夏洪剛，葉劍飛，白宏宇，王 圓，方文星，王長(zhǎng)利

(1.大港油田總醫(yī)院胸外科，天津 300280；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科，天津 300060)

·論著·

加速康復(fù)外科對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

夏洪剛1，葉劍飛1，白宏宇1，王 圓1，方文星1，王長(zhǎng)利2*

(1.大港油田總醫(yī)院胸外科，天津 300280；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤科，天津 300060)

目的評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)理念對(duì)于非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者開(kāi)胸肺切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法選擇2010年1月—2013年1月大港油田總醫(yī)院胸外科收治的80例因患肺部腫瘤行肺切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組各40例。觀察2組術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天血漿前蛋白(prealbumin,PA)水平。結(jié)果2組術(shù)后PA均有較大幅度的下降，但是FTS組PA在術(shù)后3d即明顯回升(P<0.05)。結(jié)論FTS應(yīng)用于NSCLC術(shù)后患者后，由于患者的應(yīng)激反應(yīng)輕、切口疼痛輕、經(jīng)口進(jìn)食早，患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況也較早獲得改善。

癌，非小細(xì)胞肺；加速康復(fù)外科；前白蛋白

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.028

對(duì)于肺部腫瘤，特別是早期肺部惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，開(kāi)胸肺葉切除術(shù)仍然是最主要的治療方式，由于該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后切口疼痛較重，患者術(shù)后多存在較大的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[1]。加速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是近年提出來(lái)的一種新的外科治療模式和理念，其目的是加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間[2]。自2010年1月始，我們以肋間神經(jīng)冷凍術(shù)代替硬膜外置管鎮(zhèn)痛，將FTS理念應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的開(kāi)胸肺切除術(shù)，并觀察了應(yīng)用該理念后NSCLC患者術(shù)后血漿前蛋白(prealbumin,PA)的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取大港油田總醫(yī)院2010年1月—2013年1月因患肺部腫瘤行肺切除術(shù)的患者。經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，按相同的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、中止標(biāo)準(zhǔn)，最后入選80例，隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組各40例。2組性別、年齡、術(shù)前PA、腫瘤位置、手術(shù)方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均未行放、化療；術(shù)前患者及其家人均對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)及FTS的過(guò)程及特點(diǎn)有詳細(xì)的了解，并接受手術(shù)；根據(jù) 1996 年國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)肺癌病理分期標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均屬于Ⅰ～Ⅲ期可手術(shù)切除的肺癌患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲；伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如原發(fā)性心、肺、腦、肝、腎等疾病；術(shù)前即存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)功能障礙(PA<200mg/L)；患者及其家人拒絕手術(shù)治療。

1.1.3 中止標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤無(wú)法行根治性切除；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(如呼吸、心跳驟停，術(shù)中出血量>800mL)；術(shù)后因各種原因?qū)е聵?biāo)本不能完整采集。

表1 2組一般資料比較 (n=40)

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期準(zhǔn)備及術(shù)前處理：對(duì)照組給予術(shù)前6h禁食水，術(shù)前晚(21:00)肌內(nèi)注射地西泮注射液10mg，手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)后留置尿管；FTS組給予康復(fù)教育，術(shù)前晚(20:00左右)口服10%葡萄糖水溶液1 000mL，術(shù)前2h飲10%葡萄糖溶液約200mL，術(shù)前晚(21:00)肌內(nèi)注射地西泮注射液10mg，手術(shù)前麻醉誘導(dǎo)后留置尿管。

1.2.2 術(shù)中處理：對(duì)照組給予雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，單肺通氣。采用保留肌肉常規(guī)胸部前(后)外側(cè)小切口，經(jīng)第5或6肋間進(jìn)胸。手術(shù)方式，肺裂不全處用強(qiáng)生直線切割縫合器處理，支氣管殘端用強(qiáng)生支氣管閉合器閉合，常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)清掃肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管。FTS組除與對(duì)照組的麻醉方式、切口選擇、手術(shù)方式相同外，另增加肋間神經(jīng)冷凍，開(kāi)胸后立即分別游離出切口及其上下肋間和胸腔引流管口所在肋間神經(jīng)作冷凍止痛，冷凍治療采用北京庫(kù)藍(lán)(KOOLAND)公司生產(chǎn)的K520型冷凍手術(shù)治療機(jī)及探針，冷凍探頭的溫度為-70～-45℃，冷凍氣源采用液態(tài)CO2，冷凍時(shí)間為持續(xù)90s。術(shù)中控制輸液量，補(bǔ)液量<1 000mL(膠體和平衡鹽溶液各半)。給予保溫，中心體溫不低于36℃，控制手術(shù)室溫度不低于24℃。

1.2.3 術(shù)后處理：對(duì)照組靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)48h，術(shù)后1d囑患者坐起并進(jìn)流質(zhì)飲食，輔助患者咳痰，增加活動(dòng)量。術(shù)后3d拔除尿管，下床活動(dòng)。術(shù)后3d控制液體量在1 500～2 000mL/d，不使用輸液加溫器。術(shù)后胸腔閉式引流管拔除的指征，引流量<100mL拔除。FTS組未給予鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后當(dāng)晚囑患者靠床坐起活動(dòng)四肢，并飲5%葡萄糖氯化鈉溶液200mL。術(shù)后清晨拔除尿管，術(shù)后1d囑患者正常進(jìn)食并增加床上活動(dòng)量輔助患者咳痰，無(wú)心肺功能不全者下床活動(dòng)。術(shù)后3d控制靜脈補(bǔ)液量不超過(guò)1 000mL/d，補(bǔ)液使用輸液加溫器。如無(wú)活動(dòng)性出血，引流液<200mL/d即拔管，拔管后第2天復(fù)查胸腔B超，必要時(shí)穿刺抽胸腔積液。2組均不做特殊腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，均鼓勵(lì)患者進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天血漿PA水平。由專人抽取入選患者外周血，每次3mL，并由專人在獲取血樣后1h內(nèi)送檢，PA正常值為200～400mg/L。

2 結(jié) 果

2組術(shù)后PA均有較大幅度的下降，但FTS組PA在術(shù)后3d即明顯回升，術(shù)后7d與術(shù)前已十分接近，對(duì)照組至術(shù)后7d仍比術(shù)前相差很大，2組組間、組間與不同時(shí)點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別PA術(shù)前術(shù)畢術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天FTS組298．20±43．30255．90±43．80179．10±42．30265．10±60．40291．00±43．00對(duì)照組299．20±47．00262．70±44．70175．30±45．10216．10±48．50236．00±46．60組間F=6．908，P=0．010不同時(shí)點(diǎn)F=0．235，P=0．629組間與不同時(shí)點(diǎn)交互F=39．023，P=0．000

PA：prealbumin

3 討 論

蔣朱明等[1]對(duì)我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胸外科患者的營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為12.0%和35.2%。申萍等[3]統(tǒng)計(jì)胸外科營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率則為22.0%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為72%，在臨床各科室中最高。

開(kāi)胸肺切除術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，主要與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)。手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化可導(dǎo)致葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝改變，尤其由于逆向調(diào)節(jié)激素的作用，使三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)處于分解增強(qiáng)而合成減少的狀態(tài)[4]。

FTS理念的核心是減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),其主要措施包括加強(qiáng)手術(shù)前后心理輔導(dǎo)、改進(jìn)麻醉方式、注意術(shù)中保溫、減少水鈉潴留、早期拔管和提前下床活動(dòng)[5]。我國(guó)對(duì)這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院，其最成功的研究是FTS在結(jié)直腸切除手術(shù)中的應(yīng)用[6]。國(guó)內(nèi)鄭志水等[7]率先報(bào)道了將FTS理念應(yīng)用于開(kāi)胸肺切除術(shù)，他們觀察了FTS組術(shù)后1～3d外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組，提示FTS 組應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕；同時(shí)，他們還觀察到FTS組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間也明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明FTS 組患者對(duì)開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷表現(xiàn)出了非常好的耐受性。

我們于2010年開(kāi)始將FTS理念引入NSCLC患者的開(kāi)胸肺切除術(shù)，主要措施有：縮短術(shù)前禁食時(shí)間；術(shù)前予碳水化合物增加熱量供給；開(kāi)胸后即刻實(shí)施肋間神經(jīng)冷凍的超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中采取保溫措施；術(shù)中及術(shù)后控制液體用量；術(shù)后及早拔除胸引管，早期下床活動(dòng)，盡早恢復(fù)正常飲食等。然后觀察、對(duì)比術(shù)后患者PA的變化情況，以期發(fā)現(xiàn)FTS理念對(duì)NSCLC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的規(guī)律。

PA是血漿蛋白電泳時(shí)位于白蛋白之前的一種血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，具有運(yùn)輸甲狀腺素和維生素A的雙重功能。它在肝臟中合成，相對(duì)分子質(zhì)量為54 000 000，半衰期短(1.9d)，其更新快，體內(nèi)PA的轉(zhuǎn)化率每日可達(dá)36.6%，在蛋白攝入減低及蛋白-熱能缺乏的情況下可迅速降低，當(dāng)?shù)鞍啄芰繑z入增加時(shí)，3d內(nèi)即可有明顯的回升[8]。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，PA水平先于體質(zhì)量和皮下脂肪等人體測(cè)量指標(biāo)的變化而改變，能反映機(jī)體的早期和亞臨床型營(yíng)養(yǎng)缺乏[10]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組及對(duì)照組術(shù)后PA均有較大幅度的下降，但是FTS組PA術(shù)后第3天即明顯回升。提示FTS應(yīng)用于NSCLC后，由于患者的應(yīng)激反應(yīng)輕，經(jīng)口進(jìn)食效果好，患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況也較早獲得改善，從另一側(cè)面反映了FTS應(yīng)用于NSCLC的優(yōu)勢(shì)。

[1]蔣朱明,陳偉,朱賽楠，等.我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-337.

[2]WILMORE DW.From cuthbertson to fast-track surgery:70 years of progress in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2002,236(5):643-648.

[3]申萍，鄒志英，彭南海，等.1200例住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查和分析[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2008,15(1):43-45.

[4]黎介壽,吳肇漢,曹偉新，等.營(yíng)養(yǎng)與代謝(1)[J].外科理論與實(shí)踐,2001,6(5):附4-9.

[5]李寧.加速康復(fù)外科治療中的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2008,15(2):65-67.

[6]柳欣欣,江志偉,汪志明,等.加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌手術(shù)病人的應(yīng)用研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2007,14(4):205-208.

[7]鄭志水,黃杰,林慧慶,等.快速康復(fù)外科理念對(duì)開(kāi)胸肺切除術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3095-3098.

[8]朱延清,文靜,吳文新.血清前蛋白水平檢測(cè)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(16):2137-2138.

[9]COOPER A,JAKOBOWSKI D,SPIKER J,et al.Nutritional assessment：an integral part of the preoperative pediatric surgical evaluation[J].J Surg，1981,16 (4 Suppl 1):554-561.

[10]麥智廣，林愛(ài)珍，梁少霞，等.胰島素樣生長(zhǎng)因子、視黃醇結(jié)合蛋白和前白蛋白在新生兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中的意義[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2001，4(1)：30-32.

2013-10-30；

2013-12-11

夏洪剛(1982-)，男，河北滄州人，大港油田總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事胸外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：13516263681@163.com

R734.2

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1007-3205(2014)03-0327-03

許卓文)