高 明 項和平 李 賀 王 偉 葛魏巍 姜大同 付 銳

甲狀腺癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤疾病，其發(fā)生率約占全身惡性腫瘤的1%～2%[1]。甲狀腺癌以女性多見，其中分化型甲狀腺癌(DTC)占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上[2]。DTC生長緩慢，手術(shù)治愈率高，而手術(shù)切除范圍是影響DTC復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要因素，但一味的增加手術(shù)切除范圍，會增加其相關(guān)并發(fā)癥[3]。本研究觀察了DTC行甲狀腺全切術(shù)與非全切術(shù)術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥等并發(fā)癥的差異性，旨在為DTC的外科治療提供一種可行的理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

所選對象共68例，均來自2011年01月-2014年01月我院收治的甲狀腺癌患者，全部患者均行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為分化型甲狀腺癌。其中男性16例，女性52例；年齡10～78歲，中位年齡51.25歲；乳頭狀癌48例，濾泡癌20例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期45例，Ⅲ～Ⅳ期23例。全部患者均在術(shù)前完善各常規(guī)檢查，均在術(shù)前行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，以評估患者甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、邊界、血供及淋巴結(jié)情況，對于甲狀腺瘤體較大患者，行頸部CT檢查，以評估甲狀腺癌與周圍組織關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法

68例患者中，行單純甲狀腺全切術(shù)14例，行甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)15例；行腺葉及峽部切除術(shù)16例，行腺葉及峽部切除術(shù)+對側(cè)大部切除術(shù)23例。

1.3 并發(fā)癥

喉返神經(jīng)損傷：手術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查顯示聲帶活動受限。低鈣血癥：術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐或口周、四肢出現(xiàn)麻木，經(jīng)血清學(xué)檢查血鈣含量低于正常范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純甲狀腺全切術(shù)與甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單純甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥的發(fā)生率均顯著高于腺葉及峽部切除術(shù)和腺葉及峽部切除術(shù)+對側(cè)大部切除術(shù)(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腺葉及峽部切除術(shù)與腺葉及峽部切除術(shù)+對側(cè)大部切除術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同手術(shù)方式術(shù)后喉返神經(jīng)及低鈣血癥發(fā)生率比較(例，%)

注：單純甲狀腺全切術(shù)與腺葉及峽部切除術(shù)比較，*為χ2=6.714，#為χ2=7.259，P均<0.05；與腺葉及峽部切除術(shù)+對側(cè)大部切除術(shù)比較，△為χ2=8.294，□為χ2=6.114，P均<0.05；甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)與腺葉及峽部切除術(shù)比較，a為χ2=8.264，b為χ2=9.294，P均<0.05，與腺葉及峽部切除術(shù)+對側(cè)大部切除術(shù)比較，c為χ2=8.214，d為χ2=7.519，P均<0.05。

3 討論

由于分化型甲狀腺癌惡性程度較低，進展相對緩慢，手術(shù)治療后約有90%的患者可存活10年以上[4]。手術(shù)治療分化型甲狀腺癌以成為首選治療方案，但手術(shù)的切除范圍是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。對于分化型甲狀腺癌的切除范圍，目前尚存在較大爭議，其中熱點爭議之一就是甲狀腺全切術(shù)會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而最常見的并發(fā)癥主要是喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥[5]。

相關(guān)研究顯示，甲狀腺全切術(shù)的優(yōu)點有以下幾點[6]：①甲狀腺全切術(shù)后，可改善高危甲狀腺癌患者生存期，降低復(fù)發(fā)率及病死率，而對于低?；颊?，甲狀腺全切術(shù)可改善腫瘤直徑>1 cm患者的復(fù)發(fā)率及生存率；②行甲狀腺全切術(shù)后有利于患者術(shù)后行放射治療；③降低分化型甲狀腺內(nèi)癌腫瘤殘留，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。本研究觀察了甲狀腺全切與非全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌的并發(fā)癥情況，研究結(jié)果顯示，單純甲狀腺全切術(shù)與甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單純甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率均顯著高于腺葉及峽部切除術(shù)和腺葉及峽部切除術(shù)+對側(cè)大部切除術(shù)(P<0.05)；腺葉及峽部切除術(shù)與腺葉及峽部切除術(shù)+對側(cè)大部切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示甲狀腺切除術(shù)雖有較好的手術(shù)效果，但會增加喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。喉返神經(jīng)是咽喉部的主要運動神經(jīng)，支配著諸多喉肌，我們對甲狀腺癌手術(shù)期間造成的喉返神經(jīng)損傷的原因進行了如下分析：①患者喉返神經(jīng)存在解剖移位和變異；②術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野不清，止血時對喉返神經(jīng)誤夾誤縫[7]。本組研究中腺葉及峽部切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷較低，而行甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)發(fā)生率最高，分析原因，可能與以下幾點有關(guān)[8]：①行甲狀腺全切術(shù)未暴露喉返神經(jīng)；②患者喉返神經(jīng)變異或移位所占比例較高。因此，在行甲狀腺全切術(shù)時，最好暴露喉返神經(jīng)，以防止對喉返神經(jīng)造成損傷，對于喉返神經(jīng)暴露困難的患者，在對甲狀腺上下動脈進行處理時，應(yīng)盡量靠近腺體，不要集中結(jié)扎，對不能明確的喉返神經(jīng)走行區(qū)域，盡量不要將其切斷，同時術(shù)者在具備熟練手術(shù)技巧的同時，要了解喉返神經(jīng)可能出現(xiàn)的變異及移位，以降低術(shù)中喉返神經(jīng)損傷。

本研究中，單純甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)低鈣血癥的發(fā)生率均顯著高于腺葉及峽部切除術(shù)和腺葉及峽部切除術(shù)+對側(cè)大部切除術(shù)(P<0.05)，分析原因可能與以下幾點有關(guān)[9-10]：①甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)時間較長，術(shù)后大量補液導(dǎo)致血鈣稀釋，尿鈣排除增加；②甲狀腺營養(yǎng)血管被誤扎或牽拉，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)暫時性缺血缺氧，使甲狀腺分明功能受損；③手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴重，導(dǎo)致鈣磷代謝出現(xiàn)紊亂。因此，在甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)盡量保護甲狀腺及血供，術(shù)后給予補充鈣劑及維生素D，以降低患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率。

綜上所述，對于分化型甲狀腺癌，手術(shù)切除范圍越大，其喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥的發(fā)生率越高，其手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循惡性腫瘤切除徹底的原則，但在術(shù)中應(yīng)給予精細化操作，最大限度保護喉返神經(jīng)的完整性，術(shù)后積極處理低鈣血癥等并發(fā)癥，以改善患者預(yù)后，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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