張生茂 李 娜 韓亞升 包娜日素

直腸癌是惡性程度較高的消化道腫瘤，對于早期直腸癌患者，臨床上主要以手術治療為主。由于手術的創(chuàng)傷性以及麻醉藥物的影響，圍手術期間手術患者的免疫功能往往會受到影響[1]。靶控輸注(target control infusion，TCI)是近年來臨床逐漸開展的一種新型麻醉方式，以控制血漿藥物濃度為主要目的，具有較高的可控性與安全性[2]。為進一步研究TCI麻醉對直腸癌根治術患者圍手術期免疫功能的影響，我院對90例直腸癌根治術患者進行分組觀察，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①年齡≤80歲；②無免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；③手術前1個月未進行放、化療；④術前1月未服用糖皮質(zhì)激素類藥物者；⑤無嚴重肝腎功能不全者；⑥術前簽署知情同意書者。排除標準：①年齡>80歲；②有免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史者；③術前1個月進行過放、化療或服用過糖皮質(zhì)激素類藥物者。

1.2 一般資料

本研究共納入直腸癌根治術患者90例，均為我院2010年1月-2013年1月進行直腸癌根治術患者。根據(jù)手術前麻醉方案不同進行臨床分組，每組45例。研究組麻醉采用TCI丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，對照組麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉。研究組：男性28例，女性17例，年齡51～79歲，平均年齡(62.3±9.5)歲，患者體重55～90 kg，平均體重(71.2±11.3)kg。對照組：男性29例，女性16例，年齡50～77歲，平均年齡(61.9±9.8)歲，患者體重52～87 kg，平均體重(70.8±11.0)kg。2組患者性別、年齡、體重等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 麻醉方法

2組患者均于麻醉前30 min給予0.5 mg阿托品、0.1 g魯米那鈉肌注。研究組：采用TCI-Ⅲ型雙通道靜脈靶控注射泵，麻醉誘導使用2 mg咪唑安定靜脈推注，之后TCI丙泊酚(血漿靶濃度維持在3 μg/ml)，待麻醉充分，給予TCI瑞芬太尼(血漿靶濃度維持在3 ng/ml)，并靜推順式阿曲庫銨0.25 mg/kg。手術過程中，根據(jù)患者麻醉情況進行瑞芬太尼血漿靶濃度調(diào)節(jié)。手術結束前30 min，停止TCI丙泊酚，瑞芬太尼則進行TCI直到手術結束。對照組：腰硬聯(lián)合麻醉穿刺點選擇腰2～3椎間隙，穿刺成功后首先注入0.75%布比卡因重比重液2.3 ml，麻醉平面上界控制在胸8～10椎間隙。布比卡因注入1.5 h后，經(jīng)硬膜外管注注入0.5%羅哌卡因，以維持麻醉平面與麻醉深度。

1.4 觀察指標

①對患者手術過程中一般生命體征進行監(jiān)控，包括心率、血壓、血氧飽和度等；②觀察手術前后患者免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、T細胞亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)等水平。分別于麻醉前(T0)、手術結束時(T1)、術后24 h(T2)、術后72 h(T3)抽取患者靜脈血6 ml，送檢驗科分別進行上述生化指標的檢測。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組患者手術前后IgM、IgG、IgA以及IL-6、TNF-α水平分析

研究顯示，手術前后，2組患者IgM、IgG、IgA水平均未見明顯波動，組間比較亦無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。2組患者T1時期，即可見到IL-6、TNF-α水平明顯升高，且T1、T2期對照組上升程度明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T3期時2組IL-6、TNF-α水平未見明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術前后IgM、IgG、IgA以及IL-6、TNF-α水平分析

2.2 2組患者治療前后T細胞亞群水平分析

2組患者T1時期，即可見到CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平明顯下降，且T1、T2期對照組下降程度明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T3期時2組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平未見明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后T細胞亞群水平分析

3 討論

應激反應是手術與麻醉過程中較常見到的1種機體非特異性防御反應，發(fā)生機制在于機體受到刺激后交感神經(jīng)興奮，并能夠導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強[3]。血清免疫球蛋白水平是反應機體體液免疫功能的一項重要指標，而IL-6、TNF-α則屬于炎癥反應、細胞免疫、體液免疫、細胞增殖的重要細胞因子[4]。目前研究表明，當機體受到刺激，出現(xiàn)應激狀態(tài)時，IL-6、TNF-α水平均會發(fā)生不同程度的升高[5]。

本研究對TCI與腰硬聯(lián)合麻醉在直腸癌手術患者中的應用及其對免疫功能的影響進行了臨床研究。首先，在對不同圍手術時期患者IgM、IgG、IgA水平進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，手術前后，2組患者各項血清免疫球蛋白水平均未發(fā)生明顯的差異，且研究組與對照組亦無明顯差異(P>0.05)。該結果提示，無論是TCI還是腰硬聯(lián)合麻醉，對于直腸癌手術患者的體液免疫功能均未造成較大的影響。而通過分析IL-6、TNF-α水平，能夠見到術后2組患者IL-6、TNF-α均較麻醉前有了顯著的升高，隨著時間的增加，2組IL-6、TNF-α水平開始逐漸降低，但在T1、T2時期，對照組IL-6、TNF-α水平均明顯高于研究組(P<0.05)。而在T3時期，2組IL-6、TNF-α水平則均恢復到正常范圍內(nèi)。有研究顯示，由于應激反應，麻醉能夠激活機體單核巨噬細胞系統(tǒng)、血管內(nèi)皮細胞核淋巴細胞等，導致IL-6與TNF-α的釋放增加。本研究結果進一步顯示，IL-6、TNF-α均對直腸癌患者術后免疫功能產(chǎn)生了影響。

細胞免疫在人體抗腫瘤免疫效應中起著重要的作用，目前研究表明，T細胞與其亞群是機體關鍵性免疫活性細胞。其中，CD3分子可以識別抗原；CD4分子能夠輔助B細胞分化產(chǎn)生抗體；CD8分子能夠抑制抗體的合成、分泌以及T細胞增生，而CD4/CD8則反映了機體免疫功能有無紊亂[6]。本研究結果顯示，2組患者CD3、CD4、CD8、CD4/CD8在手術后均出現(xiàn)較大程度的降低，提示2組麻醉方法對患者細胞免疫均有著一定程度的抑制。隨著時間的增加，2組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8開始出現(xiàn)逐漸降低。但在T1、T2時期，對照組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8均明顯高于研究組(P<0.05)。而在T3時期，2組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8則均恢復到正常范圍內(nèi)。該結果提示，TCI對于患者細胞免疫的抑制作用較小，其原因可能與神經(jīng)根水平阻斷了創(chuàng)傷性刺激的傳入，對全身干擾小，減輕手術的應激反應有關。

靶控輸注麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉均會對直腸癌根治術患者的免疫功能造成影響，并且以抑制細胞免疫為主。但TCI麻醉對患者免疫功能的抑制作用要輕于腰硬聯(lián)合麻醉，可作為臨床直腸癌根治術的首選。

[1] Hsu WH,Wang SS,Shih HY,et al.Low effect-site concentration of propofol target-controlled infusion reduces the risk of hypotension during endoscopy in a Taiwanese population〔J〕.J Dig Dis,2013,14(3):147-152.

[2] 龐 婷,李 飛,靳三慶,等.腹腔鏡結直腸手術中滴定靶控輸注麻醉的應用〔J〕.中華胃腸外科雜志,2013,16(6):574-577.

[3] 郭正綱,郝建華,呂續(xù)磊,等.80例利多卡因對瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈靶控輸注脊柱手術患者的影響〔J〕.重慶醫(yī)學,2012,41(33):3528-3530.

[4] 劉光順,趙光瑜,戴春宇,等.ANIH對腫瘤患者圍術期T淋巴細胞亞群和NK細胞的影響〔J〕.實用癌癥雜志,2010,25(6):603-606.

[5] 謝 鵑,吳艷輝,王麗華,等.丙泊酚靶控輸注對重型顱腦損傷患者圍手術期血漿CRP、IL-6和TNF-α的影響〔J〕.放射免疫學雜志,2013,26(4):526-528.

[6] 黃澤清,高浩然,俞偉平,等.丙泊酚靶控輸注清醒鎮(zhèn)靜對患者圍術期T細胞亞群及NK細胞的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2012,28(5):427-429.