徐國輝 徐宗全 李小軍 何 均 魏小勇 周存才

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是當(dāng)今世界上第五大高發(fā)癌癥，同時(shí)也是第三大致死的癌癥[1]。介入治療目前已被公認(rèn)為非手術(shù)治療肝癌的首選方法，其中TACE是介入治療最主要的方法之一[2]。值得注意的是，TACE術(shù)后可以引起某些并發(fā)癥如膽汁瘤等[3]，雖然發(fā)生率較低，但因其本身難以治療，并且會影響肝癌的進(jìn)一步治療，因此引起人們的廣泛重視。我們分析了本院18例肝癌患者經(jīng)TACE治療后形成膽汁瘤的處理情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集2010年1月-2013年9月期間18例經(jīng)TACE治療后形成膽汁瘤的肝腫瘤患者，其中男性10例，女性8例。所有患者中位年齡53歲(37～68歲)。18例肝癌患者中原發(fā)性肝癌5例，轉(zhuǎn)移性肝癌13例(乳腺癌轉(zhuǎn)移性肝癌3例，大腸癌轉(zhuǎn)移性肝癌6例，肺癌轉(zhuǎn)移性肝癌4例)?；颊咴\斷依據(jù)B超、CT、MRI、MRCP、腫瘤生化指標(biāo)及手術(shù)病理診斷等手段。記錄TACE前后黃疸情況，肝膽手術(shù)史，TACE治療次數(shù)，膽汁瘤的形成時(shí)間，治療手段及預(yù)后的情況。

2 結(jié)果

所有患者TACE次數(shù)為1～6次(平均3.5次)，膽汁瘤形成于TACE后2～5周(平均3.46周)。動脈造影顯示腫瘤血供較少，碘油在肝動脈中沉積。大部分患者有高燒不退的現(xiàn)象。12例患者有不同程度的黃疸癥狀。

本組患者中，1例患者行左肝癌切除術(shù)后，1個(gè)月后未見復(fù)發(fā)，行預(yù)防性TACE術(shù)治療，1個(gè)月后CT檢查診斷膽汁瘤形成(圖1A)，經(jīng)保守治療(消炎、利膽、保肝治療)，觀察2個(gè)月未好轉(zhuǎn)；復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)黃疸，隨即進(jìn)行PTCD術(shù)處理，1個(gè)月后膽汁瘤狀況好轉(zhuǎn)(圖1B)，黃疸消失。另1例老年患者3次TACE后，3周后出現(xiàn)膽汁瘤，現(xiàn)無黃疸及其他癥狀，正動態(tài)觀察中。3例經(jīng)B超穿刺抽出膽汁治愈。13例行PTCD(percutaneous transhepatic choledochus drainage)，術(shù)后10例出現(xiàn)好轉(zhuǎn)、黃疸消失，1例腎衰竭死亡，2例未見好轉(zhuǎn)。

A為預(yù)防性TACE后1個(gè)月出現(xiàn)膽汁瘤；B為行PTCD后1個(gè)月膽汁瘤狀況好轉(zhuǎn)。

3 討論

膽汁因各種原因從肝膽管腔內(nèi)滲出到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)、肝包膜下或腹腔小網(wǎng)膜囊內(nèi)形成包裹性膽汁淤積，在超聲、CT 等影像上表現(xiàn)為囊性腫瘤樣結(jié)構(gòu)，即稱為膽汁瘤[3]。膽汁瘤因病因不同可分為醫(yī)源性膽汁瘤、外傷性膽汁瘤和自發(fā)性膽汁瘤。隨著肝病介入性診斷和治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，尤其是肝腫瘤TACE 的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性膽汁瘤已成為常見的類型，并呈逐年增多的趨勢。

3.1 膽汁瘤形成的原因

TACE術(shù)后膽汁瘤發(fā)生率較低。據(jù)報(bào)道，經(jīng)過1次TACE之后，患者膽汁瘤發(fā)病率為0.8%～1.1%，但多次介入治療后，其發(fā)病率可達(dá)到13.3%[4-5]。TACE治療次數(shù)越多，腫瘤越大，膽汁瘤的發(fā)病率越高，這似乎已經(jīng)成為人們默認(rèn)的事實(shí)。TACE術(shù)后膽汁瘤的形成原因及機(jī)制至今仍未完全清楚。綜合文獻(xiàn)以及本院經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其形成可能與如下因素有關(guān)[6]：①患者肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤小于5 cm；②治療前膽管就有膨脹現(xiàn)象；③近端行TACE術(shù)；④多次行TACE術(shù)。而其機(jī)制則包括如下兩個(gè)方面[7]：①膽道血供與肝臟不同，膽道系統(tǒng)為動脈供血，門靜脈不參與供血。膽管的供血動脈閉塞或藥物刺激等因素造成局部膽管上皮細(xì)胞缺血性壞死，在膽管系統(tǒng)高壓的情況下，膽汁突破膽管的薄弱部分進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，聚集形成膽汁瘤。②對于有肝硬化背景的轉(zhuǎn)移性肝癌患者，因存在膽管周圍毛細(xì)血管叢擴(kuò)張，故TACE 后發(fā)生膽管損傷的概率低；對于無肝硬化背景的患者，由于膽管周圍側(cè)支血管不豐富甚至缺乏，TACE 后可造成膽管缺血、壞死。

此外，諸多研究還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌比原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后更容易引起膽汁瘤，其原因包括如下兩個(gè)方面[8]：①兩者血液供應(yīng)方式不同：通常情況下，原發(fā)性肝癌供血動脈和瘤內(nèi)的血液空間容易擴(kuò)張，轉(zhuǎn)移性肝癌TACE術(shù)后腫瘤供血動脈及瘤內(nèi)的血液空間則沒有擴(kuò)張，減少了瘤內(nèi)藥物的聚集。②原發(fā)性肝癌通常伴隨著肝硬化，而肝硬化患者一般都有血管叢擴(kuò)張的現(xiàn)象，這可以補(bǔ)充血液的缺失。

3.2 膽汁瘤的診斷與分析

術(shù)前診斷:①腹部超聲：B 超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)無回聲區(qū),還可定位穿刺,是最佳的選擇；②CT 檢查：分辨率較高，并且不受氣體干擾，鑒別較為方便等；③MRI檢查：分辨率高，但價(jià)格貴。術(shù)中診斷：膽囊擠壓試驗(yàn)，即術(shù)中用手按壓，使膽囊壓扁從而使膽汁快速進(jìn)入膽道，若創(chuàng)面膽汁溢出則有膽瘺。此方法在膽道壓力較小時(shí)，小膽管損傷不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)后診斷：術(shù)后高熱或黃疸指數(shù)升高，CT或MRI檢測有新生病灶，周邊輕度強(qiáng)化，我們則考慮有膽汁瘤形成，經(jīng)皮穿刺引流，若含膽汁，則診斷為膽汁瘤。

3.3 膽汁瘤的治療

對于TACE術(shù)后的膽汁瘤，我們認(rèn)為應(yīng)該盡量采取預(yù)防措施。我們建議:①盡可能進(jìn)行超選擇栓塞，如不能超選擇栓塞則應(yīng)采取其他治療方法，如持續(xù)動脈灌注化療；②適當(dāng)延長TACE 治療間隔時(shí)間，并在期間輔以其他治療措施，如經(jīng)皮無水酒精注射、微波等治療方法；③TACE 的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；④積極治療膽道原發(fā)、繼發(fā)病變，如出現(xiàn)膽道炎癥，則應(yīng)先行抗炎、利膽治療。⑤采用DEB-TACE(drug-eluting-bead-chemoembolization)代替普通的TACE。

如考慮有膽汁瘤的形成，則可通過B 超、CT 或MRI 檢查診斷。經(jīng)皮肝穿刺膽汁瘤造影是最直接、最簡單的方法[9]。對于證實(shí)為單純膽汁瘤病例的治療，如無臨床癥狀，有人則主張保守治療應(yīng)作為治療膽汁瘤的首選，即以內(nèi)科的消炎、利膽、保肝治療為主[10]，本組患者有1例采用這種方法獲得明顯好轉(zhuǎn)，還有1例雖發(fā)現(xiàn)膽汁瘤，但無臨床癥狀，因年齡等方面問題，正保守治療并動態(tài)觀察。對引起臨床癥狀的病例，我們則主張以抽吸、引流為主。本組13例患者經(jīng)PTCD治療后，10例有不同程度好轉(zhuǎn)。如抽吸、引流治療后發(fā)現(xiàn)膽汁瘤縮小、消失，則不需進(jìn)行進(jìn)一步治療；如抽吸、引流治療后膽汁瘤無縮小甚至有增大等現(xiàn)象時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)先經(jīng)皮膽汁瘤穿刺造影，檢查其是否與肝內(nèi)膽管相通，如不相通，可選用硬化治療(注入無水乙醇)；如相通則不能選擇硬化治療，否則會造成膽囊壞死或梗阻性黃疸。我們認(rèn)為大部分患者可通過以上治療好轉(zhuǎn)或治愈，若引流量引流不暢或者沒有逐漸減少，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

[1] 徐國輝，呂賽平，解長佶，等.老年肝癌患者肝癌切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床價(jià)值〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2013，28(6)：722-724.

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