賈敘鋒，劉 雙，王彥博，葉 飛，雷 飛，馮大雄△

（1.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000；2.四川省合江縣中醫(yī)院骨科 646000）

脊髓型頸椎病目前最有效的治療方法是外科手術，而頸前入路因能夠實現(xiàn)直接減壓、恢復椎間隙高度及重建頸椎生理曲度等，臨床比較常用，但術后常出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥［1］。本文回顧性分析2010年1月至2013年1月，行手術治療的脊髓型頸椎病患者65例，現(xiàn)將治療情況分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年1月收治的符合脊髓型頸椎病患者65例，其中，男42例，女23例；年齡45～67歲，平均（52.75±6.28）歲；病程3個月至5年，平均（2.23±0.41）年。入組標準：（1）頸椎間盤突出壓迫脊髓引起的頸椎??；（2）影像學顯示需要行1～2個節(jié)段減壓治療；（3）非手術治療無效，手術指征明確。排除標準：（1）腫瘤、畸形、強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎等累及頸椎，引起脊髓受壓者；（2）有頸部外傷史或頸部手術史；（3）有頸椎手術史者；（4）嚴重頸椎椎管狹窄或后縱韌帶骨化；（5）術前已存在吞咽困難癥狀或有其他可能引起吞咽困難的疾病，如腦卒中、腦外傷等。病變累及節(jié)段：單節(jié)段19例，雙節(jié)段43例。主要臨床癥狀：頸部疼痛52例，四肢疼痛31例，腹部束帶感29例，上肢麻木無力及手部精細動作困難17例，下肢乏力僵硬及走路不穩(wěn)14例，直腸及膀胱功能障礙8例；Hoffman征陽性22例，Babinski征陽性31例，踝陣攣陽性16例。31例采用頸前路椎間盤切除融合術，34例予以頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內固定術，兩組患者在年齡、性別、病程及臨床癥狀等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ACDF組：頸前路椎間盤切除融合術。患者術前均行氣管推移訓練2～3d?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，根據(jù)術前活動范圍使頸椎適度后伸，采用氣管內插管全身麻醉。取經典頸前路右側入路，作一長約3～6cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，從頸血管鞘和內臟鞘之間解剖進入椎前間隙，將氣管及食道向左側牽開，剪開椎前筋膜。用短針頭標記病變椎間隙后C型臂X線機透視確認位置，安裝Caspar撐開器撐開目標間隙。去除椎間盤組織及椎體后壁增生的骨贅達鉤椎關節(jié)，切除后縱韌帶處理軟骨上下終板，充分減壓至硬膜恢復正常，各減壓節(jié)段置入1枚合適的內置大小及形態(tài)適宜鈦網(wǎng)的椎間融合器，選擇合適長度的鈦板適當預彎后固定于椎體前方，再次透視確認滿意后常規(guī)沖洗，置引流管關閉切口。術后常規(guī)使用抗菌藥物治療1～3d，激素治療3～5d，引流管24～36h后拔出，術后72h下地活動，頸托保護3個月。ACCF組：頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內固定術。采用ACDF組相同步驟撐開目標間隙，去除病變椎間盤、再以咬骨鉗及刮匙行椎體次全切除，切除椎體后緣、殘余椎間盤及骨贅等，充分減壓至硬膜恢復正常。選取合適長度及寬度的鈦網(wǎng)，其內裝入切除的椎體松質骨塊并壓緊，將鈦網(wǎng)植入椎體槽內，選擇適宜的前路鈦板一并對上下椎體和鈦網(wǎng)進行固定。余步驟同ACDF。

1.2.2 觀察指標 查閱病歷記錄，收集患者的資料，（1）一般指標：包括年齡、性別、手術節(jié)段、手術時間、術中出血量及術后住院時間。（2）神經功能和頸椎病脊髓功能評價：術前及術后6個月，采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分標準［2］評價神經功能，Nurick分級標準［3］評價頸椎病脊髓功能。（3）吞咽困難及椎前軟組織厚度：使用Bazaz標準［4］判斷術后48h、2個月及6個月吞咽困難發(fā)生率，并通過測量頸椎側位片上手術節(jié)段椎前軟組織厚度。（4）查閱術前、術后及復查時的影像資料，記錄隨訪中發(fā)生的不良情況（植骨塊松動移位、植骨吸收下沉、植骨不融合）。術后復查標準頸椎側位X線片，測量融合節(jié)段的椎間前高和后高，與術后1周內的X線片進行比較，椎間高度下降超過2mm，則視為植骨吸收下沉［5］。如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)則認為植骨已融合［6］：（1）伸屈側位X線片示融合節(jié)段無活動；（2）融合節(jié)段有骨小梁通過；（3）融合區(qū)域和螺釘周圍無松動。如果無法確定是否已融合，則行CT掃描三維重建，查看矢狀位有無骨小梁通過。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術一般情況比較 ACDF組患者手術時間（88.70±9.03）min、術中出血量（94.26±10.34）mL，ACCF組患者手術時間（125.46±12.62）min、術中出血量（133.98±12.09）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ACDF組和ACCF組患者術后住院時間分別為（8.18±1.20）d、（8.84±1.13）d，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者神經功能和頸椎病脊髓功能比較 兩組患者術前JOA評分及Nurick頸椎病脊髓功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6個月，兩組患者JOA評分及Nurick頸椎病脊髓功能分級相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與本組術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 吞咽困難發(fā)生情況及椎前軟組織厚度比較 ACDF組患者在同一觀察點，吞咽困難發(fā)生率低于ACCF組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；術前兩組患者手術節(jié)段椎前軟組織厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后同一觀察點，ACDF組手術節(jié)段椎前軟組織厚度較ACCF組薄，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者神經功能和頸椎病脊髓功能比較s）

表1 兩組患者神經功能和頸椎病脊髓功能比較s）

＊：P＜0.05，與本組術前比較。

JOA組別個月ACDF組 9.23±1.31 14.49±1.67＊ 3.14±0.41 1.56±0.23評分術前 術后6個月分級術前 術后6 Nurick＊ACCF組 9.27±1.35 14.53±1.73＊ 3.20±0.46 1.60±0.26＊P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者不同時間點吞咽困難發(fā)生情況比較［n（%）］

表3 兩組患者不同時間點手術節(jié)段椎前軟組織厚度比較±s，mm）

表3 兩組患者不同時間點手術節(jié)段椎前軟組織厚度比較±s，mm）

＊：P＜0.05，與本組術前比較；＃：P＞0.05，與本組術前比較。

個月ACDF組 9.85±1.72 10.94±1.60＊ 10.10±1.44＊ 9.92±1.30組別 術前 術后48h 術后2個月 術后6＃ACCF組 9.79±1.70 11.99±1.64＊ 11.47±1.56＊ 11.02±1.38＊P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者植骨吸收、松動、不融合比較 隨訪期間出現(xiàn)植骨吸收下沉的情況，術后隨訪至第6月，ACDF組有1例（3.23%），ACCF組有3例（8.82%），差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.070），兩組均未出現(xiàn)植骨塊松動移位、植骨不融合的情況。

3 討 論

脊髓型頸椎病是指由頸椎退行性變引起脊髓的外在壓迫和（或）血供減少產生的脊髓功能障礙，約占頸椎病的5%～10%，好發(fā)于55歲以上人群［7］。脊髓型頸椎病極易誘發(fā)神經系統(tǒng)不可逆性損傷，造成肢體功能障礙，甚至危及生命，嚴重影響患者的生存質量［8］。頸前路手術是治療脊髓型頸椎病的常用手術入路，主要因為其具有直接切除致壓物（包括突出的椎間盤、椎體后緣骨贅和肥厚的后縱韌帶等）以實現(xiàn)對脊髓和神經根的直接減壓，同時通過椎間隙撐開實現(xiàn)頸椎生理曲度和椎間高度的重建［9］。

本組65例脊髓型頸椎病患者分別采用了頸前路椎間盤切除融合術與頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內固定術治療脊髓型頸椎病，結果顯示前者術后48h、2個月及6個月吞咽困難發(fā)生率分別為30.00%、6.67%及0，后者為53.33%、20.00%及6.67%，這2種不同的手術方式之間吞咽困難發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異。其主要原因可能為：（1）頸前路椎間盤切除融合術手術過程對食道的損傷和刺激較小。頸前路手術過程中需要將食管氣管向一側牽開，許多報道都證實術中對食道的牽拉強度和時間是影響術后吞咽困難發(fā)生的重要因素［10］。（2）鈦板的使用有助于恢復和維持頸椎的生理曲度，提高融合率，可誘發(fā)術后吞咽困難。Fountas等［11］認為鈦板周圍形成的瘢痕包裹對吞咽困難的發(fā)生具有一定的影響作用。Lee等［12］認為頸前路鈦板直接放置在食道后方，不可避免地影響吞咽功能。頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內固定術在患者康復期間鈦板和軟組織之間的反復摩擦刺激，可增加椎前軟組織腫脹，如本研究顯示術后48h、2個月及6個月手術節(jié)段椎前軟組織厚度明顯高于頸前路椎間盤切除融合術。在治療過程中還發(fā)現(xiàn)，鈦板越厚，在椎體前緣形成的切跡就越高，對食道的壓迫越嚴重，吞咽困難的發(fā)生率越高。但是患者吞咽情況都隨著時間的推移逐漸改善，癥狀持續(xù)1年以上的慢性吞咽功能障礙患者較少。由于在術中需撐開椎體間隙，融合后椎體間高度和頸椎生理曲度常常不好控制和維持，存在植骨吸收后下沉［6，13－14］和術后出現(xiàn)軸性癥狀的風險。術后隨訪見植骨吸收后鈦網(wǎng)下沉ACCF組3例，ACDF組1例。

無論是頸前路椎間盤切除融合術，還是頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內固定術，其神經功能和頸椎病脊髓功能恢復效果相似。如何選擇手術方式，作者認為對于脊髓型頸椎病，如有脊髓受壓迫需要減壓的部位較廣泛、椎體后緣骨贅及椎體后方游離的椎間盤組織等綜合因素考慮行ACCF。反之行ACDF。因本次回顧性分析有一定缺陷，作為回顧性研究，樣本量有限，不能做到隨機分布，且患者樣本量偏小，因此，大樣本的、前瞻性的、隨機的、更長時間隨訪的收集更多的資料，為臨床治療得出更可靠的結論。

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