涂黃

[摘要] 目的 比較膽總管切開(kāi)取石術(shù)一期縫合與T管引流的臨床療效。 方法 將本院收治的膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組術(shù)后進(jìn)行一期縫合，對(duì)照組術(shù)后進(jìn)行T管引流，比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間等。 結(jié)果 治療后，兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 膽總管切開(kāi)取石術(shù)后一期縫合與T管引流比較，能夠縮短住院時(shí)間，且不增加手術(shù)并發(fā)癥，具有良好的的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽總管切開(kāi)取石術(shù)；一期縫合；T管引流

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（b）-0181-03

[Abstract] Objective To compare the clinical curative effect of primary suture and T tube drainage in choledocholithotomy. Methods Patients with choledocholithiasis in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group. The observation group received primary suture after surgery，and the control group received T tube drainage after surgery.The amount of bleeding during surgery，surgery time，postoperative exhaust time，surgery complication and hospitalization time were compared between the two groups. Results After treatment，there was no statistical difference of amount of bleeding during the surgery，surgery time，and surgery complication in the two groups （P>0.05）；postoperative exhaust time，hospitalization time in the observation group was shorter than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Compared with T tube drainage，primary suture after choledocholithotomy helps shorten hospitalization time and prevent surgery complication from increasing， which has a favourable clinical effect and is worthy of promotion and application.

[Key words] Choledocholithotomy；Primary suture；T tube drainage

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，治療膽總管結(jié)石的方法越來(lái)越多，如腹腔鏡膽管一期縫合術(shù)、EST、T管引流等[1]，各種各樣的方法都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)和臨床應(yīng)用價(jià)值。膽總管切開(kāi)膽管探查是肝膽外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，膽總管切開(kāi)取石后，傳統(tǒng)的方式是放置T 管引流，但T管引流有很多不足之處[2]：如果T管放置不當(dāng)，可能導(dǎo)致膽管梗阻、膽漏、并發(fā)膽管感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間等。與T管引流比較，膽總管切開(kāi)取石一期縫合技術(shù)的安全性高，在臨床上具有較強(qiáng)的優(yōu)越性。本院將膽總管切開(kāi)取石后一期縫合技術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年4月～2013年12月共收治膽總管結(jié)石患者62例，所有患者經(jīng)腹部B超、MRCP檢查后確診為膽總管結(jié)石，且均無(wú)急性化膿性膽管炎及膽源性胰腺炎，但有不同程度的右上腹痛，且所有患者均適合采用術(shù)后一期縫合技術(shù)。其中輕度黃疸患者15例（24%），中度黃疸30例（48%），重度黃疸7例（11%），無(wú)黃疸者10例（16%）。術(shù)前并發(fā)癥：冠心病、心律失?；颊?2例，高血壓10例，慢性支氣管炎、肺氣腫17例，糖尿病8例，胃十二指腸潰瘍3例，肝硬化、門(mén)脈高壓患者1例，無(wú)并發(fā)癥者11例，將患者隨機(jī)分為觀察組（一期縫合組）和對(duì)照組（T管引流組）。觀察組29例，其中男性12例，女性17例，年齡16～80 歲，平均（40.3±14.6）歲，對(duì)照組33例，其中男性16例，女性17例，年齡20～79歲，平均（42.5±13.3）歲。兩組的年齡、性別、膽總管結(jié)石大小及數(shù)目、術(shù)前膽紅素水平等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)所有患者進(jìn)行氣管插管靜脈全身麻醉，然后經(jīng)常規(guī)膽囊管膽管造影，明確膽總管結(jié)石后，在右側(cè)肋緣下或腹直肌處切口入腹，認(rèn)真觀察膽囊三角并解剖后，先處理膽囊動(dòng)脈，然后結(jié)扎膽囊管，常規(guī)切除膽囊，切除膽囊后分離膽總管，經(jīng)穿刺證實(shí)后，縱行切開(kāi)膽總管，然后置入膽管鏡取出結(jié)石。如果結(jié)石已取出且取干凈，膽管內(nèi)無(wú)炎癥感染，Oddi括約肌功能正常，十二指腸乳頭開(kāi)口通暢，沖洗膽總管，并證實(shí)膽管遠(yuǎn)端無(wú)狹窄、無(wú)阻力后，觀察組采用一期縫合技術(shù)，膽管壁全層用5.0的可吸收線連續(xù)或間斷縫合，縫合情況可根據(jù)實(shí)際情況而定，針距1.5 mm，針腳要均勻一致，針線要松緊有度，縫合后要確保無(wú)膽汁滲漏，必要時(shí)可以在局部噴涂生物蛋白膠。對(duì)照組采用T管引流，放入乳膠T管后用5.0的可吸收線間斷縫合膽總管，縫合后要確保無(wú)膽汁滲漏，然后將T管從切口旁戳引出，充分吸出積液后，在溫氏孔處放置1根多孔引流管，在T管旁引出。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較

兩組在術(shù)后3 d拔出引流管，11 d后進(jìn)行T管夾管，25 d左右進(jìn)行膽管照影，如果無(wú)結(jié)石殘余，且膽總管暢通無(wú)阻時(shí)將T管拔除。觀察組1例（3.4%）出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其由術(shù)后膽漏造成，經(jīng)腹腔引流管引流后治愈，對(duì)照組2例（6.1%）出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，1例由術(shù)后膽漏造成，經(jīng)腹腔引流管引流后治愈，1例由拔出T管后造成，經(jīng)竇道內(nèi)置引流管后治愈。兩組的術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 術(shù)后隨訪

手術(shù)出院后3～4個(gè)月回訪，所有患者均未出現(xiàn)膽漏，B超檢查均無(wú)結(jié)石殘留，也無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

Kehr在1908年第一次將T型管外引流技術(shù)應(yīng)用于單純性膽管結(jié)石手術(shù)中，因此這種技術(shù)歷史較為久遠(yuǎn)，是常用的經(jīng)典方式之一[3]。在T管引流術(shù)中，T管的主要作用是引流和支架，引流的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①使術(shù)后膽管內(nèi)壓降低，加快膽管切口愈合；②感染的膽汁被引流從而控制感染，減少抗生素的使用，診斷和治療殘余結(jié)石。支架的作用主要體現(xiàn)在：能防止膽管狹窄，保持膽管通暢無(wú)阻，維持膽管正常的解剖生理結(jié)構(gòu)，保持膽管內(nèi)壓力正常。近年來(lái)，T管引流的并發(fā)癥越來(lái)越多，弊端日益顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)在：長(zhǎng)時(shí)間的T管引流會(huì)阻斷肝腸循環(huán)，使體液、電解質(zhì)及各種消化酶丟失，使患者營(yíng)養(yǎng)不良，消化系統(tǒng)功能減弱，不利于疾病的恢復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，活動(dòng)不便；造成Oddi括約肌功能喪失，腸液反流引發(fā)繼發(fā)性感染；使膽汁通道改變，膽管蠕動(dòng)受到限制，易出現(xiàn)再生結(jié)石；T型管脫落、拔管后膽漏及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥容易發(fā)生[4]，另外T管是一種異物，或多或少地給患者帶來(lái)一定的心理和精神負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生一系列的排斥反應(yīng)，造成身體不適。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，纖維膽管鏡能夠直接窺視膽管內(nèi)的病變，了解膽管遠(yuǎn)端括約肌功能，降低行手術(shù)治療的概率，在臨床上被廣泛應(yīng)用[5]，從而為膽總管一期縫合創(chuàng)造了條件。在膽結(jié)石的治療過(guò)程中，如何減少術(shù)后創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生是專家學(xué)者近年來(lái)一直追求的目標(biāo)。膽總管一期縫合并不阻斷肝腸循環(huán)，保證了膽汁的正常循環(huán)流動(dòng)，使膽道內(nèi)壓力正常，膽汁不會(huì)逆流[6]，而是流入腸道，使膽道感染的機(jī)會(huì)減少，有利于患者的康復(fù)，從而使住院時(shí)間縮短、手術(shù)費(fèi)用減少，患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕；膽總管一期縫合還能減少體液、膽汁、電解質(zhì)流失，有利于電解質(zhì)的平衡，促進(jìn)患者的消化吸收，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，減少了貧血的可能性[7]；因膽總管一期縫合不使用T 管引流，可以有效避免拔除T管或T管脫落而發(fā)生的膽管組織的炎癥、水腫等一系列并發(fā)癥，患者可早日下床活動(dòng)，減輕了痛苦，一期縫合還能降低膽漏的發(fā)生率，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組的住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組，并能避免放置T管的各種并發(fā)癥，只要患者的條件允許，均可使用一期縫合技術(shù)，袁海鵬等[8]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的觀點(diǎn)對(duì)7 篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析證實(shí)了一期縫合的安全性、有效性和可行性。一期縫合并不適合所有的膽結(jié)石患者，其適應(yīng)證為：①膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，或結(jié)石數(shù)量較少且結(jié)石直徑<2.0 cm，且無(wú)嚴(yán)重炎癥；②膽管暢通無(wú)阻，無(wú)狹窄或阻塞部位；③Oddi括約肌收縮、舒張功能正常，如果有炎癥，炎癥部位不能太大或炎癥較輕，不影響正常收縮、舒張功能；④膽總管壁無(wú)病變，如急性炎癥、水腫等一系列病變。其禁忌證為：①膽總管并不是暢通無(wú)阻，下段變得狹窄；②肝內(nèi)的膽管患有結(jié)石；③患有嚴(yán)重的膽管炎或膽源性胰腺炎；④梗阻性黃疸引起的肝功能損傷嚴(yán)重；⑤患有低蛋白血癥，患者的身體素質(zhì)較差。當(dāng)遇到有這些病癥的患者時(shí)，絕對(duì)不可以使用一期縫合，如果使用，可能帶來(lái)很多的并發(fā)癥，增加患者的精神和心理壓力，降低手術(shù)的成功率，這時(shí)就要使用T管引流術(shù)。本研究在進(jìn)行一期縫合術(shù)和T管引流前，先切除膽囊，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為有切除膽囊的必要性，首先，有的膽總管結(jié)石是由部分膽囊結(jié)石引起的，雖然術(shù)前B超檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)存在結(jié)石，但不排除膽囊內(nèi)無(wú)隱性結(jié)石的可能性[9]；第二：膽總管結(jié)石通過(guò)手術(shù)取出后，打破了整個(gè)膽管系統(tǒng)的完整性，從而使膽管系統(tǒng)失去平衡，若不切除膽囊，一旦有反流性的感染，膽囊不僅不能夠起到緩沖作用，而且還會(huì)首當(dāng)其沖地遭到破壞，從而產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥[10]。

雖然一期縫合技術(shù)與T管引流相比有較大的優(yōu)越性，可以避免T管引流造成的并發(fā)癥等一系列問(wèn)題，且單純膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均可使用一期縫合技術(shù)進(jìn)行治療，但一期縫合技術(shù)還處于初級(jí)階段[11]，還存在較大的爭(zhēng)議，存在的主要問(wèn)題是如何解決在沒(méi)有T管引流的情況下，能夠很好地縫合膽總管壁，防止膽漏。在一期縫合后，膽漏主要是由縫合不當(dāng)引起的，為防止膽漏，在縫合時(shí)要注意縫合的針距、邊距，大小要適宜，可以用間斷縫合或“8”字縫合[12]，打結(jié)時(shí)既不要太松也不要太緊，太緊或太松對(duì)膽總管壁都不好，容易引起膽漏[13]。在做一期縫合技術(shù)前要對(duì)患者做全面的檢查，用腹腔鏡取石時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免過(guò)多地探測(cè)膽總管下段及乳頭，以免引起炎癥和水腫或其他病癥[14]。另外，要盡可能地減少將經(jīng)驗(yàn)判斷作為無(wú)殘余結(jié)石的依據(jù)，要以科學(xué)的手段來(lái)判斷，把使用膽管鏡檢查和術(shù)前各項(xiàng)影像學(xué)檢查作為判斷一期縫合技術(shù)的臨床療效依據(jù)[15]。雖然一期縫合技術(shù)療效較好，但也不能完全否認(rèn)T管引流的作用，此方法不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的T管引流，成為膽管結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，但如果應(yīng)用得當(dāng)，一期縫合技術(shù)在臨床還是有廣闊的應(yīng)用前景的，值得推廣應(yīng)用。endprint

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（收稿日期：2014-06-09 本文編輯：許俊琴）endprint

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（收稿日期：2014-06-09 本文編輯：許俊琴）endprint

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（收稿日期：2014-06-09 本文編輯：許俊琴）endprint