張繼紅

肝硬化合并小結(jié)節(jié)是目前倍受重視的疾病之一，其原因在于肝細(xì)胞癌的患者早期也有此臨床癥狀，而肝細(xì)胞癌的治療效果受發(fā)現(xiàn)時(shí)間的早晚影響[1]。因此，如何早期診斷肝細(xì)胞癌，提高肝癌患者的生存率和生存質(zhì)量是目前研究的關(guān)鍵[2]。本研究收集了54例肝硬化合并小結(jié)節(jié)患者，采用超聲造影檢查患者病例的臨床資料，比較其病理檢查結(jié)果，進(jìn)而評(píng)價(jià)超聲造影對(duì)肝硬化患者良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，此外還探討了患者中超聲造影的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了2012年6月至2013年6月期間本醫(yī)院收治的54例肝硬化合并小結(jié)節(jié)患者(所有結(jié)節(jié)直徑<3 cm)。所有患者共有62個(gè)病灶，患者年齡(50.25±8.01)歲，體重指數(shù)(25.18±3.61)BMI(kg/m2)，飲酒(0.87±0.45)(L/天)，吸煙(19.38±10.52)(支/天)，糖尿病13例，高血壓12例，一級(jí)親屬惡性腫瘤病史8例。

1.2 方法

通過查找病理科統(tǒng)計(jì)資料，篩選出因肝硬化合并小結(jié)節(jié)行手術(shù)治療的病例，病案室查閱這部分患者的病歷資料，獲取這些病例的年齡，體重，癥狀，月經(jīng)史，生育史，合并癥(高血壓、糖尿病史、其他惡性腫瘤病史)，一級(jí)親屬惡性腫瘤病史，超聲造影檢查的超聲結(jié)果，術(shù)中冰凍病理，術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果及術(shù)后輔助治療方式等信息。通過比較超聲造影檢查的結(jié)果與病理檢查的結(jié)果，從而判斷其對(duì)肝硬化合并小結(jié)節(jié)患者鑒別增生性結(jié)節(jié)和小肝癌的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理活檢與超聲造影檢查診斷符合率比較

納入患者中，增生性結(jié)節(jié)的有27例30個(gè)病灶，診斷為小肝癌的有27例共32個(gè)病灶，小肝癌患者的超聲造影動(dòng)脈相高增強(qiáng),門脈相等或低增強(qiáng)，延遲相低增強(qiáng)較多見；肝硬化增生結(jié)節(jié)增強(qiáng)表現(xiàn)多樣化，以三期等增強(qiáng)最多見，兩者各時(shí)相增強(qiáng)程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病理活檢發(fā)現(xiàn)小肝癌27例，增生性結(jié)節(jié)27例；超聲造影發(fā)現(xiàn)小肝癌25例，增生性結(jié)節(jié)29例；超聲造影和病理檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.819，P=0.623)。

2.2 超聲造影的單因素分析

研究對(duì)診斷為小肝癌的病例采取單因素分析，與非癌癥組對(duì)比了患者的年齡，體重，癥狀，合并癥(高血壓、糖尿病史、其他惡性腫瘤病史)，一級(jí)親屬惡性腫瘤病史情況。對(duì)比后發(fā)現(xiàn)2組患者在體重指數(shù)、吸煙情況、飲酒情況、一級(jí)親屬惡性腫瘤病史方面有顯著性差異(P<0.05)。而年齡、合并高血壓、糖尿病等參數(shù)用于預(yù)測(cè)肝硬化合并小結(jié)節(jié)病例中的小肝癌診斷無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 超聲造影的單因素分析(例，%)

2.3 超聲造影的多因素分析

為了篩選肝硬化惡性結(jié)節(jié)預(yù)測(cè)因素，本研究使用Logistic逐步回歸分析關(guān)鍵影響因素,逐步Bayes判別法對(duì)小肝癌患者的關(guān)鍵因素進(jìn)行篩選,并建立判別預(yù)測(cè)模型。經(jīng)單因素分析初步篩選出P<0.05的4個(gè)變量，即體重指數(shù)、吸煙情況、飲酒情況、一級(jí)親屬惡性腫瘤病史，納入多因素Logistic回歸方程得出體重指數(shù)及飲酒情況是小肝癌的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

肝硬化合并小結(jié)節(jié)是影響人們生活質(zhì)量的一種常見疾病，肝硬化合并小結(jié)節(jié)可引起患者不同程度的生理和心理功能障礙，影響患者生存質(zhì)量。但其最大的危害是小肝癌，這類疾病需要及早的干預(yù)和治療，盡快手術(shù)，有助于降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量[3]。Kubo等[4-5]隨訪觀察了100例肝硬化伴增生性結(jié)節(jié)的患者，其中大約有29%的小肝癌患者能夠通過超聲造影鑒別病變。肝硬化增生結(jié)節(jié)多體積較小，邊界欠清，回聲表現(xiàn)多樣；因?yàn)樵缙诟渭?xì)胞癌由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，“快增強(qiáng)慢消退”是其超聲造影的影像學(xué)特點(diǎn)，這類肝癌的病例分型多為高分化型肝細(xì)胞癌。彩色多普勒及功率圖對(duì)其血流顯示較差。另有一項(xiàng)研究表明，超聲造影技術(shù)可明顯提高病灶內(nèi)微小血管、低速血流的檢出率，故可用于觀察其微血管灌注特征。由于良性病變，即增生性結(jié)節(jié)內(nèi)多無腫瘤新生血管出現(xiàn)，所以影像學(xué)上，這類病灶與周圍肝硬化組織的血流動(dòng)力學(xué)相似。肝硬化增生結(jié)節(jié)造影后多表現(xiàn)與周圍肝實(shí)質(zhì)同步的三期等增強(qiáng)[6]，本研究的增生結(jié)節(jié)病灶造影即表現(xiàn)如此。增強(qiáng)時(shí)期的不同是鑒別診斷的要點(diǎn)，首先通過是否全期增強(qiáng)來鑒別肝硬化增生結(jié)節(jié)和小肝癌，之后根據(jù)具體的增強(qiáng)時(shí)間段可以對(duì)小肝癌進(jìn)行分期，而進(jìn)展期肝細(xì)胞癌發(fā)展了毛細(xì)血管網(wǎng)，主要由肝動(dòng)脈供血，且由于腫瘤血管畸形，動(dòng)靜脈短路發(fā)生率高，故超聲造影增強(qiáng)模式為 “快增強(qiáng)快消退”型，這類分型多為為中低分化型肝細(xì)胞癌。然而，在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，許多術(shù)前通過超聲造影檢查診斷為肝硬化合并小結(jié)節(jié)，進(jìn)而行手術(shù)治療的患者，其術(shù)后常規(guī)病理與術(shù)前病理并完全不相符[7-8]，部分升級(jí)為小肝癌，部分降級(jí)為單純性增生性結(jié)節(jié)或復(fù)雜性增生性結(jié)節(jié)。關(guān)于預(yù)測(cè)肝癌的危險(xiǎn)因素方面，另外有文獻(xiàn)[9-10]認(rèn)為吸煙、飲酒、體重指數(shù)對(duì)于預(yù)測(cè)肝硬化合并小結(jié)節(jié)患者中超聲造影鑒別診斷有意義，而年齡、生育史等因素?zé)o預(yù)測(cè)價(jià)值。這與本研究結(jié)果也是符合的。

本研究結(jié)果表明，超聲造影能夠?qū)Ω斡不喜⑿〗Y(jié)節(jié)病例中的增生性結(jié)節(jié)和小肝癌進(jìn)行鑒別診斷。體重指數(shù)、吸煙情況、飲酒情況、一級(jí)親屬惡性腫瘤病史是肝硬化伴小結(jié)節(jié)患者發(fā)展為小肝癌的預(yù)測(cè)因素。而年齡、合并高血壓、糖尿病等參數(shù)用于預(yù)測(cè)肝硬化合并小結(jié)節(jié)病例中的小肝癌診斷無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上可以將超聲造影應(yīng)用于肝硬化合并小結(jié)節(jié)患者中進(jìn)行小肝癌和增生性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療肝癌，從而提高患者的生存率，生存質(zhì)量以及醫(yī)療資源的利用率。

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