呂桂蘭，周婷婷，王青爾，景 影，潘凌蘊(yùn)

0 引 言

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)患者長(zhǎng)期生存的一種有效腎臟替代療法［1］，目前全球約有10萬(wàn)CRF患者接受PD治療，占透析總?cè)藬?shù)的10%～15%［2］，隨著透析人數(shù)的劇增，對(duì)PD專病護(hù)士的隨訪管理也帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)PD中心對(duì)出院患者均實(shí)施醫(yī)院-家庭二級(jí)管理的松散隨訪模式，但由于缺乏動(dòng)態(tài)規(guī)范的隨訪制度及出院后延續(xù)護(hù)理的專業(yè)管理隊(duì)伍，導(dǎo)致家庭與醫(yī)院、門診與病房等諸環(huán)節(jié)脫節(jié)，影響了患者治療質(zhì)量［3］。我院PD中心創(chuàng)新性地實(shí)施了專病一體化管理模式:在PD患者治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員與患者之間呈一體化責(zé)任制管理，突破時(shí)間和地域的限制，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念對(duì)PD各個(gè)環(huán)節(jié)(中心的發(fā)展計(jì)劃、人員職責(zé)、規(guī)章制度、治療質(zhì)量等核心指標(biāo)和透析相關(guān)合并癥等進(jìn)行反復(fù)評(píng)估、整改，通過(guò)不斷的改進(jìn)，使PD管理每個(gè)環(huán)節(jié)更加科學(xué)化、制度化［4］。但由于PD居家治療的特殊性，除家庭主要照顧者外，護(hù)士在其隨訪康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用，自2012年我院PD中心推行“護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理”模式［5］以來(lái)，對(duì)患者實(shí)行入院-出院-隨訪無(wú)縫隙的護(hù)理管理，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年5月在我中心進(jìn)行維持性PD治療的270例CRF患者，其中男158例，女112例，平均年齡為(45.85±15.45)歲;發(fā)生腎功能不全至接受腹膜透析時(shí)間平均為(23±15)個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)病為急性腎損傷;②合并其他系統(tǒng)的慢性感染及嚴(yán)重的心、肺、肝臟疾病;③出院后在我中心隨訪不滿3個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理小組 專病一體化管理小組成員包括專職醫(yī)師2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、PD專病護(hù)士7名。管理小組由專職醫(yī)師每周組織學(xué)習(xí)指導(dǎo)，PD專病護(hù)士主導(dǎo)完成一體化管理工作，向患者說(shuō)明研究的意義及方法，征得其同意，并填寫知情同意書;患者出院前1d，由PD專病護(hù)士用自制疾病掌握程度調(diào)查表和自我護(hù)理能力測(cè)定量表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)［3］完成基線調(diào)查;患者出院后接受專病一體化管理模式，分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月再次采用ESCA完成資料收集。

1.2.2 建立護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理流程 制定出院后居家PD患者一體化管理計(jì)劃流程，按照評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)的護(hù)理程序管理患者。透析前在門診對(duì)患者實(shí)施健康教育，住院期間對(duì)患者進(jìn)行全面的質(zhì)量管理，出院前1 d評(píng)估患者居家自我管理知識(shí)的掌握程度，制定個(gè)體化的隨訪方案，出院后跟蹤隨訪觀察患者居家腹膜透析情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找原因，提出解決方案，采取預(yù)見性護(hù)理措施，保證護(hù)理的連續(xù)性，體現(xiàn)一體化的整體護(hù)理。

1.2.3 實(shí)行護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化教育指導(dǎo) ①預(yù)見性護(hù)理:術(shù)后2 h內(nèi)由PD專病護(hù)士使用自制疾病知識(shí)掌握程度調(diào)查表評(píng)估患者，進(jìn)行個(gè)性化居家(PD4+1)培訓(xùn):第1天，換液操作與居家日記記錄的培訓(xùn)、提供訂貨及供貨途徑、幫助患者了解醫(yī)保知識(shí);第2天，飲食與活動(dòng)的指導(dǎo)、產(chǎn)品及相關(guān)問(wèn)題處理;第3天，并發(fā)癥的介紹及處理方法、異常情況的處理(導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題、漏水、滲漏等)、控制體液平衡的方法;第4天，居家透析注意事項(xiàng)、腹膜透析出口處護(hù)理;第5天，進(jìn)行問(wèn)題解答、考核與評(píng)估、出院前預(yù)約及指導(dǎo)［6-7］，并要求家屬或主要照護(hù)者共同參加。②患者出院前1 d發(fā)放相關(guān)疾病宣教資料，并由管理小組使用ESCA對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。③完成資料收集后，針對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果尋找患者及家屬知識(shí)掌握中存在的問(wèn)題，由醫(yī)師及PD專病護(hù)士共同指導(dǎo)，并結(jié)合觀看錄像、幻燈等多媒體形式反復(fù)宣教，出院前考核制定護(hù)理計(jì)劃及居家疾病宣教重點(diǎn)。④定期門診隨訪時(shí)對(duì)患者再次進(jìn)行評(píng)估，并由PD專病護(hù)士主導(dǎo)專病一體化管理小組根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。

1.2.4 落實(shí)護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理隨訪干預(yù)①電話訪視:每周對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行≥2次的電話隨訪，并將隨訪結(jié)果記錄備案，內(nèi)容包括患者體重、尿量、血壓及相關(guān)臨床表現(xiàn)(患者是否有活動(dòng)后胸悶、氣喘，夜間是否可以平臥，水腫程度等)［6］，居家管理中是否按照擬定飲食譜用餐，及時(shí)干預(yù)潛在的容量問(wèn)題，尤其冬季前隨訪中應(yīng)強(qiáng)化高血壓控制及心血管合并癥預(yù)防等。②門診隨訪:對(duì)所有PD患者均要求每1～3個(gè)月門診隨訪1次，評(píng)估透析充分性及各項(xiàng)指標(biāo)。③互聯(lián)網(wǎng)溝通:建立“網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”，每周在線對(duì)患者進(jìn)行健康教育，主要宣教如何監(jiān)測(cè)體重、血壓、尿量及飲食控制，詢問(wèn)患者居家透析充分性及并發(fā)癥情況，解答透析過(guò)程中出現(xiàn)的疑問(wèn)。門診隨訪時(shí)醫(yī)師及PD專病護(hù)士再次針對(duì)個(gè)別有潛在并發(fā)癥的患者共同進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)［8］。④社區(qū)輔助管理:對(duì)本地試點(diǎn)區(qū)域的48名患者實(shí)施“社區(qū)輔助管理”模式，短期培訓(xùn)社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，建立社區(qū)首次病歷，使PD患者出院后的延伸護(hù)理不再局限于大型醫(yī)院，采用就近就醫(yī)原則，實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭共同管理患者，既節(jié)省了醫(yī)療資源又為患者節(jié)約了人力消耗。

1.3 評(píng)定方法 采用本中心自制量表對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)掌握程度的評(píng)定。問(wèn)卷涉及腹透管理的5個(gè)方面:①病情監(jiān)測(cè):包括患者的血壓、尿量、體重、超濾量等;②并發(fā)癥管理:腹膜炎、出口處感染、心力衰竭的早期防治等;③飲食方案:蛋白質(zhì)攝入及能量控制，水鹽控制;④運(yùn)動(dòng)方案:合理適量運(yùn)動(dòng)及導(dǎo)管的固定;⑤藥物治療:遵醫(yī)囑服降壓藥、降磷藥、糾正貧血藥物等。以單選題形式作答，每項(xiàng)20題，每題0～5分，每項(xiàng)總分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的自我管理行為越好。本問(wèn)卷經(jīng)過(guò)咨詢專家反復(fù)修改而成，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得內(nèi)在一致性信度Cronbach's α為0.76。自我護(hù)理能力采用ESCA對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PD患者不同時(shí)段疾病知識(shí)掌握程度 采用本中心自制量表對(duì)270例患者進(jìn)行疾病知識(shí)掌握程度評(píng)定，由PD專病護(hù)士在患者出院前1 d和出院后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果顯示患者出院后1個(gè)月疾病知識(shí)掌握程度高于出院前1 d，出院后3個(gè)月高于1個(gè)月。見表1。

2.2 PD患者不同時(shí)段自我護(hù)理能力水平 與實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式前比較，患者定期門診隨訪率從78.3%提高至88.6%，且患者出院前1 d和出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)自我護(hù)理能力不斷提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.01)。見表2。

表1 PD患者不同時(shí)段疾病知識(shí)掌握程度比較［n(%)］Table 1 Comparison of the mastery of disease knowledge at different periods in PD patients［n(%)］

表2 PD患者不同時(shí)段自我護(hù)理能力水平比較(，分)Table 2 Comparison of the level of self-care ability at different periods in PD patients(，point)

表2 PD患者不同時(shí)段自我護(hù)理能力水平比較(，分)Table 2 Comparison of the level of self-care ability at different periods in PD patients(，point)

.93 95.63 ±11.50出院1 月 26.33 ±3.89 18.40 ±3.02 20.43 ±2.54 48.37 ±4.75 113.5 ±11.92出院3 月 30.43 ±4.35 21.07 ±3.10 22.57 ±2.81 52.43 ±4.12 126.5 ±11.34 F 值 37.852 37.382 26.298 48.429 53.633 P值時(shí)間 自護(hù)技能 自護(hù)責(zé)任感 自我概念 健康知識(shí) 總分出院前1 d 21.63 ±3.46 14.73 ±3.20 17.50 ±2.79 41.67 ±3＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

3.1 開展護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理的必要性PD是一項(xiàng)?？菩暂^強(qiáng)的治療，目前普遍采用的傳統(tǒng)管理模式是患者出院后只能通過(guò)門診隨訪來(lái)延續(xù)治療、獲取信息、解決居家透析產(chǎn)生的問(wèn)題，而患者回歸家庭后不能得到良好康復(fù)護(hù)理，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理各種PD并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)［9］。護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理模式使住院患者的臨床治療及護(hù)理得以延續(xù)，出院后對(duì)患者及照護(hù)者實(shí)行不間斷的護(hù)理干預(yù)，有效保證了治療效果。本研究顯示，患者的自我護(hù)理能力隨其出院時(shí)間延長(zhǎng)而逐步提升，這與PD中心在患者出院后的隨訪中，不斷增加隨訪頻率、動(dòng)態(tài)觀察異常指標(biāo)、關(guān)注調(diào)整透析處方等密不可分。這種管理模式應(yīng)用于PD居家隨訪具有創(chuàng)新性、科學(xué)性、可行性。

3.2 實(shí)行護(hù)士主導(dǎo)的專病一體化管理提高了PD患者隨訪質(zhì)量 PD患者置管手術(shù)的成功并不代表治療的終結(jié)。與血透比較，它是一項(xiàng)居家治療，缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，主要依靠患者的自我管理。傳統(tǒng)的醫(yī)院-家庭二級(jí)管理模式，護(hù)理人員不固定，沒(méi)有專一的管理隊(duì)伍，影響患者的透析質(zhì)量。本研究顯示，通過(guò)實(shí)施專病一體化管理模式，PD專病護(hù)士適時(shí)解決患者居家隨訪中面臨的透析問(wèn)題，大大提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、并發(fā)癥的自我管理、服藥意識(shí)及自我飲食控制的能力。同時(shí)，患者定期門診隨訪率也隨之提高，所以PD專病護(hù)士在對(duì)隨訪患者進(jìn)行專業(yè)化管理的過(guò)程中可不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，最終達(dá)到提高PD患者隨訪質(zhì)量的目的。

3.3 社區(qū)輔助護(hù)理模式是專病一體化管理的發(fā)展方向 我中心率先在國(guó)內(nèi)打破傳統(tǒng)的PD二級(jí)管理模式，對(duì)270名PD患者隨訪進(jìn)行地域分布分析，選擇部分PD患者作為社區(qū)管理試點(diǎn)隨訪對(duì)象，實(shí)施出院后“社區(qū)輔助護(hù)理模式”，使PD患者出院后的延伸護(hù)理不再局限于大型醫(yī)院，而是擴(kuò)大到社區(qū)與家庭，起到了較好的效果。但是目前臨床上仍處在探索階段，隨著國(guó)家“十二.五”規(guī)劃中優(yōu)化醫(yī)療資源，充分利用社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的推行，實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)垂直管理的無(wú)縫隙對(duì)接，是深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的必然趨勢(shì)，也解決了PD患者在綜合醫(yī)院高額的醫(yī)療支出、地理位置空間距離的限制等實(shí)際困難，同時(shí)提高和帶動(dòng)了社區(qū)醫(yī)院對(duì)慢性疾病患者的治療護(hù)理能力。

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