康利玲，李 碩

(河北省石家莊市第三醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050011)

·臨床護(hù)理研究·

腹腔鏡手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防措施

康利玲，李 碩

(河北省石家莊市第三醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050011)

腹腔鏡檢查；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)防措施；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.039

腹腔鏡手術(shù)是在密閉的腹腔內(nèi)導(dǎo)入攝像系統(tǒng),將腹腔的情況反映在電視屏幕上,手術(shù)醫(yī)師通過(guò)觀看電視屏幕進(jìn)行操作。它需要?dú)飧箼C(jī)將二氧化碳(carbon dioxide,CO2)充入腹腔充分暴露手術(shù)野,切開、結(jié)扎、止血主要依賴于電凝外科及手術(shù)鉗夾來(lái)完成。手術(shù)室護(hù)士正確使用手術(shù)器械同時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,既要對(duì)患者的具體情況進(jìn)行了解,也要觀察手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),采取相應(yīng)的護(hù)理措施,從而使手術(shù)實(shí)施成功,最大程度地降低手術(shù)中潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。我院對(duì)60例腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)采取了相應(yīng)的預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月—2012年6月在我院行腹腔鏡手術(shù)的患者60例。隨機(jī)分為對(duì)照組30例，男性18例，女性12例，年齡23～75歲，平均(41.7±12.4)歲,體質(zhì)量44～76kg；觀察組30例，男性11例，女性19例，年齡20～74歲，平均(40.2±11.7)歲,體質(zhì)量40～75kg。2組性別、年齡、手術(shù)類型、病情嚴(yán)重程度、合并癥情況等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組常規(guī)麻醉、插管,建立起CO2氣腹，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)知護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),同時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施；防止電灼傷；掌握正確的操作方法并指定專人保管儀器，建立管理檔案，手術(shù)前后詳細(xì)登記；器械清洗后須進(jìn)行超聲酶洗；預(yù)防戳孔感染，檢查病區(qū)護(hù)士備皮是否到位，為術(shù)者準(zhǔn)備好標(biāo)本袋(避孕套可制作為腹腔鏡標(biāo)本袋使用)；防止氣腹壓過(guò)高，氣腹壓一般保持在13～15mmHg。術(shù)前檢查氣腹管路、針彈簧、閥門開關(guān)、橡皮圈的性能。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過(guò)程中可能發(fā)生的一切不安全事件。觀察2組患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的不安全事件，并對(duì)2組患者的手術(shù)時(shí)間、護(hù)理滿意度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。其中護(hù)理滿意度采用中華護(hù)理協(xié)會(huì)推薦的護(hù)理滿意度調(diào)查表，按三級(jí)評(píng)分，滿意為5分，一般為3分，較差為1分。

2 結(jié) 果

2組患者均手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。對(duì)照組體位傷、電灼傷、氣腫、感染的總例數(shù)明顯多于觀察組(χ2=5.079，P<0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，而護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比 (n=30，例，%)

組別手術(shù)時(shí)間(min)護(hù)理滿意度(分)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)對(duì)照組80±2092±2150±209．2±3．9觀察組65±1880±287±157．2±3．5t3．05323．23813．8032．012P0．0030．0000．0000．048

3 討 論

3.1 體位傷風(fēng)險(xiǎn)：婦科、外科盆腔腹腔鏡手術(shù)一般采用頭低腳高位，頭低腳高時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起頸部水腫、面部充血、角膜干燥?；颊唧w位或膈肌上抬是肺臟通氣量重新分布的主要原因，也是造成通氣血流失調(diào)的主要因素。體位的突然改變可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、氣管等損傷。

預(yù)防措施包括術(shù)前手術(shù)室護(hù)士全面了解患者的情況,評(píng)估有無(wú)潛在的風(fēng)險(xiǎn),這些風(fēng)險(xiǎn)都是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素；頭低足高體位時(shí),應(yīng)以鎖骨為支點(diǎn),用雙側(cè)肩托頂住鎖骨并加隔棉墊,隨時(shí)注意有無(wú)肩托位置不當(dāng)；上肢長(zhǎng)時(shí)間外展及下垂位時(shí),術(shù)后患者手臂應(yīng)放在身體兩側(cè)正常自然的位置上，防止損傷臂叢神經(jīng)；頭低位時(shí)眼角膜暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)過(guò)度干燥，因此要用油紗布覆蓋，隨時(shí)觀察頸靜脈怒張的狀況[1]。

3.2 氣腹風(fēng)險(xiǎn): 醫(yī)生穿刺未證實(shí)進(jìn)入腹腔時(shí),巡回護(hù)士即給予較高流量的CO2或穿刺器滑出所致皮下氣腫；另外，氣腹增高使氣道平均壓、食管內(nèi)壓、吸氣峰壓呼吸驅(qū)動(dòng)力等明顯升高[2]，還可使胸腔產(chǎn)生相同的正壓,回心血量減少,導(dǎo)致心排量和血壓下降[3]。

預(yù)防措施包括醫(yī)生用氣腹針穿刺時(shí),洗手護(hù)士遞上抽有生理鹽水的注射器判斷氣腹針的位置；巡回護(hù)士開始充氣時(shí),注意每分鐘不超過(guò)1升。洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)生妥善固定穿刺器,防止穿刺器脫出引起CO2溢出所致的皮下氣腫[4]；腹內(nèi)壓力過(guò)高會(huì)造成靜脈回流受阻、回心血量減少和膈肌上升，引起心、肺功能障礙。氣腹壓一般保持在13～15mmHg，這樣既可使腹腔內(nèi)有一個(gè)有利于手術(shù)的空間，又不致于因腹腔壓力過(guò)高而導(dǎo)致動(dòng)靜脈血流受阻，且CO2通過(guò)腹腔吸收亦不會(huì)影響身體機(jī)能。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、心肺功能、體型等具體情況及時(shí)調(diào)節(jié)流量及氣腹壓。對(duì)于年齡大、術(shù)前合并慢性病如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等，壓力最好控制在10～12mmHg。

3.3 儀器風(fēng)險(xiǎn): 巡回護(hù)士在手術(shù)前和手術(shù)中未檢查設(shè)備運(yùn)行情況,未正確設(shè)置參數(shù)引起并發(fā)癥、局限手術(shù)視野,超聲刀、電刀、冷光源光束傷害手術(shù)區(qū)域皮膚、腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)器械準(zhǔn)備不足或因操作不當(dāng)造成儀器、器械損壞。

預(yù)防措施包括設(shè)立腹腔鏡?？谱o(hù)士,建立設(shè)備、儀器管理檔案，由專人負(fù)責(zé)腹腔鏡的清潔、保養(yǎng)及維護(hù),巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)檢查腹腔鏡正常運(yùn)行情況及開機(jī)后設(shè)置正確參數(shù),術(shù)中隨時(shí)觀察腔鏡設(shè)備儀器異常及患者生命體征的變化，手術(shù)后詳細(xì)登記腹腔鏡使用情況,如有異常及時(shí)由專人檢修。調(diào)節(jié)好腹腔鏡手術(shù)使用的有效電切、電凝功率,對(duì)于需要散熱的儀器不要在其上面放置其他物品，以免影響散熱[5]。

3.4 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn):手術(shù)野尤其臍孔備皮不到位可引起戳孔處及腹腔內(nèi)感染;手術(shù)室溫度過(guò)低或患者保暖差至低體溫可導(dǎo)致患者術(shù)后上呼吸道感染[6];患者低體溫也可使心、肺等重要器官增加負(fù)擔(dān),從而影響到手術(shù)療效。有的患者由于CO2的吸收,使CO2分壓增高,出現(xiàn)心率代償性增快;有的患者由于迷走神經(jīng)反射,出現(xiàn)心率減慢;腹腔鏡器械清洗以及滅菌沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),在手術(shù)過(guò)程中會(huì)引起感染。

預(yù)防措施包括術(shù)前接患者時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查備皮是否到位，如果不到位，則應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)救;規(guī)范手術(shù)器械的清洗與滅菌;為術(shù)者準(zhǔn)備好術(shù)中所用取標(biāo)本袋；為保持患者術(shù)中、術(shù)后體溫恒定，手術(shù)室室溫最好保持在24～26℃，相對(duì)濕度40%～60%，以減少患者術(shù)中的蒸發(fā)散熱，并能預(yù)防低體溫;對(duì)血壓降低、心率增快的患者,加快補(bǔ)液速度,必要時(shí)靜脈應(yīng)用麻黃素、阿托品。建立健全腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

手術(shù)室護(hù)理是手術(shù)效果的基本保證，因此要充分了解手術(shù)室護(hù)理工作存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示觀察組采用預(yù)防措施后患者出現(xiàn)體位傷、電灼傷、皮下氣腫和感染的總例數(shù)明顯低于對(duì)照組；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯減少，患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。表明在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)前進(jìn)行各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)知可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，避免日常護(hù)理中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，可提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，以及患者和手術(shù)醫(yī)生的滿意度，進(jìn)而保障醫(yī)療安全,減少醫(yī)療糾紛。

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2013-09-05；

2013-12-11

康利玲(1970-)，女，河北冀縣人，河北省石家莊市第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事手術(shù)室管理研究。

R473.6

B

1007-3205(2014)03-0353-03

許卓文)