李鴻浩，鄭尚維，彭文濤，姜 潔，文 進，昝懿恒

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，四川 成都 610041;2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041;3.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041;4.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

我國現(xiàn)階段醫(yī)療資源分布不均衡，80%的醫(yī)療資源集中在大城市，大城市中80%的醫(yī)療資源分布在大醫(yī)院。這種資源配置上的差異是導(dǎo)致看病難、看病貴、住院難、手術(shù)難及醫(yī)患矛盾的重要原因之一［1］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的深入，社會各界正在為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展探索新出路，如許多城市的大醫(yī)院先后開辦了形式多樣的分院，為醫(yī)院深化改革、解決上述問題找到新路子。本文通過分析我國部屬部管醫(yī)院以及復(fù)旦大學(xué)《2013年度中國最佳醫(yī)院綜合排行榜》所列醫(yī)院開設(shè)分院現(xiàn)狀，結(jié)合國外醫(yī)院開設(shè)分院情況，為我國分院的開設(shè)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)研對象為我國部屬部管醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)《2013年度中國最佳醫(yī)院綜合排行榜》所列醫(yī)院及美國梅奧綜合醫(yī)學(xué)中心、日本德洲會醫(yī)療集團、臺灣長庚醫(yī)院。

1.2 調(diào)研方法 計算機檢索結(jié)合手工檢索。檢索數(shù)據(jù)庫為上述醫(yī)院官方網(wǎng)站、中國生物醫(yī)學(xué)文獻光盤數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)、萬方、國際性綜合生物醫(yī)學(xué)信息書目數(shù)據(jù)庫(Medline)。中文主要檢索詞包括:分院設(shè)立、醫(yī)療集團、醫(yī)院集團;英文主要檢索詞包括:hospital group，hospital corporation;檢索時間截至2013年12月。提取有關(guān)分院設(shè)立的資金、人員、經(jīng)營模式等數(shù)據(jù)并進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 目標醫(yī)院情況 我國部屬部管醫(yī)院共44家、2013年度復(fù)旦大學(xué)最佳醫(yī)院共50家，剔重后合計80家醫(yī)院。其中有7家(9%)為部隊醫(yī)院，因其對地方醫(yī)院的分院設(shè)立參考價值較小，故本文不納入研究;地方醫(yī)院共73家，其中有36家開設(shè)了分院(45%):17家開設(shè)1家分院(22%)，10家開設(shè)2家分院(13%)，9家開設(shè)3家及以上分院(12%)。分院合計79家，其中有28家分院查無資料(35%)。

2.2 開設(shè)分院情況 如表1所示，目標醫(yī)院中已開設(shè)分院的主要集中在我國北部和東部地區(qū)，分別為16家(44%)和10家(28%)。79家分院中，開設(shè)分院數(shù)較多的醫(yī)院集中在東部和北部地區(qū)，分別為36家(46%)和22家(27%)。分院級別以二級醫(yī)院為主，有25家，占32%，主要分布在東部和西部，分別為12家(48%)、7家(28%);其次為三級醫(yī)院，主要分布在北部。根據(jù)當?shù)鼐驮\患者疾病負擔及分院定位等不同，分院科室構(gòu)成、設(shè)置有所不同。從分院設(shè)置科室的數(shù)量分布方面看，分院臨床科室16～33個，醫(yī)技科室7～20個。科室設(shè)置各具特色，綜合型較多，包括內(nèi)外婦兒。其次為特色?？?，其設(shè)置包括內(nèi)鏡中心、老年康復(fù)等。以綜合型分院為主，有31家(40%);其次為純?？菩头衷?，有16家(20%)。

分院的病床數(shù)主要以600張床位及以下為主，其中開設(shè)少于300張床位的分院有12家(16%)，開設(shè)300～600張床位的分院有12家(16%)。

如圖1所示，分院人事機制以本部外派結(jié)合社會招聘為主，有16家分院(20%)，結(jié)合內(nèi)部選拔和外部引進，有資料表明華山醫(yī)院本部派遣人員比例高達30%。派出方式包括定期不定期地派遣、常駐等。有些分院還定期不定期請醫(yī)療、護理、管理、后勤等方面專家、副高職稱者或有豐富經(jīng)驗者到分院工作或講課、指導(dǎo)等。

圖1 分院人事機制情況

表1 分院開設(shè)及地區(qū)分布情況 ［家(%)］

圖2 分院人員來源情況

2.3 分院管理分類 如圖2所示，分院管理模式主要為托管，有19家分院(24%)為托管醫(yī)院。而小部分分院是合資/合作方式進行建立與管理。57家(72%)無相關(guān)信息。臺灣長庚醫(yī)院確立了分科經(jīng)營體制，即靠很多科來經(jīng)營，而不呈醫(yī)院整體經(jīng)營，醫(yī)院起管理協(xié)調(diào)作用［2］。

2.4 分院建設(shè)依據(jù) 上述醫(yī)院均根據(jù)《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》為總指導(dǎo)，結(jié)合當?shù)卣雠_的相關(guān)政策文件、規(guī)劃等作為分院建設(shè)的政策依據(jù)。如北京市政府出臺的《北京市“十二五”時期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃》，上海市政府出臺的《上海郊區(qū)三級醫(yī)院發(fā)展計劃》、《上海寶山區(qū)“1560”就醫(yī)圈建設(shè)工作》、《上海市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“5+3+1”工程》，成都市政府出臺的《成都高新區(qū)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2011—2017)》，李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃。

2.5 其他 除開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，3家分院有科研、教學(xué)功能。為完善分院的服務(wù)質(zhì)量，提高效率，部分醫(yī)院探索引進新的醫(yī)院管理運營模式，如復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院分院設(shè)置有客戶服務(wù)部，其功能包括前臺接待、入院受理、電話咨詢、病房客服、門診客服、檢查預(yù)約、糾紛處理、滿意度調(diào)查、語言翻譯、對內(nèi)對外聯(lián)絡(luò)協(xié)作，大型活動布置策劃等。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院與華山醫(yī)院為分期托管，合作模式較為靈活。

3 討論

3.1 目標醫(yī)院代表性 部屬部管醫(yī)院是我國衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，是醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭和支柱，其醫(yī)療資源的配置狀況和利用效率直接影響著所在地區(qū)，甚至我國整體醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展方向和衛(wèi)生資源配置水平。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布中國最佳醫(yī)院排行榜是全國性的橫向參考比照，經(jīng)過綜合考慮學(xué)科建設(shè)、臨床技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和科研水平等，投票選出最佳專科聲譽排行榜，并在此基礎(chǔ)上選出最佳醫(yī)院［3］。選擇以這2個范圍篩選出來的醫(yī)院，研究其分院辦院模式，對我國三級醫(yī)院建立分院具有較強代表性和參考價值。

美國梅奧綜合醫(yī)學(xué)中心擁有悠久歷史，一致被學(xué)界和患者認為是世界上最好的醫(yī)院。對于中國來說，梅奧在過去數(shù)十年建立起來的一套醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，如在合伙模式、資產(chǎn)協(xié)會、理事會等制度方面的運作可資借鑒。梅奧醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)目前包括19個社區(qū)醫(yī)院，分布在明尼蘇達州、威斯康星州和艾奧瓦州。在這些社區(qū)醫(yī)院里共有醫(yī)生750多名，護理人員1萬多名［4～6］。日本德洲會醫(yī)療集團是日本第一的私營醫(yī)療集團，經(jīng)營著包括66所大型醫(yī)院在內(nèi)的280家醫(yī)療機構(gòu)，擁有2萬多名醫(yī)療工作者。該集團無論在國內(nèi)、海外建院還是對收編的醫(yī)院進行大規(guī)模改造，都沒有任何的國家補貼，所需資金全部使用銀行貸款［7，8］。臺灣長庚醫(yī)院為臺灣最具經(jīng)營績效、規(guī)模最大的醫(yī)院，是目前規(guī)模最大的私立醫(yī)院，也是醫(yī)院管理的典范［9］。本研究所選擇這3家醫(yī)療機構(gòu)作為參考，其建院模式對我國醫(yī)院建設(shè)參考意義較大。

3.2 分院定級與科室設(shè)置 科室設(shè)置與分院功能定位密切相關(guān)，并直接影響其服務(wù)水平。當前我國分院多數(shù)是按照醫(yī)學(xué)分類設(shè)置科室，沒有圍著患者轉(zhuǎn)的中心化醫(yī)療平臺，導(dǎo)致患者生病了卻不知道應(yīng)該看什么科。從這個層面看，反映出科室設(shè)置未能真正實現(xiàn)以患者為中心的理念轉(zhuǎn)變。所以將來的分院科室設(shè)置框架應(yīng)該歸成若干個，根據(jù)當?shù)刂饕膊≡\治需求，以疾病為分類進行科室設(shè)置。

醫(yī)院按其功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級，劃分依據(jù)是《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》以及該醫(yī)院的功能任務(wù)、服務(wù)半徑等，目的是確保醫(yī)院根據(jù)其級別和技術(shù)能力，按照規(guī)定開展診療活動，合理發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的功能和作用。功能上要求上下級醫(yī)院進行協(xié)同，如雙向轉(zhuǎn)診等。本研究中分院多為二級醫(yī)院，是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。作為美國一流的梅奧醫(yī)院，其社區(qū)醫(yī)院一旦遇到復(fù)雜病例需要專家會診或者遇到大的手術(shù)等，都會把患者及時轉(zhuǎn)至更高一級的梅奧羅切斯特診所。在那里完成主要治療后，他們又被送回到梅奧社區(qū)醫(yī)院，繼續(xù)后期護理［4］。而我國分院的雙向協(xié)同功能的有效實現(xiàn)還有待深入探索。從地域分布可看出，本研究分院中的二級醫(yī)院多分布于東部和西部，而三級醫(yī)院多分布于北部，如何根據(jù)當?shù)刂饕膊≡\治需求合理設(shè)立分院級別，有待深入研究。

小綜合和特色專科相結(jié)合，純綜合型分院多分布在東部，這與東部地區(qū)地方政府衛(wèi)生規(guī)劃密切相關(guān)。純?？菩头衷憾喾植加诒辈浚c分院功能定位及患者流向相關(guān)，如北京口腔醫(yī)院分院等。

3.3 分院人員隊伍建設(shè) 醫(yī)院的發(fā)展和競爭已不僅取決于規(guī)模、設(shè)備和資金等，關(guān)鍵在于擁有高素質(zhì)的人才隊伍。為使人才引得進，留得住，有效發(fā)揮中堅骨干力量的作用，降低人力資源成本，本研究涉及的分院的人員組成方式靈活多樣，以本部派出結(jié)合社會招聘為主，如華山醫(yī)院本部派遣人員比例高達30%。同時結(jié)合內(nèi)部選拔和外部引進，派出方式包括定期不定期地派遣、常駐等。少數(shù)分院還開展教學(xué)、科研等，充分利用住院區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研資源，使分院人才隊伍素質(zhì)快速提升，推動醫(yī)院發(fā)展。美國梅奧綜合醫(yī)學(xué)中心對其下屬各社區(qū)醫(yī)院，均采用社會招聘形式，但其醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)高，待遇優(yōu)厚，且有獨具特色的醫(yī)院文化。臺灣長庚醫(yī)院在設(shè)立分院所在地輸入資本，當?shù)卣衅溉瞬?，人才“本地化”，待遇?yōu)厚，工作條件優(yōu)越，注重分層次、多渠道培養(yǎng)人才，且有高效務(wù)實的職業(yè)化管理隊伍［10］。

3.4 分院的運營模式 按我國衛(wèi)生部對分院管理分類標準可將分院劃分為托管醫(yī)院、全資醫(yī)院、合資/合作醫(yī)院。本研究涉及分院多為托管醫(yī)院。托管的基本理論是基于制度經(jīng)濟學(xué)中的委托一代理理論(principal—agent)和契約理論［11］。托管是公立醫(yī)院管理體制改革的一種有效途徑與方式，它在不影響產(chǎn)權(quán)這一敏感問題的條件下實現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的有效分離，同時也有利于品牌、管理、技術(shù)和資金的輸出，是二級醫(yī)院生存發(fā)展的優(yōu)選途徑之一［12］。本研究涉及分院的托管模式根據(jù)受托方的性質(zhì)和主體不同，分為以下幾種:綜合性大醫(yī)院對中小醫(yī)院的托管、專門的醫(yī)院管理機構(gòu)或團隊對醫(yī)院的托管、原有醫(yī)院內(nèi)部管理層對醫(yī)院的托管、科室托管科室等:根據(jù)托管對象不同，可分為全部托管和部分托管。當前，我國對醫(yī)院托管模式的理論和實證研究仍處于探索階段，多數(shù)分院采取托管模式，尤其是東部地區(qū)醫(yī)院建立分院，其所采用的托管模式都與醫(yī)療服務(wù)市場競爭和政府宏觀衛(wèi)生政策的調(diào)整與變化密切有關(guān)，只是具體實施情況有所不同。另一方面，文化、理念、習(xí)慣差異及人才短缺、技術(shù)瓶頸是分院托管面臨的現(xiàn)實問題［13］。選擇何種托管模式進行醫(yī)院改革取決于醫(yī)院的需要和外部環(huán)境、政府管治和有效控制醫(yī)療質(zhì)量的能力，以及公眾對改革的需要。尤其在我國，衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調(diào)和矛盾比較突出，今后衛(wèi)生改革仍然是政府引導(dǎo)，但醫(yī)療服務(wù)提供的多元化還是有政策空間，爭取政策支持是分院建設(shè)發(fā)展的重要影響因素之一［14］。在分院建設(shè)資金上也存在瓶頸，尤其在西部地區(qū)，應(yīng)充分利用好國家加快發(fā)展社會辦醫(yī)相關(guān)政策［15］，探索如何有效吸引民間投資，以促進分院設(shè)立與管理模式。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，還會有更多更好的開辦分院的形式出現(xiàn)。不管哪種形式開辦分院，分院都要向下辦，面向基層，為廣大群眾服務(wù)，這是開辦分院的根本宗旨。開辦分院是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，也是可行的，對我國醫(yī)療資源的合理利用和緩解整個醫(yī)療市場的競爭壓力都將是大有裨益的，應(yīng)該大力提倡和扶持。當然，就現(xiàn)在的分院發(fā)展和患者需求來看，目前所開辦的各種類型分院在經(jīng)營管理上，人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量上還需要進一步完善和提高，在前進中不斷探索發(fā)展規(guī)律。根據(jù)當?shù)丶膊≡\治需求進行科室設(shè)置，以二級醫(yī)院為主，將小綜合和特色?？葡嘟Y(jié)合。分院人員組成方式靈活多樣，注重人才培養(yǎng)。托管是現(xiàn)有主要運營模式，應(yīng)深入探索有效實施途徑。積極爭取政策支持，大力開展分院建設(shè)。研究局限性:由于受調(diào)研形式、調(diào)研時間、和調(diào)研者本身知識水平的限制，選取的指標較為狹窄，掌握的情況不夠深入和全面;由于醫(yī)院官方網(wǎng)絡(luò)資源、醫(yī)院所在地具體情況的限制，有些醫(yī)院開設(shè)分院的特色、亮點可能存在遺漏;部隊醫(yī)院及其所辦分院未納入考慮，因其資金來源單一、相關(guān)信息極其有限、可借鑒價值小等;對國外醫(yī)院的選擇代表性有限。

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