孫建國(guó)

肺癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)是常見的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為躁動(dòng)、興奮和定向力障礙并可合并語無倫次、呻吟或哭喊、無理性言語、無意識(shí)動(dòng)作和妄想思維等[1]，其興奮和躁動(dòng)掙扎可影響患者的預(yù)后、增加蘇醒期風(fēng)險(xiǎn)，使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥為臨床常使用的抑制蘇醒期躁動(dòng)的方法，常用藥物芬太尼、曲馬多、異丙酚和咪達(dá)唑侖等均可在一定程度上減低了術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但也易引起蘇醒延遲、呼吸抑制等不良反應(yīng)。地佐辛為μ受體拮抗藥，具有脊髓鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)靜作用，不良反應(yīng)少。右美托咪定為腎上腺素能受體α2受體激動(dòng)藥，作用于中樞系統(tǒng)，具有中樞鎮(zhèn)靜作用，且具有一定鎮(zhèn)痛作用，并且無呼吸抑制不良反應(yīng)[2]。本研究擬比較地佐辛和右美托咪定單獨(dú)或聯(lián)合使用對(duì)肺癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響，探討患者術(shù)后躁動(dòng)治療的合理化用藥方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月-2013年12月在我院擇期全麻下行肺癌根治術(shù)患者84例，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡36～63歲，所有患者術(shù)前均未接受放療、化療，術(shù)前無嚴(yán)重心、肝、腎功能損害。將患者隨機(jī)分為4組(n=21)：生理鹽水對(duì)照組(C組)，地佐辛組(D1組)，右美托咪定組(D2組)，右美托咪定聯(lián)合地佐辛組(D3組)。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前均未用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)及脈搏氧飽和度(SpO2)。建立上肢靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，異丙酚2 mg/kg和維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡定位后，行機(jī)械通氣。麻醉誘導(dǎo)后行中心靜脈穿刺置管。術(shù)中應(yīng)用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼、間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持麻醉，維持BIS值40～60。麻醉誘導(dǎo)前15 min至關(guān)胸時(shí)，D2組和D3組靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg·h，C組和D1組輸注等容量生理鹽水；開始關(guān)胸，D1組和D3組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，C組和D2組靜脈注射等容量生理鹽水。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)后，給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松，拔除氣管導(dǎo)管，送至PACU。術(shù)畢2組患者行舒芬太尼PCIA，PCIA配置：舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水至100 ml，負(fù)荷量2 ml，持續(xù)輸注量2 ml/h，PCA量1 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前15 min(T1)、氣管導(dǎo)管拔除前15 min(T2)、氣管導(dǎo)管拔除即刻(T3)和氣管導(dǎo)管拔除后15 min時(shí)(T4)，采集患者血樣測(cè)定血漿中IL-10、TNF-α和C-反應(yīng)蛋白(CRP)濃度。

鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay評(píng)分法[3]。1分：焦躁不安、焦慮或兩者兼有；2分：合作、安靜、定力正常；3分：僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分：入睡，但對(duì)強(qiáng)聲刺激或?qū)裘奸g有敏感反應(yīng)；5分：入睡，但對(duì)強(qiáng)聲刺激或?qū)裘奸g反應(yīng)遲鈍；6分：無反應(yīng)。躁動(dòng)程度評(píng)價(jià)[4]。無：安靜合作；輕度：無行為反應(yīng)但被詢問時(shí)主訴不適；中度：主動(dòng)并頻繁表示不適；重度：有行為反應(yīng)且頻繁，四肢亂動(dòng)，咬導(dǎo)尿管等。重度躁動(dòng)患者需給予0.5 mg/kg丙泊酚治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

4組患者年齡、體重、性別比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組患者一般情況各指標(biāo)的比較

與T1時(shí)比較，T2-T4時(shí)C組、D1和D2組血漿IL-10、TNF-α和CRP濃度均升高，D3組血漿IL-10濃度升高(P<0.05)；與C組比較，D1、D2和D3組T2-T4時(shí)血漿IL-10濃度升高，TNF-α和CRP濃度下降(P<0.05)；與D3組比較，C、D1和D2組T2-T4時(shí)血漿IL-10濃度下降，TNF-α和CRP濃度升高(P<0.05),見表2。與C組比較，D1、D2和D3組Ramsay評(píng)分升高，躁動(dòng)發(fā)生率降低(P<0.05)；與D3組比較，C、D1和D2組Ramsay評(píng)分降低，躁動(dòng)發(fā)生率升高(P<0.05)，見表3。

3 討論

肺癌根治術(shù)患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)是常見的蘇醒期并發(fā)癥之一，其對(duì)腦血管疾病及心功能不全的患者存在著較大的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的主要原因?yàn)樘弁础?/p>

表2 4組患者圍手術(shù)期血漿IL-10、TNF-α和CRP濃度比較

注：a為與T1比較，P<0.05；b為與C組比較，P<0.05；c為與D3組比較，P<0.05。

表3 4組患者圍手術(shù)期Ramsay評(píng)分及躁動(dòng)情況比較/例

注：a為與C組比較，P<0.05；b為與D3組比較，P<0.05。

臨床常采用抑制蘇醒期躁動(dòng)的藥物如芬太尼、曲馬多、異丙酚和咪達(dá)唑侖等均具有呼吸抑制等不良反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后不良[5]。本研究采用地佐辛和右美托咪定來抑制患者蘇醒期躁動(dòng)。

在臨床上，右美托咪定鎮(zhèn)靜的負(fù)荷劑量為1.0 μg/kg，0.2～0.5 μg/kg·h為其維持劑量，本研究采用維持劑量0.5 μg/kg·h，而地佐辛通過預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和參考臨床劑量最后采用劑量為0.1 mg/kg。

外科手術(shù)可引起組織損傷，激活固有免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致外周炎癥因子和血細(xì)胞因子釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)被激活。而炎癥因子、NO、三磷酸腺苷和興奮性氨基酸等可使膠質(zhì)細(xì)胞活化，所以膠質(zhì)細(xì)胞的激活可由中樞神經(jīng)炎癥反應(yīng)引起，膠質(zhì)細(xì)胞的激活，引起小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放大量前列腺素、NO等神經(jīng)活化因子和TNF、IL-6、IL-1等前炎性細(xì)胞因子，作用于突觸前終末，進(jìn)一步促使興奮性氨基酸和傷害性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放，作用于與突觸后的背角痛覺傳遞神經(jīng)元，使其反應(yīng)性和敏感性增強(qiáng)而處于敏化狀態(tài)，最終導(dǎo)致中樞敏化。皮層和皮層下神經(jīng)環(huán)路異常可能為躁動(dòng)不安的原因[6]。全麻后患者蘇醒過快，皮質(zhì)下中樞抑制作用解除而大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)，從而導(dǎo)致局部中樞敏化，大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下層功能不平衡導(dǎo)致患者對(duì)感覺的反應(yīng)和處理能力失衡，臨床上表現(xiàn)為躁動(dòng)[7]。本研究表明，無論單用地佐辛、右美托咪定還是兩者聯(lián)合使用，都有效地緩解患者躁動(dòng)的程度和發(fā)生率，且兩者合用抑制躁動(dòng)效果更佳(P<0.05)。

IL-10是由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等產(chǎn)生的抑炎因子，其與促炎因子TNF-α相互作用可調(diào)控機(jī)體的炎癥反應(yīng)[8]。TNF-α在感染或者創(chuàng)傷后迅速升高，為敏感的細(xì)胞因子在炎癥早期表達(dá)，并可啟動(dòng)炎癥連鎖反應(yīng)從而引起全身炎癥反應(yīng)。CRP為1種急性期蛋白，在組織損傷早期顯著升高[9]。本研究中，地佐辛聯(lián)合右美托嘧定組患者T2-T4時(shí)血漿中的IL-10濃度比T1時(shí)明顯升高(P<0.05)；地佐辛組、右美托嘧定組患者T2-T4時(shí)血漿中的IL-10濃度均明顯比對(duì)照組高，而TNF-α和CRP的濃度均明顯比對(duì)照組低(P<0.05)；與地佐辛聯(lián)合右美托嘧定組比較，對(duì)照級(jí)、地佐辛組、右美托嘧定組T2-T4時(shí)血漿IL-10濃度降低，TNF-α和CRP濃度升高(P<0.05)。說明地佐辛和右美托咪定有效地抑制了手術(shù)過程中引起的炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子的釋放和增加抑炎因子的釋放，有利于控制炎癥因子反應(yīng)等引起的蘇醒期躁動(dòng)。

研究表明，預(yù)防患者蘇醒期躁動(dòng)的一積極處理處理方式為鎮(zhèn)痛，且阿片類藥物的使用有效地降低患者蘇醒期躁動(dòng)，這些都說明了蘇醒期躁動(dòng)與疼痛有關(guān)[10]。地佐辛為μ受體拮抗藥，且不產(chǎn)生μ受體依賴，其也是κ受體激動(dòng)藥。因地佐辛具有阿片類受體拮抗劑和激動(dòng)劑兩種作用，比可待因和嗎啡等具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。因其不產(chǎn)生μ受體依賴作用，可松弛胃腸道平滑肌，降低惡心嘔吐的發(fā)生率和其他不良反應(yīng)。地佐辛還具有一定的鎮(zhèn)靜作用[11]。本研究中，使用地佐辛的患者的躁動(dòng)程度和發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，且具有明顯的鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定作用于中樞和外周α2腎上腺素能受體，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和交感神經(jīng)活性抑制作用，其作用于腦干藍(lán)斑α2受體，激動(dòng)腎上腺素能受體，產(chǎn)生擬非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜作用，并且無呼吸抑制等不良反應(yīng)。同時(shí)可降低肺癌手術(shù)應(yīng)激而引起的心率加快、心律失常、和降低血壓異常升高和術(shù)中心肌缺血等心血管事件的發(fā)生，有效提高患者拔管的安全[12]。本研究中，使用地佐辛的患者的躁動(dòng)程度和發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，且具有明顯的鎮(zhèn)靜效果。而單用地佐辛和右美托咪定的效果不如兩者聯(lián)用效果佳，推測(cè)兩者合用與減少躁動(dòng)誘發(fā)因素、充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有關(guān)，起到更好地消除中樞敏化的作用。而本研究中，單用地佐辛和右美托咪定或者兩者聯(lián)合使用都能夠抑制患者的炎癥反應(yīng)，可能與藥物在減弱外周炎癥反應(yīng)的同時(shí)，也減輕了中樞炎癥反應(yīng)，消除中樞敏化作用有關(guān)，從而降低躁動(dòng)發(fā)生率。

綜上所述，地佐辛、右美托咪定可有效降低肺癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，且兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單獨(dú)使用。

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