唐 韻，曹同瓦，劉 玨，翁麗貞

(1.復旦大學醫(yī)學院附屬華山醫(yī)院靜安分院 a.急診科;b.重癥醫(yī)學科;c.檢驗科 上海 200040)

近年來，革蘭陽性菌(G+)感染已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和廣譜抗生素的應用，多重耐藥的革蘭陽性菌日益成為嚴重的臨床問題。2011年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測報告中，金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥菌株比例分別為56.9%和79.9%，腸球菌對萬古霉素耐藥株也逐漸增多［1］。耐藥菌感染可導致病死率增加、醫(yī)療資源的消耗和治療費用增加。為此，本研究以臨床分離的革蘭陽性菌為對象，了解急診科感染革蘭陽性菌的臨床相關危險因素，探討合理的治療方案。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 分離自我院2010年1月至2012年12月間入住急診科患者的血液、尿液、痰、膽汁、穿刺液、分泌液、膿汁及傷口引流液送檢標本(1796份)。剔除同一患者相同部位重復菌株，分離出病原菌共593株，其中G+菌169株。465例感染病例中G+菌感染病例103例做為病例組，占22.2%;非G+菌感染病例組362例做為對照組。兩組在年齡和性別構成上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 統(tǒng)計學方法 使用Stata 7.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、非條件Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 病例組與對照組在急診科住院天數(shù)≥20 d、罹患腦卒中、低蛋白血癥、慢性腎功能不全、中心靜脈置管、總置管數(shù)≥3根與急診科引起G+菌感染等方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 革蘭陽性菌危險因素的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示中心靜脈置管、慢性腎功能不全、住院天數(shù)≥20 d是急診科G+菌感染的主要危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 革蘭陽性菌危險因素的多因素分析

3 討論

醫(yī)院急診科是危重病及重癥感染較為集中的科室?；颊吡鲃有源?，構成復雜，住院患者大多高齡，基礎疾病多、抵抗力弱，有反復住院史，導致急診科的病原菌中不但有社區(qū)感染常見的病原菌，還包括了部分院內(nèi)獲得性感染的病原菌。

本研究單因素分析表明，病例組與對照組在住院時間≥20 d、罹患腦卒中、低蛋白血癥、慢性腎功能不全、中心靜脈置管及總置管數(shù)≥3根等方面差異有統(tǒng)計學意義。非條件多因素Logistic回歸分析結果則表明:中心靜脈置管、慢性腎功能不全、住院天數(shù)≥20 d為G+菌感染的主要危險因素。這與一些報道不完全一致。分析其原因有如下幾點:①多個研究報道［9，10］中顯示年齡≥60歲為 G+菌感染的危險因素。而本調(diào)查中兩組的年齡及男女比例差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且年齡均在90歲上下，故年齡不是急診科G+菌感染的臨床主要危險因素。②王齊國等研究［5，8，9］發(fā)現(xiàn)腫瘤、低蛋白血癥、貧血、機械通氣、合用抗生素等為革蘭陽性菌感染的獨立危險因素。而本調(diào)查是將三年中急診科分離出有效病原菌的感染病例總數(shù)465例分成G+菌感染病例組103例和非G+菌感染病例組362例進行對照分析。非G+菌感染病例組感染是多種革蘭陰性菌、真菌等，其累患基礎疾病、臨床治療措施、抗生素的早期聯(lián)用情況與G+菌感染病例組大體相仿，故上述因素也不是急診科G+菌感染的臨床獨立危險因素。③本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管(CVC)是急診科感染G+菌的一個主要危險因素(OR=4.936，P=0.002)，與文獻報道一致［11］。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，CVC在血流動力學監(jiān)測及臨床輸液中的應用不斷增加。G+菌大多寄居于人體鼻腔、口腔、胃腸道或皮膚上，屬條件致病菌。有研究提示，MRSA醫(yī)院感染患者的病原菌絕大部分是由外界而獲得。有創(chuàng)操作顯然增加了MRSA進入機體的途徑和機會。由于CVC是侵入性操作，破壞了皮膚的保護屏障，長時間留置CVC使得皮膚上的各種病原菌(尤其是G+菌)容易沿著皮下隧道移行入血［12］，從而增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的機會。吳俊等［13］報道證實中心靜脈置管是早產(chǎn)兒醫(yī)院感染敗血癥的一個主要危險因素。早產(chǎn)兒醫(yī)院感染病原菌中G+菌占45.2%，其中CVC的感染率最高位13.47%。董縐縐等［14］也報道中心靜脈導管相關性感染(CRI)病原菌以表皮葡萄球菌和SA為主。而多個報道顯示導尿管及氣管插管引發(fā)的感染檢獲的病原菌則以革蘭陰性菌為主，占 60% 以上［15，16］。④本調(diào)查中，慢性腎功能不全是急診科感染G+菌的一個主要危險因素(OR=2.437，P=0.010)。分析原因可能為慢性腎功能不全患者可同時合并貧血、低白蛋白血癥，營養(yǎng)不良，防御能力和免疫功能降低，透析置管治療，更容易發(fā)感染。樊佳等［17］報道腎功能不全Ⅰ～Ⅴ期患者感染率從4.40%升至14.21%，其中泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生最多，占感染的41.57%。病原菌以G+菌為主，占總檢出的53.57%。主要是腸球菌屬、SA感染。⑤本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)≥20 d是急診科感染革蘭陽性菌的一個主要危險因素(OR=1.932，P=0.016)，與許多文獻報道一致［5，9，11］。急診科人員流動性大，各種監(jiān)護儀器、治療搶救設備使用頻率高，條件致病菌可在人群、空氣、物體表面長期定植，通過接觸迅速傳播，大大增加了醫(yī)院感染的機率。病房空氣中的細菌數(shù)量是發(fā)生呼吸道醫(yī)院感染的重要危險因素，雖以革蘭陰性菌為主，但僅其中的表皮葡萄球菌、屎腸球菌等G+球菌是引發(fā)呼吸道等部位醫(yī)院感染的重要條件致病菌;同時，雖然床單位中的枕頭、被服細菌數(shù)量明顯少于空氣環(huán)境，但它們的細菌類型和構成比與空氣環(huán)境基本相同，進一步分析表明，病房空氣和床單位等環(huán)境是G+球菌醫(yī)院感染的重要傳播途徑［8］。有資料表明，住院天數(shù)≥20 d者，其尿路感染發(fā)生率為34.60%，且隨住院天數(shù)的越長感染率越高［18］。

總之，了解和掌握本院急診科感染G+菌的主要的危險因素，有針對性的合理選用抗生素，謹慎使用有腎毒性藥物，保護腎功能;減少侵入性置管，縮短住院天數(shù)，加強手消毒，做好滅菌隔離措施，對預防和控制醫(yī)院內(nèi)G+菌感染和流行有益。

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