,2003;9(7):390-2.

8Kim IG,Kim JS,Jeon JY.Percutaneous transhepatic gallbladder drainage changes emergency laparoscopic cholecystectomyto an elective operation in patients with acute cholecystitis 〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011;21(10):941-6.

9Jang JW,Lee SS,Song TJ.Endoscopic ultrasound-guided transmural and percutaneous transhepatic gallbladder drainage are comparable for acute cholecystitis〔J〕.Gastroenterology,2012;142(4):805-11.

10潘 杰,楊 寧,胡立斌,等.CT引導下經(jīng)皮膽囊造瘺術治療高齡、危重急性膽囊炎患者〔J〕.中華放射學雜志,2003;37(10):905-7.