鄧惠英+譚耀坤+彭春蘭+林劍勇+葉婷

【摘要】目的探討腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肺功能變化等指標(biāo)的變化情況，為臨床治療COPD營(yíng)養(yǎng)不良提供依據(jù)。方法82例營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者隨機(jī)分為治療組（n=46）和對(duì)照組（n=36）。對(duì)照組使用抗生素和/或機(jī)械通氣、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等基礎(chǔ)治療配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療組加用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，2周后比較兩組患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和肺功能變化。結(jié)果入院時(shí)兩組患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。治療組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），對(duì)照組僅有血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三項(xiàng)參數(shù)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），治療后治療組的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC等指標(biāo)參數(shù)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或0.01）。對(duì)照組平均住院（17.5±3.0）天，觀察組平均住院（16.0±3.0）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組。結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯改善營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者肺功能和低蛋白血癥，與單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，腸外營(yíng)養(yǎng)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取得更好的療效。

【關(guān)鍵詞】COPD；營(yíng)養(yǎng)不良；腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

中圖分類號(hào)：R563.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.005

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為慢性呼吸衰竭、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良等。營(yíng)養(yǎng)不良已成為COPD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者將我院2011年2月～2014年2月入院需無(wú)創(chuàng)通氣并合并有中重度營(yíng)養(yǎng)不良的82例COPD患者，隨機(jī)分成腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩組，分析比較兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的變化及其對(duì)肺功能的影響。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇2011年2月～2014年2月我院呼吸科82例COPD住院患者，其中男51例，女31例，年齡范圍為55～86歲，平均年齡64.3歲。根據(jù)入院時(shí)間和患者同意與否分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組為36例，治療組為46例。實(shí)驗(yàn)室檢查提示兩組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、第1秒用力呼氣容積用力肺活量（FEV1）和肺活量（FVC）治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷COPD；②合并中重度營(yíng)養(yǎng)不良；③需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療；④能夠耐受無(wú)創(chuàng)通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、糖尿病、高血壓病、肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、消化道大出血、慢性炎性腸道疾病、惡性腫瘤等消耗性疾??；②不同意或不配合無(wú)創(chuàng)通氣治療；③不同意進(jìn)行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.3治療方法入院后常規(guī)行胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能檢查，行血常規(guī)、肝功能（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）、血?dú)夥治龅葯z查，測(cè)FEV1和FVC。給予一般治療包括抗感染、解痙平喘、化痰、吸氧等。對(duì)照組予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并給予普通飲食和適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。治療組在一般治療的基礎(chǔ)上，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。機(jī)械通氣24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)深靜脈導(dǎo)管輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液。營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是熱卡達(dá)到30 kcal·kg-1·d-1，其中脂肪供熱50%～60%，碳水化合物供熱40%～50%，熱氮比為1∶130，蛋白質(zhì)為1.0 g·kg-1·d-1。給予20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250 ml、復(fù)方氨基酸250 ml、高糖200 ml靜脈滴注，其余熱卡由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，保證每天達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間至少1周。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前、后血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化（觀察指標(biāo)的檢測(cè)儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀）和住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的比較實(shí)驗(yàn)室檢查提示治療組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），對(duì)照組僅有血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三項(xiàng)參數(shù)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），治療后治療組的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC等參數(shù)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或001）。見(jiàn)表1。

2.2不良反應(yīng)經(jīng)過(guò)治療后，患者臨床癥狀明顯改

【摘要】目的探討腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肺功能變化等指標(biāo)的變化情況，為臨床治療COPD營(yíng)養(yǎng)不良提供依據(jù)。方法82例營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者隨機(jī)分為治療組（n=46）和對(duì)照組（n=36）。對(duì)照組使用抗生素和/或機(jī)械通氣、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等基礎(chǔ)治療配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療組加用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，2周后比較兩組患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和肺功能變化。結(jié)果入院時(shí)兩組患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。治療組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），對(duì)照組僅有血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三項(xiàng)參數(shù)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），治療后治療組的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC等指標(biāo)參數(shù)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或0.01）。對(duì)照組平均住院（17.5±3.0）天，觀察組平均住院（16.0±3.0）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組。結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯改善營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者肺功能和低蛋白血癥，與單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，腸外營(yíng)養(yǎng)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取得更好的療效。

【關(guān)鍵詞】COPD；營(yíng)養(yǎng)不良；腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

中圖分類號(hào)：R563.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.005

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為慢性呼吸衰竭、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良等。營(yíng)養(yǎng)不良已成為COPD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者將我院2011年2月～2014年2月入院需無(wú)創(chuàng)通氣并合并有中重度營(yíng)養(yǎng)不良的82例COPD患者，隨機(jī)分成腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩組，分析比較兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的變化及其對(duì)肺功能的影響?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇2011年2月～2014年2月我院呼吸科82例COPD住院患者，其中男51例，女31例，年齡范圍為55～86歲，平均年齡64.3歲。根據(jù)入院時(shí)間和患者同意與否分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組為36例，治療組為46例。實(shí)驗(yàn)室檢查提示兩組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、第1秒用力呼氣容積用力肺活量（FEV1）和肺活量（FVC）治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷COPD；②合并中重度營(yíng)養(yǎng)不良；③需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療；④能夠耐受無(wú)創(chuàng)通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、糖尿病、高血壓病、肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、消化道大出血、慢性炎性腸道疾病、惡性腫瘤等消耗性疾??；②不同意或不配合無(wú)創(chuàng)通氣治療；③不同意進(jìn)行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.3治療方法入院后常規(guī)行胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能檢查，行血常規(guī)、肝功能（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）、血?dú)夥治龅葯z查，測(cè)FEV1和FVC。給予一般治療包括抗感染、解痙平喘、化痰、吸氧等。對(duì)照組予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并給予普通飲食和適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。治療組在一般治療的基礎(chǔ)上，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。機(jī)械通氣24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)深靜脈導(dǎo)管輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液。營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是熱卡達(dá)到30 kcal·kg-1·d-1，其中脂肪供熱50%～60%，碳水化合物供熱40%～50%，熱氮比為1∶130，蛋白質(zhì)為1.0 g·kg-1·d-1。給予20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250 ml、復(fù)方氨基酸250 ml、高糖200 ml靜脈滴注，其余熱卡由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，保證每天達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間至少1周。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前、后血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化（觀察指標(biāo)的檢測(cè)儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀）和住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的比較實(shí)驗(yàn)室檢查提示治療組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），對(duì)照組僅有血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三項(xiàng)參數(shù)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），治療后治療組的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC等參數(shù)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或001）。見(jiàn)表1。

2.2不良反應(yīng)經(jīng)過(guò)治療后，患者臨床癥狀明顯改

【摘要】目的探討腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肺功能變化等指標(biāo)的變化情況，為臨床治療COPD營(yíng)養(yǎng)不良提供依據(jù)。方法82例營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者隨機(jī)分為治療組（n=46）和對(duì)照組（n=36）。對(duì)照組使用抗生素和/或機(jī)械通氣、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等基礎(chǔ)治療配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療組加用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，2周后比較兩組患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和肺功能變化。結(jié)果入院時(shí)兩組患者血清中白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。治療組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），對(duì)照組僅有血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三項(xiàng)參數(shù)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），治療后治療組的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC等指標(biāo)參數(shù)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或0.01）。對(duì)照組平均住院（17.5±3.0）天，觀察組平均住院（16.0±3.0）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組。結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯改善營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者肺功能和低蛋白血癥，與單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，腸外營(yíng)養(yǎng)配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取得更好的療效。

【關(guān)鍵詞】COPD；營(yíng)養(yǎng)不良；腸外營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

中圖分類號(hào)：R563.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.005

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為慢性呼吸衰竭、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良等。營(yíng)養(yǎng)不良已成為COPD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者將我院2011年2月～2014年2月入院需無(wú)創(chuàng)通氣并合并有中重度營(yíng)養(yǎng)不良的82例COPD患者，隨機(jī)分成腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩組，分析比較兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的變化及其對(duì)肺功能的影響?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇2011年2月～2014年2月我院呼吸科82例COPD住院患者，其中男51例，女31例，年齡范圍為55～86歲，平均年齡64.3歲。根據(jù)入院時(shí)間和患者同意與否分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組為36例，治療組為46例。實(shí)驗(yàn)室檢查提示兩組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、第1秒用力呼氣容積用力肺活量（FEV1）和肺活量（FVC）治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷COPD；②合并中重度營(yíng)養(yǎng)不良；③需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療；④能夠耐受無(wú)創(chuàng)通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、糖尿病、高血壓病、肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、消化道大出血、慢性炎性腸道疾病、惡性腫瘤等消耗性疾??；②不同意或不配合無(wú)創(chuàng)通氣治療；③不同意進(jìn)行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。

1.3治療方法入院后常規(guī)行胸片、心電圖、心臟彩超、肺功能檢查，行血常規(guī)、肝功能（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）、血?dú)夥治龅葯z查，測(cè)FEV1和FVC。給予一般治療包括抗感染、解痙平喘、化痰、吸氧等。對(duì)照組予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并給予普通飲食和適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。治療組在一般治療的基礎(chǔ)上，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。機(jī)械通氣24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)深靜脈導(dǎo)管輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液。營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是熱卡達(dá)到30 kcal·kg-1·d-1，其中脂肪供熱50%～60%，碳水化合物供熱40%～50%，熱氮比為1∶130，蛋白質(zhì)為1.0 g·kg-1·d-1。給予20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250 ml、復(fù)方氨基酸250 ml、高糖200 ml靜脈滴注，其余熱卡由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，保證每天達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間至少1周。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前、后血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化（觀察指標(biāo)的檢測(cè)儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀）和住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)參數(shù)的比較實(shí)驗(yàn)室檢查提示治療組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），對(duì)照組僅有血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三項(xiàng)參數(shù)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），治療后治療組的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、FEV1、FVC等參數(shù)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或001）。見(jiàn)表1。

2.2不良反應(yīng)經(jīng)過(guò)治療后，患者臨床癥狀明顯改