徐中良，李云川，向 萍△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院藥學(xué)部，重慶永川 402160；2.重慶市急救醫(yī)療中心信息科 400014）

應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機(jī)體在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的并發(fā)癥。SU的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病理生理基礎(chǔ)是胃黏膜缺血的改變。目前認(rèn)為胃酸雖然不是導(dǎo)致黏膜損傷的惟一因素，但其在SU的發(fā)生中起著非常重要的作用。有研究顯示，在多數(shù)醫(yī)院對(duì)于非重癥監(jiān)護(hù)室患者常規(guī)預(yù)防SU往往是不必要的，有時(shí)甚至是不恰當(dāng)?shù)模^(guò)度的抑酸治療不僅會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并且會(huì)增加藥物不良反應(yīng)和藥物間相互作用［1－4］。本研究回顧性分析2013年1～4月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院外科住院的Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者臨床資料，對(duì)使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）預(yù)防SU的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為促進(jìn)臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》對(duì)外科切口的分類標(biāo)準(zhǔn)，抽取2013年1～4月外科住院的Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者出院病歷（除外住院天數(shù)少于3d的病例），共計(jì)1 745份。其中，男790例，女955例，男女比例為0.83∶1.00；年齡6個(gè)月至89歲，中位年齡39歲。

1.2 方法 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)制訂的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》和美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（american society of health system pharmacists，ASHP）預(yù)防SU指南為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)高危人群判定和用藥時(shí)機(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)。給藥劑量以藥品說(shuō)明書的用法、用量為標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)則視為劑量過(guò)大。而預(yù)防用藥的療程，按國(guó)內(nèi)建議圍術(shù)期前1周內(nèi)用藥，超過(guò)1周則視為療程過(guò)長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)抽樣病例進(jìn)行分病區(qū)登記，對(duì)預(yù)防SU藥物的使用情況進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)，采用SPSS11.5.0軟件進(jìn)行分析，總體間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同科室間兩兩比較采用調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)后進(jìn)行，以P＜0.032為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

使用PPI預(yù)防SU的總例數(shù)為540例，總預(yù)防用藥率為30.95%，對(duì)科室間總的預(yù)防用藥情況進(jìn)行比較（χ2＝852.229，P＝0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中ICU、普外科、泌尿科、胸外科和神經(jīng)外科的總預(yù)防用藥率較其他科室高（除外ICU、胸外科和神經(jīng)外科與骨科之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），P＜0.032。有高危因素232例，預(yù)防用藥率為72.41%。對(duì)科室有高危因素用藥情況進(jìn)行比較（χ2＝94.955，P＝0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)高危因素1 513例，預(yù)防用藥率為24.59%，對(duì)科室無(wú)高危因素用藥情況進(jìn)行比較（χ2＝718.416，P＝0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中，普外科、泌尿科和胸外科的無(wú)高危因素用藥率較其他科室高（除外ICU、骨科與胸外科之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），P＜0.032。在調(diào)查病例中骨科1例、神經(jīng)外科2例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血（stress ulcer bleeding，SUB），發(fā)生率為0.17%；在預(yù)防SU的藥物中，蘭索拉唑的使用率高于奧美拉唑和泮托拉唑；術(shù)前預(yù)防用藥率為14.44%，用藥劑量過(guò)大的占0.93%，預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)的占12.78%。見表1～3。

表1 各科室手術(shù)患者預(yù)防SU的基本情況

表2 各科室手術(shù)患者預(yù)防用藥的評(píng)價(jià)

表3 手術(shù)患者預(yù)防用藥各科室間比較

續(xù)表3 手術(shù)患者預(yù)防用藥各科室間比較

續(xù)表3 手術(shù)患者預(yù)防用藥各科室間比較

3 討 論

3.1 總預(yù)防用藥情況 在休克、創(chuàng)傷、燒傷、腦外傷、呼吸功能和腎功能衰竭以及嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況下，患者在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)急性胃黏膜糜爛或潰瘍，如糜爛等病變持續(xù)則可發(fā)生大出血。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)危重患者采取措施預(yù)防SU已達(dá)成共識(shí)［5］。本次調(diào)查顯示本院Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者使用PPI預(yù)防SU的總預(yù)防用藥率為30.95%，除外ICU、胸外科和神經(jīng)外科與骨科之間比較，ICU、普外科、泌尿科、胸外科和神經(jīng)外科的總預(yù)防用藥率高于其他科室；其中，ICU均為有高危因素用藥，主要涉及顱腦損傷、失血性休克以及嚴(yán)重感染等，而普外科、泌尿科和胸外科的總預(yù)防用藥率高于其他科室，可能是手術(shù)范圍涉及胸腹部復(fù)雜大手術(shù)；另一方面普外科手術(shù)用藥目的可能與預(yù)防反流性食管炎、胃炎等相關(guān)，如直腸、結(jié)腸腫瘤、膽囊切除術(shù)可能發(fā)生膽汁反流性胃炎；而胃癌、食管癌等上消化道腫瘤切除術(shù)后，可造成胃排空障礙，易導(dǎo)致反流性食管炎、胃炎。有調(diào)查研究認(rèn)為外科手術(shù)患者預(yù)防SU存在差異，可能與手術(shù)部位、復(fù)雜性、困難程度以及醫(yī)生對(duì)預(yù)防SU的認(rèn)識(shí)與用藥習(xí)慣等因素相關(guān)［6］。這可能是上述科室預(yù)防用藥比例高的原因。而眼科、產(chǎn)科的手術(shù)患者預(yù)防用藥率則較低，可能與該科室患者存在高危因素較少有關(guān)。

3.2 各科室預(yù)防用藥情況 目前，沒(méi)有臨床研究證實(shí)有必要對(duì)普通病房的患者采取措施預(yù)防SU，除非患者至少有1個(gè)獨(dú)立高危因素［7］。ASHP應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南指出，對(duì)于非重癥監(jiān)護(hù)室的手術(shù)患者不推薦在少于2個(gè)高危因素時(shí)預(yù)防用藥。本次調(diào)查顯示有高危因素的Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者預(yù)防用藥率為72.41%。雖然ICU、產(chǎn)科、兒外科和神經(jīng)外科預(yù)防用藥率最高，但與其他科室之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)科有高危因素2例，分別為合并失血性休克和凝血機(jī)制障礙，具有預(yù)防用藥的獨(dú)立高危因素。兒外科有高危因素2例，分別為腸套疊復(fù)位術(shù)及結(jié)腸切除術(shù)。目前，尚無(wú)兒童使用PPI預(yù)防用藥的經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期使用PPI有可能帶來(lái)包括骨折、呼吸系統(tǒng)感染等用藥風(fēng)險(xiǎn)［8］。因此，PPI在兒童用于預(yù)防SU更需考慮藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)可采取適合兒童的預(yù)防措施，以減少病死率。

盡管PPI對(duì)于提高危重患者胃內(nèi)pH是安全、有效的［9］。但臨床針對(duì)外科手術(shù)患者使用PPI預(yù)防SU的發(fā)生，仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免藥物濫用。本研究顯示本院Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者中無(wú)高危因素預(yù)防用藥率達(dá)24.59%，除外ICU、骨科與胸外科，普外科、泌尿科和胸外科的無(wú)高危因素用藥率高于其他科室。在一項(xiàng)針對(duì)非重癥監(jiān)護(hù)室住院患者的多變量分析中，忽視抑酸治療的不良反應(yīng)和害怕法律后果是醫(yī)師不恰當(dāng)開具處方預(yù)防SU的重要影響因素［10］。提示臨床需準(zhǔn)確評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，謹(jǐn)慎使用PPI。

3.3 預(yù)防用藥的品種選擇、時(shí)機(jī)、劑量和療程 本次調(diào)查顯示，在預(yù)防用藥品種的選擇上，蘭索拉唑的使用率高于奧美拉唑和泮托拉唑，這可能與科室的用藥習(xí)慣有關(guān)，如泌尿科大部分患者預(yù)防用藥使用泮托拉唑，而普外科使用泮托拉唑的患者少于奧美拉唑和蘭索拉唑。有研究顯示，泮托拉唑與奧美拉唑用于預(yù)防創(chuàng)傷后SUB時(shí)療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［11］。因此，在預(yù)防用藥的選擇上，不建議同類藥物之間更換使用。近年來(lái)，在針對(duì)有高危因素的患者使用PPI和H2受體阻斷藥預(yù)防SUB的系統(tǒng)回顧和成本效益分析顯示，使用PPI是最有效的預(yù)防策略［12－15］。但其缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。因此，臨床針對(duì)有高危因素的手術(shù)患者預(yù)防SU時(shí)，除需嚴(yán)格限制SU預(yù)防用藥指征，規(guī)范PPI的合理使用外，還應(yīng)考慮藥物的經(jīng)濟(jì)性。

在預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)上，術(shù)前給藥的比例14.44%，提示目前大多數(shù)醫(yī)生仍選擇在術(shù)后用藥，這與《應(yīng)激性潰瘍防治建議》在圍術(shù)期前1周內(nèi)應(yīng)用抑酸藥或抗酸藥不相符。但相關(guān)的研究也顯示術(shù)后預(yù)防性使用抑酸藥的直腸癌患者，其SUB的發(fā)生率顯著低于未預(yù)防用藥的患者，提示術(shù)后使用抑酸藥對(duì)SUB仍具有一定的效果［16］。因此，對(duì)有高危因素的急診手術(shù)患者建議仍可在術(shù)后用藥。

在預(yù)防用藥中劑量過(guò)大者5例，占0.93%；而在使用療程上有12.78%的手術(shù)患者不符合上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由于PPI具有抑制胃酸分泌作用強(qiáng)大且持久的特點(diǎn)，可使胃內(nèi)pH升高引起細(xì)菌繁殖，對(duì)危重患者可能成為醫(yī)源性感染的途徑。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書的用法、用量給藥，并規(guī)范PPI的停藥指征。目前，用PPI預(yù)防兒童SU的報(bào)道較少，PPI預(yù)防SU的合適劑量也尚未確定。有研究顯示在接受器官移植的患兒，術(shù)后經(jīng)胃管給予奧美拉唑（每次0.5mg／kg，每12h1次）和碳酸氫鈉混懸液，連續(xù)2d檢測(cè)胃液pH，發(fā)現(xiàn)對(duì)大多數(shù)患兒即有抑酸作用［17］。由于不同年齡患兒的胃酸分泌存在差異，PPI在兒童用于預(yù)防和治療都應(yīng)慎重，避免對(duì)患兒產(chǎn)生危害。

本次調(diào)查中有3例患者出現(xiàn)了SUB，均為高齡這一危險(xiǎn)因素。其中骨科1例合并潰瘍病史，術(shù)前使用蘭索拉唑14d，術(shù)后7d胃管內(nèi)引流出咖啡色胃液；而神經(jīng)外科2例患者均為顱腦手術(shù)，其中1例為術(shù)前1d使用泮托拉唑，術(shù)后8d患者出現(xiàn)黑色便；另1例為術(shù)前1d使用蘭索拉唑，術(shù)后1d胃管內(nèi)引流出咖啡色胃液。由于PPI在抑制胃酸分泌的強(qiáng)度上沒(méi)有顯著性差異，在作用時(shí)間上略有差別［18］。因此，對(duì)擬作重大手術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥；而對(duì)有嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防，可在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI。

綜上所述，本院臨床醫(yī)生在使用PPI預(yù)防Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)患者發(fā)生SU時(shí)，存在無(wú)高危因素用藥、用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)、療程過(guò)長(zhǎng)等現(xiàn)象。因此，通過(guò)評(píng)價(jià)PPI預(yù)防SU的使用情況，不僅了解了臨床用藥情況，對(duì)促進(jìn)合理用藥和保障醫(yī)療安全也具有重要意義。

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