朱貴忠，孫 莉，齊志華

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院檢驗科，湖北襄陽 441000；2.襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗系，湖北襄陽 441000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是因原發(fā)心肌病變和心室容量或壓力負(fù)荷過重，從而引發(fā)心肌收縮能力降低，心臟排血量減少，組織、器官血液灌注不足，從而出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)。CHF醫(yī)治費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，預(yù)后較差，是大多數(shù)心血管疾病死亡的主要原因。目前，對心力衰竭的診斷主要強(qiáng)調(diào)臨床癥狀，具有很強(qiáng)的主觀性，輕度心力衰竭易出現(xiàn)誤診，延誤病情，而導(dǎo)致錯過最佳治療時機(jī)?，F(xiàn)已明確，CHF以進(jìn)行性炎癥反應(yīng)為特征，炎癥反應(yīng)與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切。早期或輕癥的CHF患者，其胸片、超聲心動圖還正常時，一些生物分子標(biāo)記物即有明顯改變。本文通過對心力衰竭患者血清中的N末端B型腦鈉肽前體（NT－proBNP）、糖類抗原125（CA－125）、超敏 C反應(yīng)蛋白（Hs－CRP）的水平檢測，觀察三者在CHF中的變化過程及和心臟功能的改變的關(guān)系，以期利用三者的聯(lián)合檢測進(jìn)行CHF的早期輔助診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分組 CHF組：選擇2012年7月至2013年3月來自本院符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者62例，入選者均按歐洲心臟病學(xué)會（european society of cardiology，ESC）2012版《心力衰竭診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病史、體查、胸片、心電圖、超聲心動圖等檢查確診。其中，男37例，年齡34.8～68.7歲；女25例，年齡37.2～72.3歲。按其原發(fā)病因分為擴(kuò)張性心肌病14例，高血壓性心臟病18例，冠心病29例，風(fēng)濕性心臟病1例。按美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅱ～Ⅳ級共3組，其中心功能Ⅱ級組13例，心功能Ⅲ級組27例，心功能Ⅳ級組22例。對照組：隨機(jī)選取同期的心血管內(nèi)科住院患者54例作為對照組，入選者均有心血管疾病，并按2012版ESC《心力衰竭診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病史、體查、胸片、心電圖、超聲心動圖等檢查排除了心力衰竭診斷。其中，男31例，年齡33.6～68.5歲；女23例，年齡37.7～71.8歲。按其原發(fā)病因分為冠心病20例，高血壓26例，心律失常8例。兩組患者均按排除標(biāo)準(zhǔn)剔除了可能因非心力衰竭因素導(dǎo)致NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP升高的疾病或狀態(tài)。

1.1.2 兩組患者基本情況比較 CHF組和對照組患者在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者血清鉀、血脂、肝腎功能、GLU、WBC等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。CHF組中的心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組患者間性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表1 CHF組和對照組間基本資料比較±s）

表1 CHF組和對照組間基本資料比較±s）

項目 CHF組（n＝62）對照組（n＝54）P男女比例（男／女） 37／25 31／23 ＞0.05年齡（x±s，歲） 64.30±7.97 65.50±6.23 ＞0.05白細(xì)胞計數(shù)（x±s，×109／L） 6.93±2.73 7.02±2.81 ＞0.05血清鉀（x±s，mmol／L） 4.02±0.76 4.10±0.80 ＞0.05谷丙轉(zhuǎn)氨酶（x±s，μ／L） 31.79±6.18 30.82±7.86 ＞0.05谷草轉(zhuǎn)氨酶（x±s，μ／L） 29.60±6.30 30.84±6.80 ＞0.05清蛋白（x±s，mmol／L） 4.55±1.32 4.48±1.29 ＞0.05 x±s，g／L） 37.80±3.60 40.80±3.89 ＞0.05總膽固醇（x±s，mmol／L） 1.09±0.68 1.1l±0.71 ＞0.05三酰甘油（x±s，mmol／L） 5.84±1.36 5.94±1.28 ＞0.05血清肌苷（空腹血糖（x±s，μmol／L） 95.20±46.20 97.50±44.90 ＞0.05

表2 心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組間性別、年齡比較

1.1.3 診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及心功能分級標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ESC 2012版《心力衰竭診斷和治療指南》的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述指南有關(guān)CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能為Ⅱ～Ⅳ級；年齡在18～75歲之間，既往心力衰竭病史大于1年，經(jīng)2名副高級職稱以上醫(yī)師診斷后方可入選。

1.1.3.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）2個月內(nèi)發(fā)生急性心力衰竭或者CHF急性發(fā)作；（2）2個月內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）或急性心肌梗死；（3）急性腦血管病；（4）急、慢性炎癥感染性疾?。唬?）2周內(nèi)用過影響免疫功能的藥物；（6）嚴(yán)重肝腎功能不全；（7）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性肺部疾?。唬?）可引起CA－125升高的疾病，如：盆腔腫瘤或炎癥，肺部腫瘤或炎癥，或其他惡性腫瘤；（9）自身免疫性疾??；（10）瓣膜病以及并存2種或2種以上原發(fā)性心臟病；（11）甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

1.1.3.4 心功能分級標(biāo)準(zhǔn) 按NYHA根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和體力活動心功能分級。

1.2 方法

1.2.1 NT－proBNP、CA－l25和 Hs－CRP檢測 所有研究對象均在入院后第2天采集血液標(biāo)本進(jìn)行NT－proBNP、CA－125和Hs－CRP測定。血液采集要求：清晨，患者空腹12h以上，自肘靜脈采血3mL，用肝素鈉抗凝。標(biāo)本于30min內(nèi)以3 000r／min離心5min分離血漿，2h內(nèi)完成檢測。其中NT－proBNP和CA－125檢測的方法學(xué)為電化學(xué)發(fā)光法，儀器為羅氏E170免疫分析儀，試劑為羅氏原廠配套試劑。Hs－CRP檢測的方法學(xué)為膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法，儀器為羅氏P800全自動生化分析儀，試劑為羅氏原廠配套試劑。測量期間使用羅氏原廠質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量控制，均顯示在控，保證了檢測結(jié)果質(zhì)量可靠。

1.2.2 超聲心動圖檢測 所有研究對象均在入院后第2天行床邊超聲心動圖檢查，檢測對象左側(cè)臥位，平靜呼吸，儀器采用西門子SC－2000彩色多普勒彩超儀，2.0～2.5MHz探頭頻率進(jìn)行檢查，掃描速度50mm／s，由具有5年以上心臟超聲工作經(jīng)驗的專職人員進(jìn)行，按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦方法，重點取胸骨旁左室長軸切面和心尖四腔心切面，在左室長軸切面測量左心室內(nèi)徑（LVD）。采用改良的simpson法檢測并記錄左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）和左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）根據(jù)公式（LVEDVI－LVESVI）／LVEDVI×100%計算，取3個心動周期的平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料均以表示，組間比較應(yīng)用單因素方差分析，繪制ROC曲線并進(jìn)行逐步Logistic回歸，分析NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP單一檢測和聯(lián)合檢測對慢性心力衰竭的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHF組及對照組 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP、LVEF水平比較 心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組與對照組血清 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP水平比較，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。不同心功能分級的CHF組與對照組比較，NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP均明顯升高，其差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。不同心功能分級組間NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP水平兩兩比較，隨著組級別的提高 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP水平也隨之升高，相鄰兩組間比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.2 CHF患者血清 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP與 LVEF水平間的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，CHF患者血清NT－proBNP與LVEF呈正相關(guān)（r＝0.934，P＜0.01），CA－125與LVEF均呈正相關(guān)（r＝0.878，P＜0.01），Hs－CRP與LVEF均呈正相關(guān)（r＝0.461，P＜0.05）。NT－proBNP與CA－125呈正相關(guān)（r＝0.843，P＜0.01），與 Hs－CRP呈正相關(guān)（r＝0.461，P＜0.05）。以r的絕對值小于0.3為無相關(guān)關(guān)系，0.3～0.5是低度相關(guān)，0.5～0.8是顯著相關(guān)，＞0.8以上為高度相關(guān)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，可以看出：LVEF與NT－proBNP、CA－125高度相關(guān)，與 Hs－CRP低度相關(guān)。NT－proBNP和CA－125和其他指標(biāo)的相關(guān)度較高，Hs－CRP和其他指標(biāo)的相關(guān)度較低。

表3 CHF組治療前及對照組 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP、LVEF水平比較（x±s）

2.3 CHF組Logistic回歸和ROC曲線 用SPSS19.0軟件建立慢性心力衰竭組血清 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP與LVEF水平單變量的ROC曲線。運(yùn)用Logistic回歸法建立模型，計算出 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP的 Logistic回歸方程，應(yīng)用模型的概率值（PRE）來擬合ROC曲線。NT－proBNP、CA－125和Hs－CRP單一指標(biāo)和三者聯(lián)合預(yù)測概率的曲線下面積（AUC）如表4所示。結(jié)果顯示，3項血清標(biāo)志物單獨(dú)檢測的AUC均小于LVEF的AUC。血清標(biāo)志物單獨(dú)檢測時，NT－proBNP的 AUC最大，CA－125次之，Hs－CRP最小。而聯(lián)合 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP檢測的 AUC要大于各項標(biāo)記物單項檢測的AUC，達(dá)到甚至略優(yōu)于LVEF檢測的AUC。

表4 單一標(biāo)記物和聯(lián)合3種標(biāo)記物預(yù)測概率的AUC

3 討 論

ESC將超聲心動圖檢查作為診斷疑似心力衰竭患者的確診指標(biāo)。本研究也顯示，單獨(dú)的LVEF檢測和NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP單獨(dú)檢測相比擁有更好的診斷性能。但其受個人操作手法及相關(guān)知識掌握程度對結(jié)果判斷影響較大，功能定量不如磁共振，諸如胸廓畸形、肺氣腫、肥胖等狀態(tài)下，超聲心動圖對心力衰竭的診斷會造成困難。大量研究表明，心力衰竭都普遍伴隨著促炎因子的增高，炎性反應(yīng)是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的一個重要的病理生理機(jī)制［1］。促炎性細(xì)胞因子的作用包括：誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，降低心肌收縮性，參與心肌重構(gòu)，使心肌纖維化，順應(yīng)性降低［2－3］。NT－proBNP是近年來國際公認(rèn)的診斷心力衰竭最具有特異性的肽類激素。血容量增加時，心室受牽拉伸張刺激，合成前B型鈉尿肽原（prepro－BNP），經(jīng)內(nèi)切酶裂解為BNP和 NT－proBNP。在體內(nèi)，NT－proBNP半衰期是1～2h，BNP半衰期僅為20min，血漿中BNP的濃度比NT－proBNP低。離體后，NT－proBNP穩(wěn)定性明顯增加，常溫可保存達(dá)72h，它所具有的體內(nèi)半衰期長、體外穩(wěn)定性高、變異小的特點使其較BNP更有利于實驗室檢測，具有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價值。本研究顯示，對照組對象NT－proBNP濃度＜300pg／mL，結(jié)合超聲心動圖LVEF水平，可以排除心力衰竭。CHF組對象NT－proBNP濃度均較對照組升高（P＜0.01），隨著NYHA等級的提高NT－proBNP也隨之升高，相鄰兩組間比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；NT－proBNP水平增高的程度與NYHA心功能分級和LVEF存在很好的相關(guān)性，可反映CHF的病變程度。與相關(guān)的報道一致［4－5］。但 NT－proBNP水平的高低受腎臟清除功能影響，仍需參考病史、體征和其他實驗室檢查來綜合判斷心力衰竭［6］。

CA－125主要位于各種漿膜的間皮細(xì)胞表面或苗勒管上皮細(xì)胞，如胸腹膜、心包、生殖系統(tǒng)組織等。當(dāng)這些部位發(fā)生惡性變或受到炎癥刺激時，血清中CA－125的水平將顯著升高［7］。本研究表明，CHF組患者血清CA－125濃度均較對照組升高（P＜0.01），隨著NYHA等級的提高CA－125也隨之升高，相鄰兩組間比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。這與Varol等［8］報道一致。CA－125與LVEF顯著相關(guān)說明CA－125與CHF的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其對CHF的診斷、分級提供了較可靠的依據(jù)。從檢測角度考慮，CA－125具備很多優(yōu)勢。如：血漿CA－125濃度較IL－1、IL－6等細(xì)胞因子高，半衰期超過1周，體內(nèi)外穩(wěn)定更好，檢測靈敏度及準(zhǔn)確性明顯較前上述細(xì)胞因子高，而且檢測費(fèi)用也較NT－proBNP、細(xì)胞因子低廉，患者經(jīng)濟(jì)上容易承受［9］。但CA－125不足以作為診斷心力衰竭的獨(dú)立標(biāo)志物，應(yīng)和血漿BNP聯(lián)合檢測對慢性心力衰竭的篩查能力［10］。

Hs－CRP是比CRP更靈敏的反應(yīng)機(jī)體炎癥的指標(biāo)。心力衰竭發(fā)生時，各種細(xì)胞因子釋放尤其是IL－6的釋放，刺激肝細(xì)胞合成和分泌C反應(yīng)蛋白，使血清中 Hs－CRP水平顯著升高［5］。呂明睿等［11］研究表明 CHF患者 Hs－CRP濃度與對照組相比明顯增高，且與心功能損害程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CHF組血清Hs－CRP濃度均較對照組升高（P＜0.01），隨著NYHA等級的提高Hs－CRP也隨之升高，相鄰兩組間比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Hs－CRP水平與心力衰竭的病情程度相關(guān)，對心力衰竭患者的診斷、分層、預(yù)后提供一定的信息。但與LVEF僅是低度相關(guān)，說明Hs－CRP對心力衰竭診斷的特異性稍差，這和Hs－CRP是炎癥狀態(tài)的反應(yīng)有關(guān)，其他器官發(fā)生的微小炎癥變化也可造成 Hs－CRP升高。CRP半衰期為19h，檢測低成本、準(zhǔn)確度高及靈敏度高。

單獨(dú)檢測時，NT－proBNP的 AUC最大，CA－125次之，Hs－CRP最小。而聯(lián)合 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP檢測的AUC要大于各項標(biāo)記物單項檢測的AUC，達(dá)到甚至略優(yōu)于LVEF檢測的AUC。說明三者聯(lián)合檢測，對心力衰竭的診斷價值較單項檢測得到較大提高。

綜上所述，在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，始終伴隨著炎性應(yīng)答反應(yīng)，各種促炎性細(xì)胞因子在引起CRP升高的過程中，同樣也引起CA－125的升高。NT－proBNP、Hs－CRP及CA－125均與LVEF和心功能等級呈較好的相關(guān)性，能反映CHF的嚴(yán)重程度。NT－proBNP和CA－125和其他指標(biāo)的相關(guān)度較高，Hs－CRP和其他指標(biāo)的相關(guān)度較低。從生物分子出現(xiàn)的時機(jī)、特異性、濃度、檢測操作的標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性以及經(jīng)濟(jì)成本等方面考慮，單純靠某一項指標(biāo)進(jìn)行CHF的早期診斷并不能達(dá)到良好的效果。對三者進(jìn)行聯(lián)合檢測既克服了NT－proBNP半衰期較短，受腎臟功能影響大，Hs－CRP、CA－125特異性稍差的不足，發(fā)揮出 Hs－CRP、CA－125靈敏度高的優(yōu)勢，可明顯提高對CHF的診斷、預(yù)后、心功能的分級的價值。

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