王麗艷，陳 潔，馬燕燕，張 晶，張國(guó)榮，雷秀麗

(1.河北省秦皇島市骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000)

·論著·

間苯三酚聯(lián)合地屈孕酮抑制宮頸環(huán)扎術(shù)后宮縮的療效觀察

王麗艷1，陳 潔1，馬燕燕1，張 晶2，張國(guó)榮1，雷秀麗1

(1.河北省秦皇島市骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000)

目的探討間苯三酚聯(lián)合地屈孕酮抑制宮頸環(huán)扎術(shù)后宮縮對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法160例確診宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各80例，試驗(yàn)組給予間苯三酚聯(lián)合地屈孕酮，對(duì)照組單純口服地屈孕酮，比較2組宮縮抑制有效率、孕周延長(zhǎng)時(shí)間、陰道分娩率、胎兒成活率、平均住院時(shí)間及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果試驗(yàn)組宮縮抑制有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)、孕期較對(duì)照組長(zhǎng)(P<0.01)、住院時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.01)，2組胎兒成活、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論間苯三酚聯(lián)合地屈孕酮可有效抑制宮頸環(huán)扎術(shù)后宮縮，延長(zhǎng)孕周，提高保胎成功率，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。

宮頸機(jī)能不全；間苯三酚；地屈孕酮

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.029

宮頸機(jī)能不全也稱宮頸內(nèi)口松弛癥，是引起妊娠中、晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因，發(fā)生率約為0.27%～1.84%[1]，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，但手術(shù)操作對(duì)宮頸和子宮造成的刺激可誘發(fā)宮縮導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展、術(shù)后晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)，嚴(yán)重影響母嬰健康，危及胎兒生命，因此有效抑制術(shù)后宮縮是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究采用間苯三酚聯(lián)合地屈孕酮抑制宮頸環(huán)扎術(shù)后宮縮，改善了妊娠結(jié)局，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月—2013年9月河北省秦皇島市骨科醫(yī)院和河北省秦皇島市婦幼保健院收治的宮頸機(jī)能不全的孕婦160例，按入院時(shí)間隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各80例。試驗(yàn)組年齡26～39歲,平均(28.32±2.20)歲；孕周16～24周，平均(19.45±1.87)周；孕次3～7次，平均(5.38±1.31)次；產(chǎn)次0～2次，平均(1.08±0.33)次；流產(chǎn)2～4次，平均(2.56±0.46)次；曾發(fā)生的流產(chǎn)時(shí)間15～27周，平均(19.21±3.65)周。對(duì)照組年齡25～40歲，平均(28.71±2.52)歲；孕周16～24周，平均(18.78±2.13)周；孕次3～7次，平均(5.58±1.15)次；產(chǎn)次0～2次，平均(1.17±0.25)次；流產(chǎn)2～4次，平均(2.68±0.59)次；曾發(fā)生的流產(chǎn)時(shí)間14～27周，平均(19.68±2.89)周。2組年齡、孕周、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、曾發(fā)生的流產(chǎn)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①有反復(fù)性中晚期妊娠自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史；②流產(chǎn)或早產(chǎn)時(shí)往往無(wú)先兆癥狀，既往無(wú)子宮收縮而頸管消失，甚至羊膜囊突出；③Hegar試驗(yàn)，非妊娠期8號(hào)擴(kuò)宮器可無(wú)阻力進(jìn)入宮頸內(nèi)口，試驗(yàn)擴(kuò)張應(yīng)從大號(hào)擴(kuò)起；④子宮碘油造影，非孕期宮頸內(nèi)口寬度>8mm。具備上述診斷第1條，符合其他3條中任意1條即可確診為宮頸機(jī)能不全[2]。

1.3 方法：術(shù)前完善血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、陰道分泌物檢查，排除生殖系統(tǒng)炎癥；B超檢查排除胎兒畸形。術(shù)前3d,對(duì)照組口服地屈孕酮(荷蘭蘇威制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090470)，首劑量40mg，隨后每12h口服10mg。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用間苯三酚(南京恒生制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046766)160mg入5%葡萄糖250mL靜脈滴注，1次/d，降低子宮對(duì)手術(shù)刺激的敏感度。在無(wú)宮縮、無(wú)感染的情況下，采用McDonald法[3]宮頸環(huán)扎術(shù)，行腰麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道并導(dǎo)尿，拉鉤充分暴露宮頸，再次碘伏消毒宮頸陰道，宮頸鉗夾持宮頸前后唇并稍向下牽拉，中號(hào)圓針10號(hào)絲線(2根4股)，在相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平處進(jìn)針，至少應(yīng)進(jìn)入2/3以上肌層深度，但不能穿透黏膜，逆時(shí)針環(huán)繞宮頸間斷均勻縫合4針(1～11點(diǎn)，10～8點(diǎn)，7～5點(diǎn)，4～2點(diǎn))，避開宮頸3、9點(diǎn)血管豐富處，在子宮頸右前方(10～11點(diǎn))打結(jié)。環(huán)扎后的宮頸口能容一指尖為宜，線端留2～3cm，便于日后拆線。術(shù)中動(dòng)作輕柔，避免過(guò)分牽拉宮頸，盡可能減少手術(shù)對(duì)子宮和胎兒的刺激。術(shù)后對(duì)照組繼續(xù)口服地屈孕酮10mg，每8h 1次；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，加用間苯三酚200mg入5%葡萄糖250ml靜脈滴注，1次/d。2組均同時(shí)應(yīng)用抗生素3d預(yù)防感染，用藥期間絕對(duì)臥床休息，抬高床尾，減輕宮頸壓力，保持會(huì)陰清潔，禁止盆浴及性生活。多吃粗纖維食物，防止便秘。加強(qiáng)有無(wú)宮縮和陰道流血的觀察，進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)至宮腔壓力20mmHg為抑制宮縮有效，保胎成功。胎心監(jiān)護(hù)宮腔壓力連續(xù)3d 20mmHg，停藥觀察3～5d無(wú)宮縮及流產(chǎn)征兆予以出院。治療期間進(jìn)行肝腎功能、血尿常規(guī)檢查，定期B超查看胚胎發(fā)育狀況。出院后避免重體力勞動(dòng)，嚴(yán)禁性生活，密切注意腹痛、陰道流血、流液等情況，定期門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)：專人觀察胎心監(jiān)護(hù)情況，并手觸摸有無(wú)宮縮、宮縮強(qiáng)度及頻率，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)壓力傳感器數(shù)值，記錄宮腔壓力。同時(shí)統(tǒng)計(jì)2組孕婦延長(zhǎng)孕周時(shí)間、胎兒成活率、分娩方式、住院時(shí)間及藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 宮縮抑制情況：試驗(yàn)組和對(duì)照組均能有效地抑制術(shù)后宮縮，宮縮有效抑制率分別為91.25%(73/80)和82.50%(66/80)；術(shù)后宮腔壓力20mmHg平均時(shí)間分別為(3.00±1.35)d和(9.00±2.05)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.863,P<0.01)。試驗(yàn)組孕婦宮縮抑制情況優(yōu)于對(duì)照組(Z=3.828,P<0.01),見表1。

2.2 妊娠結(jié)局：2組胎兒成活、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組陰道分娩率高于對(duì)照組(P<0.01)，延長(zhǎng)孕周時(shí)間多于對(duì)照組(P<0.01)，住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表1 2組孕婦宮縮抑制情況比較 (n=80，例數(shù)，%)

組別陰道分娩(例數(shù)，%)胎兒成活(例數(shù)，%)早產(chǎn)(例數(shù)，%)晚期流產(chǎn)(例數(shù)，%)剖宮產(chǎn)(例數(shù)，%)延長(zhǎng)孕周時(shí)間(周)住院時(shí)間(d)對(duì)照組43(53．75)66(82．50)16(20．00)14(17．50)23(28．757．0±4．928．0±11．3試驗(yàn)組60(75．00)73(91．25)8(10．00)7(8．75)13(16．25)12．0±6．516．0±5．8χ2或t7．8762．6863．1372．6863．5845．4948．450P0．0050．1010．0770．1010．0580．0000．000

2.3 藥物不良反應(yīng)：2組用藥前后血、尿常規(guī)和肝、腎功能均無(wú)明顯變化。試驗(yàn)組1例有輕微皮疹，2例輕度惡心、頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.75%(3/80)；對(duì)照組1例輕度皮膚瘙癢，1例輕度惡心、頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50% (2/80)。2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.007，P>0.05)。

3 討 論

宮頸機(jī)能不全 (cervical incompetence)是指妊娠中期無(wú)痛性的宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致羊膜囊膨出，進(jìn)而引起胎膜破裂造成流產(chǎn)或早產(chǎn)[4-5]。在我國(guó)，子宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率逐年增加[6]，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，但手術(shù)操作對(duì)宮頸和子宮造成的刺激可誘發(fā)宮縮引起術(shù)后晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，術(shù)后有效抑制宮縮是手術(shù)成功的關(guān)鍵。尋求一種安全有效、對(duì)母兒無(wú)不良反應(yīng)的宮縮抑制劑，有效干預(yù)宮頸環(huán)扎術(shù)后宮縮，對(duì)預(yù)防早產(chǎn)及晚期流產(chǎn)的發(fā)生,提高圍產(chǎn)期質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育,有相當(dāng)重要的臨床意義。

間苯三酚是一種親肌性非阿托品非罌粟堿類平滑肌解痙藥，可直接作用于胃腸道和泌尿生殖道平滑肌。它對(duì)平滑肌生理性收縮的節(jié)律和強(qiáng)度無(wú)明顯影響，只作用于痙攣的平滑肌，不產(chǎn)生抗膽堿樣不良反應(yīng)，不會(huì)引起低血壓、心率加快、心律失常，對(duì)心血管功能無(wú)影響，且極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)、胃腸不適和頭暈等不良反應(yīng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)胎兒無(wú)不良反應(yīng)，各種毒性試驗(yàn)結(jié)果也證明間苯三酚非常安全。亞急性毒性和慢性長(zhǎng)期毒性試驗(yàn)均顯示該藥對(duì)動(dòng)物生長(zhǎng)、重要器官的宏觀和微觀組織學(xué)、血液和生化指數(shù)沒有不良影響，特殊毒理試驗(yàn)研究表明，間苯三酚無(wú)致畸突變性[7]。目前使用的宮縮抑制劑包括β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、硫酸鎂、縮宮素受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、環(huán)氧合酶抑制劑、硝酸甘油等，雖取得了一定的臨床療效，但其不良反應(yīng)限制了臨床推廣應(yīng)用。隨著優(yōu)生優(yōu)育和產(chǎn)科質(zhì)量的不斷提高，人們?cè)絹?lái)越重視尋求一種安全有效、對(duì)母兒無(wú)不良反應(yīng)的宮縮抑制劑。目前間苯三酚在婦產(chǎn)科領(lǐng)域療效顯著，能在孕婦生產(chǎn)中松弛宮頸，解除宮頸水腫、痙攣，加速產(chǎn)程，通過(guò)直接作用于平滑肌解除因流產(chǎn)和早產(chǎn)引起的子宮平滑肌痙攣，并且顯示出對(duì)母體和嬰兒有很好的安全性。

地屈孕酮是從薯類植物中提取的天然的孕激素，與內(nèi)源性孕激素分子結(jié)構(gòu)相似，與孕激素受體有很強(qiáng)的親和力，它通過(guò)改善子宮內(nèi)膜容受性，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，刺激母胎界面的淋巴細(xì)胞增殖，抑制子宮收縮和維持宮頸機(jī)能[8]。地屈孕酮口服的生物利用度高達(dá)28%，主要代謝產(chǎn)物20-雙氫地屈孕酮也有很強(qiáng)的孕激素活性，且無(wú)雌、雄激素活性，也無(wú)腎上腺皮質(zhì)激素作用，適用于保胎治療[9]。地屈孕酮還具有子宮平滑肌以及血管平滑肌的放松作用，可以改善胎盤循環(huán)以及抑制宮縮[10]。臨床應(yīng)用10余年來(lái)未有致胎兒畸形的報(bào)道，且口服易吸收，其口服后仍具有高度活性，在擁有良好療效的同時(shí)可最大限度地減少不良反應(yīng)。

本研究采用間苯三酚聯(lián)合地屈孕酮抑制宮頸環(huán)扎術(shù)后宮縮，保胎成功率高，在妊娠結(jié)局、住院時(shí)間方面與單用地屈孕酮的對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，并僅有較少的藥物不良反應(yīng)發(fā)生。本研究中雖然早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是試驗(yàn)組早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)較對(duì)照組減少了1/2，如果擴(kuò)大觀察例數(shù)，有可能2組間出現(xiàn)差異。間苯三酚聯(lián)合地屈孕酮二者協(xié)同作用療效顯著，可快速抑制宮頸環(huán)扎術(shù)后宮縮，延長(zhǎng)孕期時(shí)間，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

2013-12-11；

2014-02-15

2013年秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(201302A157)

王麗艷(1972-)，女，河北唐山人，河北省秦皇島市骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科主管助產(chǎn)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事產(chǎn)科疾病診治研究。

R711.74

B

1007-3205(2014)03-0330-03

許卓文)