柴 儀，李 倩，田偉明，溫志剛

(1．河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011;2．河北省友愛醫(yī)院，河北石家莊050031)

頸椎病是骨科臨床的一種常見病，自上世紀(jì)50年代以來，經(jīng)前路椎間盤切除減壓椎間植骨融合術(shù)治療頸椎病的療效已獲得肯定，并成為手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1－2］，但部分患者在術(shù)后康復(fù)過程中出現(xiàn)或長期存在頸項(xiàng)背部僵硬疼痛、活動(dòng)受限等軸性癥狀(AS)［3］。2005年3月—2008年4月筆者觀察了中藥熏蒸配合奇正消痛貼治療頸椎病術(shù)后軸性癥狀的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期在河北省中醫(yī)院行頸椎前路椎間融合術(shù)出現(xiàn)AS的患者60例，隨機(jī)分為2組:治療組30例，女14例，男16例;年齡33～68(42±2．7)歲;軸性癥狀分級(jí):Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)16例。對(duì)照組30例，女13例，男17例;年齡32～68(43±1．6)歲;軸性癥狀分級(jí):Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)17例。2組患者一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 治療組在傷口愈合拆線后2周給予中藥熏蒸1次/d，每次30 min，配合外用奇正消痛貼膏，1次/d，每次貼8 h。對(duì)照組僅在傷口愈合拆線后2周給予中藥熏蒸。中藥組成:制川烏30 g、制草烏30 g、川椒15 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、土元 15 g、紅花 15 g、川芎 15 g、乳香 15 g，1 次/d，每次 30 min。在治療第1周、第2周、第3周末觀察2組AS改善情況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:癥狀全部消失;顯效:癥狀大部分消失;有效:癥狀減輕;無效:治療前后臨床癥狀無改善。痊愈+顯效計(jì)為優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組治療第1周末、第2周末療效比較無顯著性差異，治療第3周末治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．01)。見表1。

3 討 論

3.1 頸部AS的臨床表現(xiàn) 頸部AS表現(xiàn)為頸項(xiàng)、肩背部的疼痛、酸脹、無力、僵硬及活動(dòng)受限等，檢查有明顯壓痛點(diǎn)和肌肉痙攣。對(duì)于多數(shù)患者，AS在勞累或受涼后出現(xiàn)，休息后緩解，反復(fù)發(fā)作，而嚴(yán)重者癥狀明顯，發(fā)作頻繁，對(duì)工作和生活有較大影響。不同于術(shù)后傷口疼痛和根性牽拉癥狀，嚴(yán)重的AS經(jīng)理療和藥物治療均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時(shí)間可長達(dá)10余年，而且其發(fā)生與否與患者神經(jīng)癥狀的改善情況無關(guān)，但可影響術(shù)后的綜合療效。

表1 2組患者臨床療效比較 例

3.2 頸椎前路椎間融合術(shù)后AS的成因 曾巖等［4］觀察發(fā)現(xiàn)頸前路術(shù)后融合節(jié)段的后凸變化是較普遍現(xiàn)象;AS的發(fā)生與融合節(jié)段的后凸程度有一定相關(guān)性，融合節(jié)段后凸明顯者出現(xiàn)AS的比率增加。在正常的頸椎生理前凸變小、后凸形成時(shí)，頸部肌肉、項(xiàng)韌帶結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)囊組織受到牽拉，在頸部活動(dòng)時(shí)易產(chǎn)生勞損，從而出現(xiàn)AS。椎體間融合后，融合節(jié)段的后凸會(huì)使相鄰節(jié)段代償性前凸，后柱應(yīng)力增加，小關(guān)節(jié)退變攣縮，在對(duì)椎間關(guān)節(jié)神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成影響的同時(shí)，還會(huì)使局部肌肉、韌帶等軟組織的運(yùn)動(dòng)和受力發(fā)生變化，使部分患者出現(xiàn)術(shù)后頸部疼痛、酸脹、僵硬和無力等不適癥狀。另外，融合節(jié)段的曲度不良還會(huì)造成相鄰節(jié)段的應(yīng)力變化，繼發(fā)相鄰節(jié)段的退變和不穩(wěn)，加重了AS。頸前路減壓植骨融合術(shù)后相鄰節(jié)段易產(chǎn)生退變和不穩(wěn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)顯著增加，造成原有癥狀復(fù)發(fā)或加重;而且由于融合節(jié)段失去運(yùn)動(dòng)功能，頸椎ROM明顯減小，而相鄰節(jié)段ROM顯著增大，導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎間不穩(wěn)定，使患者出現(xiàn)頸椎活動(dòng)受限、頸部疼痛、酸脹、僵硬和無力等AS癥狀［5］。另外，術(shù)后為了促進(jìn)植骨融合而長期頸部圍領(lǐng)制動(dòng)，限制了患者頸椎的活動(dòng)，進(jìn)一步加重了AS。前路融合后患者頸椎曲度不良及ROM受限、相鄰節(jié)段ROM增大等使頸后肌群處于生物力學(xué)不利狀態(tài)，最終發(fā)生疲勞、疼痛等AS。

3.3 前路椎間植骨塊高度及撐開高度 椎間植骨融合后常發(fā)生植骨塊塌陷、椎間高度丟失，是術(shù)后頸椎生理曲度改變的主要原因。未融合的植骨塊受到頸部軸向應(yīng)力作用而向上、下椎體松質(zhì)骨內(nèi)塌陷，并且兩者接觸面骨質(zhì)吸收，高度丟失容易發(fā)生后凸變化，導(dǎo)致頸椎曲度丟失。術(shù)中采用頸椎撐開器有效恢復(fù)椎間隙的高度是提高手術(shù)療效、恢復(fù)并保持頸椎生理曲度的重要途徑，且避免了由于椎間高度丟失或椎間塌陷造成的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，降低再次手術(shù)率。椎間隙的適度撐開，既擴(kuò)大了椎間隙和椎間孔的大小，又恢復(fù)了周圍軟組織的張應(yīng)力，使其更適合正常、無退變時(shí)的狀態(tài)［6］，但究竟應(yīng)該恢復(fù)多少高度，目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。王良意等［5］通過對(duì)60例脊髓型頸椎病患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，認(rèn)為高度恢復(fù)應(yīng)為2～6 mm。從力學(xué)測試結(jié)果分析，以撐開4～6 mm為合適高度。也有文獻(xiàn)報(bào)道指出，以撐開3 mm為分界線進(jìn)行分析，結(jié)果表明術(shù)中椎間撐開＜3 mm是安全的，且能較好地維持頸椎生理前曲，減少頸部AS的發(fā)生。術(shù)中確定撐開的精確高度有一定的困難，完全依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作手感和目測。趙定麟［6］認(rèn)為，術(shù)中使用頸椎撐開器撐開3～4扣，并感到壓力明顯加大較為合適。而過度撐開將造成關(guān)節(jié)囊、韌帶拉傷，還可增加上下小關(guān)節(jié)面之間的距離，甚至使其處于脫位或半脫位狀態(tài)，產(chǎn)生AS;更嚴(yán)重的是可能使神經(jīng)根、脊髓過度被牽拉，造成術(shù)后神經(jīng)根麻痹、損傷或不利于脊髓功能恢復(fù)，甚至損傷脊髓。因此，在頸前路手術(shù)中，恢復(fù)椎間高度固然重要，但切不可盲目撐開。王良意等［5］報(bào)道如果椎間高度恢復(fù)＞6 mm，會(huì)降低脊髓型頸椎病患者術(shù)后神經(jīng)功能的改善率。本研究結(jié)果表明，頸前路手術(shù)時(shí)不能為了防止椎間塌陷、融合節(jié)段后凸、減少術(shù)后頸部AS的發(fā)生而增加植骨塊高度，對(duì)減壓區(qū)過度撐開，將不利于頸椎整體生理曲度的維持，且會(huì)增加術(shù)后頸部AS的發(fā)生幾率;另外，術(shù)中將椎間隙過度撐開還會(huì)增加神經(jīng)根的損傷幾率。因此，術(shù)中選用高度合適的植骨塊在頸前路手術(shù)中非常關(guān)鍵。

3.4 頸椎周圍軟組織情況 傳統(tǒng)的單開門術(shù)(小關(guān)節(jié)囊懸吊法)在懸吊過程中針線可能對(duì)小關(guān)節(jié)囊周圍組織中存在的頸神經(jīng)后支造成刺激或損傷，甚至將神經(jīng)與其他組織縫扎在一起，導(dǎo)致肌肉痙攣和疼痛。另外，頸椎活動(dòng)時(shí)懸吊部位的小關(guān)節(jié)囊受到創(chuàng)傷而激發(fā)炎性反應(yīng)。正常頸椎活動(dòng)時(shí)，小關(guān)節(jié)囊纖維隨著關(guān)節(jié)面的滑動(dòng)而伸縮。由于位于關(guān)節(jié)囊纖維中的懸吊線限制了部分關(guān)節(jié)囊纖維的伸縮而出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，因而導(dǎo)致創(chuàng)傷性炎癥。同時(shí)縫合懸吊線還可能刺激其周圍組織并進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛和肌肉痙攣。Maeda等［8］研究認(rèn)為，后路手術(shù)后頸椎正常序列的維持主要依賴于肌肉、韌帶等動(dòng)力系統(tǒng)的作用，而非骨性融合或其他剛性結(jié)構(gòu)。

3.5 臨床分析 傷筋洗劑熏蒸方中川烏、草烏、川椒祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò);透骨草、伸筋草舒筋活絡(luò);土元、紅花、川芎、乳香活血通絡(luò)止痛。全方共奏溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)止痛作用。中藥熏蒸方法將藥物借助藥力和熱力通過皮膚直接作用于患部，肌肉血脈受熱，可擴(kuò)張血脈，加速血液循環(huán)，使患處經(jīng)絡(luò)通暢，關(guān)節(jié)周圍組織軟化，達(dá)到疏通腠理、流暢氣血、消腫止痛、祛風(fēng)除濕、軟化瘢痕等效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，中藥液中的藥物離子通過皮膚黏膜的吸收、擴(kuò)散等途徑進(jìn)入體內(nèi)，避免肝臟的首過效應(yīng)，又無對(duì)胃腸道刺激的弊病，且增加了病灶局部有效藥物的刺激，引起局部的血管擴(kuò)張，使硬化的血管彈性重新恢復(fù)，痙攣閉鎖的微動(dòng)脈開放，使組織營養(yǎng)和全身功能得以改善，改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)人體免疫狀態(tài)，抑制毛細(xì)血管通透性，并減少生物活性物質(zhì)如組胺、前列腺素釋放，從而減輕疼痛、水腫等癥狀，使疾病痊愈［9］。奇正消痛貼膏是由獨(dú)一味等藥物組成的有著鮮明民族特色的藏藥制劑，具有活血化瘀、消腫止痛的功效，臨床上除了廣泛用于急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質(zhì)增生等外，還可用于頸椎病的治療［10］。本研究顯示，奇正消痛貼膏結(jié)合中藥熏蒸治療頸椎前路椎間融合術(shù)后AS的療效優(yōu)于單用中藥熏蒸治療，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，這與文獻(xiàn)［11］報(bào)道的結(jié)果相近。說明中藥熏蒸配合奇正消痛貼膏治療頸部AS療效顯著，通過體外治療無任何毒副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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