夏侯梨等

[摘要] 目的 探討絲裂霉素C聯(lián)合鞏膜瓣可移動縫線治療原發(fā)性青光眼的臨床效果。 方法 按照手術(shù)方式不同將本院收治的120例原發(fā)性青光眼患者分為常規(guī)組40例、絲裂霉素C組40例和縫線組40例，常規(guī)組給予常規(guī)小梁切除術(shù)治療，絲裂霉素C組術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C的小梁切除術(shù)治療，縫線組術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C+鞏膜瓣可移動縫線小梁切除術(shù)治療，比較3組患者術(shù)前、術(shù)后第3 天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月的眼壓變化，術(shù)后半年濾過泡情況、術(shù)后早期前房深度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 3組患者術(shù)后眼壓均顯著下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；絲裂霉素C組和縫線組患者術(shù)后不同時間眼壓均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；絲裂霉素C組和縫線組患者功能性濾泡形成率均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；絲裂霉素C組患者術(shù)后早期Ⅰ、Ⅱ度淺前房發(fā)生率均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；縫線組患者術(shù)后早期Ⅰ、Ⅱ度淺前房發(fā)生率均顯著低于絲裂霉素C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3組均未出現(xiàn)角膜損傷、結(jié)膜瓣漏、黃斑水腫、眼內(nèi)炎、惡性青光眼等并發(fā)癥。絲裂霉素C組患者正常前房率顯著低于常規(guī)組和縫線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 原發(fā)性青光眼術(shù)中絲裂霉素C聯(lián)合鞏膜瓣可移動縫線能顯著提高手術(shù)的成功率，改善眼壓，合理控制縫線的拆除數(shù)目及時間，臨床應(yīng)用和推廣價值較高。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性青光眼；絲裂霉素C；鞏膜瓣可移動縫線

[中圖分類號] R775 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）08（b）-0011-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of mitomycin-C combining with sclera flap movable suture in the operation of primary glaucoma. Methods According to different surgical methods，120 patients with primary glaucoma were evenly divided into regular group，mitomycin-C group and suture group.Conventional trabeculectomy was provided in the regular group.Mitomycin-C trabeculectomy was adopted in the mitomycin-C group.Trabeculectomy of mitomycin-C with sclera flap movable suture was applied in the suture group.Changes of intraocular pressure before surgery，3 days，one week，one month，3 months，and 6 months after surgery，filtering bleb after half a year，postoperative chamber depth at an early stage，and complications were compared among 3 groups. Results IOP all greatly decreased after surgeries among 3 groups in comparison with that before surgery with statistical differences （P<0.05）.In the mitomycin-C group and suture group，IOP in different periods was lower than that in the regular group with statistical differences （P<0.05）.Formation rates of functional filtering blebs in the mitomycin-C group and suture group were both higher than that in the regular group with statistical differences （P<0.05）.Incidences of postoperative shallow anterior chamber Ⅰ degree and Ⅱ degree at early periods in the mitomycin-C group were both obviously higher than that in the regular group with statistical differences （P<0.05）.Incidences of postoperative shallow anterior chamber Ⅰ degree and Ⅱ degree at early periods in the suture group were both lower than that in the mitomycin-C group，which displayed statistical significances （P<0.05）. Conclusion In the operation of primary glaucoma，combination of mitomycin-C and sclera flap movable suture can greatly increase operation success rate，improve IOP，and reasonably control the number and time of removed stitches，which has a higher value of clinical application and expansion.

[Key words] Primary glaucoma；Mitomycin-C；Sclera flap movable suture

青光眼是眼科臨床上常見的致盲性眼病，據(jù)臨床資料統(tǒng)計，我國青光眼發(fā)病率較高[1]。青光眼是由于眼內(nèi)壓異常增高導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，視野部分或全部損害，最終導(dǎo)致視力喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。小梁切除術(shù)是目前治療青光眼最常用的手術(shù)方式，但傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)較常發(fā)生術(shù)后早期低眼壓、淺前房及后期的濾過口瘢痕化致濾道堵塞、眼壓復(fù)升，從而繼續(xù)損害視功能。目前濾過性手術(shù)是治療青光眼的常用術(shù)式，術(shù)中使用抗代謝藥物絲裂霉素C能有效減少術(shù)后濾過通道瘢痕形成，提高手術(shù)成功率。但用藥后患者術(shù)后淺前房的發(fā)生率升高，可對患者眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大影響[2]。本院在小梁切除術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C和鞏膜瓣可移動縫線，有效減少了術(shù)后球結(jié)膜下成纖維細(xì)胞過度增殖造成的瘢痕濾過泡，降低術(shù)后早期因濾過過強造成的低眼壓、淺前房的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～6月本院收治的120例原發(fā)性青光眼患者為研究對象，其中男性68例，女性52例；年齡20～77歲，平均（56.22±11.48）歲；原發(fā)閉角型青光眼60例，原發(fā)開角型青光眼60例；所有患者均為單眼患病，入院時平均眼壓為（37.57±2.35） mm Hg。按照手術(shù)方式不同將120例患者分為常規(guī)組（常規(guī)小梁切除術(shù)）40例、絲裂霉素C組（術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C的小梁切除術(shù)）40例和縫線組（術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C+鞏膜瓣可移動縫線的小梁切除術(shù)）40例。3組患者的性別、年齡、平均眼壓及病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)組患者給予常規(guī)小梁切除術(shù)治療；絲裂霉素C組患者在常規(guī)小梁切除術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C，使用時機(jī)為切除小梁組織前，濃度和放置時間視患者的年齡、Tennon囊厚薄、術(shù)前眼壓及手術(shù)次數(shù)決定[3]；縫線組患者在絲裂霉素C組手術(shù)操作的基礎(chǔ)上視患者術(shù)中濾過情況，根據(jù)前房深度、眼壓高低及鞏膜瓣密閉情況，在鞏膜瓣兩側(cè)再各加縫一針外置可松解縫線，術(shù)后根據(jù)眼壓和前房情況拆除該縫線[4]。

1.2.2 術(shù)后處理 3組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，并對患者術(shù)后的視力、眼壓、前房深度、濾過泡形態(tài)、輔助降眼壓藥物的使用情況等進(jìn)行監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)術(shù)后低眼壓、淺前房者，除結(jié)膜滲漏者，均給予加壓包扎、抗炎、散瞳、脫水等處理，縫線組拉緊鞏膜瓣可移動縫線，無效時進(jìn)行手術(shù)治療[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組患者術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月的眼壓變化，術(shù)后半年濾過泡情況、術(shù)后早期前房深度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

眼壓測量使用Canon Tonometer TX-10型非接觸性眼壓計。

濾過泡評估根據(jù)Kronfeld分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為微小囊泡型；Ⅱ型為彌漫扁平型；Ⅲ型為缺如型；Ⅳ型為包裹型[6]。Ⅰ、Ⅱ型為功能型濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能型濾過泡。

前房深度按Spaeth分型：淺前房分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：前房與非手術(shù)眼相比或與原先前房相比普遍變淺，但仍存在前房；Ⅱ度：瞳孔小環(huán)以外周邊前房消失，周邊虹膜與角膜接觸；Ⅲ度：瞳孔區(qū)以外全虹膜區(qū)前房消失，全虹膜與角膜接觸；Ⅳ級：虹膜區(qū)及瞳孔區(qū)均無前房，晶狀體及虹膜與角膜接觸[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)前后眼壓變化的比較

3組患者術(shù)后眼壓均顯著下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；絲裂霉素C組和縫線組患者術(shù)后不同時間眼壓均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；縫線組患者術(shù)后不同時間眼壓均略低于絲裂霉素C組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 3組患者術(shù)后半年濾過泡情況的比較

絲裂霉素C組和縫線組患者功能性濾泡形成率均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；縫線組患者功能性濾泡形成率略高于絲裂霉素C組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

與常規(guī)組比較，*P<0.05

2.3 3組患者術(shù)后早期前房深度的比較

絲裂霉素C組患者正常前房率顯著低于常規(guī)組和縫線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；絲裂霉素C組患者術(shù)后早期Ⅰ、Ⅱ度淺前房發(fā)生率均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；縫線組患者術(shù)后早期Ⅰ、Ⅱ度淺前房發(fā)生率均顯著低于絲裂霉素C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3組均未出現(xiàn)角膜損傷、結(jié)膜瓣漏、黃斑水腫、眼內(nèi)炎、惡性青光眼等并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)性青光眼在臨床上較為常見，發(fā)病原因復(fù)雜，是老年人致盲的重要危險因素[8]。小梁切除術(shù)是治療原發(fā)性青光眼的經(jīng)典術(shù)式，利用房水從板層鞏膜瓣下外引流至結(jié)膜下間隙以吸收降低眼壓[9]。但青光眼濾過手術(shù)的降眼壓效果取決于房水濾過量的大小，且易引發(fā)濾過泡下瘢痕形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗[10]。近幾年，臨床上抗代謝藥物絲裂霉素C逐漸被應(yīng)用于小梁切除術(shù)中，以減少術(shù)后濾過泡瘢痕化[11]。但臨床試驗表明，絲裂霉素C在降低濾過泡下瘢痕形成上具有顯著的臨床效果，但也導(dǎo)致患者術(shù)后淺前房的發(fā)生率升高，臨床效果仍不能令人滿意[12]。

發(fā)生淺前房的患者若不能及時得到有效治療，可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷、不可逆性角膜內(nèi)皮失代償、角膜水腫、虹膜前粘連或后粘連等，也可加重或促使白內(nèi)障發(fā)展及睫狀環(huán)阻滯性青光眼形成、脈絡(luò)膜脫離等，嚴(yán)重影響預(yù)后[13]。臨床研究表明，小梁切除術(shù)后早期房水流出量的大小主要受術(shù)中制作的鞏膜瓣大小、厚薄及鞏膜瓣縫合松緊程度的影響[14]。鞏膜瓣對合越松，濾過量越大，降眼壓效果越明顯，但術(shù)后發(fā)生淺前房、低眼壓的可能性也越大；鞏膜瓣對合越緊，術(shù)后前房越易于形成，但房水流出阻力大，直接影響手術(shù)的降眼壓效果，且由于各種細(xì)胞生長因子在濾過道滯留和發(fā)揮的時間長而加速濾過通道的瘢痕化過程[15-16]。本院嘗試在小梁切除術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C和鞏膜瓣可移動縫線，術(shù)后早期保持緊密對合鞏膜瓣、維持前房深度，渡過淺前房的危險期后，松解鞏膜瓣可移動縫線，使得濾過量增大，減少濾過通道的瘢痕化。本研究結(jié)果顯示，小梁切除術(shù)中聯(lián)合使用絲裂霉素C和鞏膜瓣可移動縫線在有效降低患者眼壓、防止術(shù)后眼壓回升、提高功能性濾泡形成率和降低淺前房發(fā)生率方面具有顯著的臨床優(yōu)勢，效果優(yōu)于單純小梁切除術(shù)和絲裂霉素C+小梁切除術(shù)。

綜上所述，原發(fā)性青光眼術(shù)中絲裂霉素C聯(lián)合鞏膜瓣可移動縫線技術(shù)，術(shù)中可控制房水濾過流量及濾過速度、術(shù)后可減少瘢痕濾過泡的形成，能有效主動控制濾過小梁切除術(shù)后前房深度和眼壓的高低，降低術(shù)后早期因濾過過強造成的低眼壓、淺前房的發(fā)生率，從而促進(jìn)功能濾過泡形成及建立永久的房水流出通道，因此，該手術(shù)具有安全、有效、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，有效保存了患者的視功能，是治療青光眼的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 胡翠霞，劉偉，張在芬.改良復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼的臨床觀察[J].眼科新進(jìn)展，2013，33（11）：1070-1072.

[10] 周慧琴，歐陽貴珍，丁清華.小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C治療原發(fā)性青光眼的手術(shù)配合[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（23）：162-163.

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[16] 唐文麗.加強早期原發(fā)性青光眼防治的進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥，2012，33（10）：10-13.

（收稿日期：2014-06-18 本文編輯：林利利）

綜上所述，原發(fā)性青光眼術(shù)中絲裂霉素C聯(lián)合鞏膜瓣可移動縫線技術(shù)，術(shù)中可控制房水濾過流量及濾過速度、術(shù)后可減少瘢痕濾過泡的形成，能有效主動控制濾過小梁切除術(shù)后前房深度和眼壓的高低，降低術(shù)后早期因濾過過強造成的低眼壓、淺前房的發(fā)生率，從而促進(jìn)功能濾過泡形成及建立永久的房水流出通道，因此，該手術(shù)具有安全、有效、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，有效保存了患者的視功能，是治療青光眼的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[14] 拜麗慧，董祖焱，趙瓊.應(yīng)用絲裂霉素C和可調(diào)節(jié)縫線的小梁切除術(shù)臨床觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2011，30（7）：424-426.

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（收稿日期：2014-06-18 本文編輯：林利利）

綜上所述，原發(fā)性青光眼術(shù)中絲裂霉素C聯(lián)合鞏膜瓣可移動縫線技術(shù)，術(shù)中可控制房水濾過流量及濾過速度、術(shù)后可減少瘢痕濾過泡的形成，能有效主動控制濾過小梁切除術(shù)后前房深度和眼壓的高低，降低術(shù)后早期因濾過過強造成的低眼壓、淺前房的發(fā)生率，從而促進(jìn)功能濾過泡形成及建立永久的房水流出通道，因此，該手術(shù)具有安全、有效、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，有效保存了患者的視功能，是治療青光眼的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[5] 丘紅紅，李東豪.改良復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，33（2）：73-75.

[6] 張麗萍，王芳.復(fù)合式小梁切除術(shù)治療原發(fā)性青光眼的臨床療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1455-1456.

[7] Januleviciene I，Siaudvytyte L，Diliene V，et al.Effect of trabeculectomy on ocular hemodynamic parameters in pseudoexfoliative and primary open-angle glaucoma patients[J].J Glaucoma，2014.[Epub ahead of print]

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（收稿日期：2014-06-18 本文編輯：林利利）