任麗麗 馮正直

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的報(bào)告顯示，我國(guó)糖尿病發(fā)病率達(dá)到6.7%，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家。抑郁癥是影響糖尿病患者治療的主要心理因素之一。目前關(guān)于2型糖尿病患者伴發(fā)抑郁的影響因素的研究很多，但是多為橫斷面研究，且未見(jiàn)建立2型糖尿病伴發(fā)抑郁影響因素路徑模型建立。本研究分兩個(gè)部分進(jìn)行首先進(jìn)行2型糖尿病并發(fā)抑郁癥進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得出2型糖尿病伴發(fā)抑郁影響因素建立路徑模型。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究主要選取某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科本研究于2011年1月至2011年6月共選取了635名2型糖尿病患者為研究對(duì)象，于2011年7月至2012年7月對(duì)其進(jìn)行跟蹤調(diào)查，排除其他并發(fā)癥278例，失去聯(lián)系50例，死亡5例，其他原因13例，最終確定289例患者為本研究的研究對(duì)象。見(jiàn)圖1。

1.2 研究工具及方法

1.2.1 工具:應(yīng)用抑郁量表，生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表，應(yīng)對(duì)方式量表，艾森克人格分析量表、社會(huì)支持量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行1年的跟蹤訪談。

1.2.2 方法:應(yīng)用抑郁量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，確定研究對(duì)象后應(yīng)對(duì)方式量表，艾森克人格分析量表、社會(huì)支持量表對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行1年的跟蹤訪談。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 問(wèn)卷質(zhì)量控制:為了確保調(diào)查數(shù)據(jù)真實(shí)可信，提高調(diào)查對(duì)象的積極性，調(diào)查員均由醫(yī)生和護(hù)士組成，并在調(diào)查開(kāi)始前進(jìn)行了集中培訓(xùn)。在資料的整理階段，如有以下情況，進(jìn)行剔除:①量表有缺項(xiàng)，或者量表關(guān)鍵條目之間存在嚴(yán)重的邏輯錯(cuò)誤。②研究間研究對(duì)象發(fā)生其他并發(fā)癥如:糖尿病足、眼部疾病、心腦血管疾病等。③研究期間研究對(duì)象者出現(xiàn)家庭變故如:離異、喪偶、直系親屬(父母、子女)因意外去世、退休、經(jīng)濟(jì)環(huán)境突然變化。④研究期間研究對(duì)象直系親屬被確診為抑郁癥。

1.3.2 數(shù)據(jù)錄入:由專(zhuān)人進(jìn)行錄入，兩人錄入，兩人核對(duì)。數(shù)據(jù)錄入完畢后由專(zhuān)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)分析采用Logistic多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)289例研究對(duì)象中輕度抑郁者32例，占例數(shù)11.07%;中度抑郁者23例，占總例數(shù)0.79%，重度抑郁者28例，占總例數(shù)0.96%。

2.2 2型糖尿病伴發(fā)抑郁影響因素相關(guān)分析 本研究以抑郁為因變量，以年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、血糖監(jiān)測(cè)頻率、病程、糖化血紅蛋白水平、參保方式、艾森克人格分析三量表(內(nèi)外向，神經(jīng)質(zhì)，精神質(zhì))、社會(huì)支持總分、生存質(zhì)量綜合評(píng)分、積極應(yīng)對(duì)平均分、消極應(yīng)對(duì)平均分為自變量，最終進(jìn)入回歸方程的變量有年齡、文化程度、病程、糖化血紅蛋白水平、社會(huì)支持總分、生存質(zhì)量綜合評(píng)分。人格、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持和生活質(zhì)量與其抑郁情況分別進(jìn)行相關(guān)分析，抑郁與內(nèi)外向、社會(huì)支持、積極應(yīng)對(duì)、生活質(zhì)量、神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)和消極應(yīng)對(duì)均存在相關(guān)性。見(jiàn)表1、2。

表1 2型糖尿病伴發(fā)抑郁的影響因素Logistic回歸分析

表2 人格、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持和生活質(zhì)量與2型糖尿病患者抑郁的相關(guān)分析

2.3 建立2型糖尿病影響因素路徑模型 本研究根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果建立了路徑分析模型，模型可清晰的顯示人格、應(yīng)對(duì)方式、生活質(zhì)量等因素對(duì)2型糖尿病患者抑郁之間的關(guān)系。模型中神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)支持、生活質(zhì)量、積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)直接影響患者抑郁，其中社會(huì)支持和生活質(zhì)量不僅是直接變量，更是中介變量，以自變量與抑郁的相關(guān)系數(shù)乘以自變量對(duì)抑郁的路徑系數(shù)作為自變量的決定系數(shù)，其決定系數(shù)R2=0.6299，也就是說(shuō)神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)支持、生活質(zhì)量、積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)能解釋患者抑郁62.99%的變異，其中神經(jīng)質(zhì)的解釋最大，可解釋21.47%的患者變異，其次是生活質(zhì)量可以解釋20.34%的變異，社會(huì)支持可以解釋10.56%的變異，消極應(yīng)對(duì)可以解釋6.95%的變異。見(jiàn)圖1。

圖1 2型糖尿病影響因素路徑模型

3 討論

3.1 年齡因素對(duì)2型糖尿病伴發(fā)抑郁的影響 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，年齡越大抑郁發(fā)生率越大。究其原因，患者隨著年齡的增長(zhǎng)，整體的健康狀況欠佳，加之患者多為離退休人員或者空巢的老人，與外界溝通較少，糖尿病又會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，以上因素綜合作用使得患者的心理負(fù)擔(dān)不斷加重，造成了抑郁的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外一些研究表明年齡是2型糖尿病患者伴發(fā)抑郁的保護(hù)性因素，即隨著患者年齡不斷增加，其發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)不斷降低，這與本研究的研究結(jié)論相反。Blazer等［1］研究結(jié)果證明了年齡越大抑郁發(fā)生可能性越低，反之就越高。而本研究得出結(jié)論年齡越大發(fā)生抑郁的可能性越大，出現(xiàn)這一結(jié)果可能與國(guó)內(nèi)外文化差異、社會(huì)保障體系有關(guān)。

3.2 性別因素對(duì)2型糖尿病伴發(fā)抑郁的影響 本研究調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，女性糖尿病患者相比男性更容發(fā)生抑郁，原因可能是由于女性自身的身心特點(diǎn)有關(guān)，相對(duì)男性來(lái)說(shuō)她們更容易受到外界因素的影響，當(dāng)生活中一些負(fù)性事件發(fā)生后，女性自身的應(yīng)對(duì)能力有限，從而導(dǎo)致一些心理疾病的產(chǎn)生。這一結(jié)論也被國(guó)內(nèi)外的學(xué)者所認(rèn)同，Peyrot等［2］在對(duì)2型糖尿病合并抑郁的患者進(jìn)行研究的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，性別是抑郁發(fā)生的主要影響因素之一，與男性患者相比，女性T2DM患者患抑郁的可能性更高。相對(duì)于男性，女性更加在意罹患糖尿病對(duì)自己容貌的改變，以及疾病會(huì)不會(huì)通過(guò)自己遺傳給下一代。

3.3 婚姻狀況因素對(duì)2型糖尿病伴發(fā)抑郁的影響本研究顯示，離婚人群抑郁發(fā)生率高于處于其他婚姻狀況的人群，分析其原因主要是:離婚的人大部分受到過(guò)感情傷害，會(huì)產(chǎn)生失落感和自卑感，嚴(yán)重影響到自身健康;同時(shí)由于離婚，日常生活上和工作上不能得到家庭的支持、理解和照顧，如果長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)，本身對(duì)這一人群的健康就不利，加之確診為糖尿病患者后，由于疾病帶來(lái)的健康困擾，雙重作用之下容易導(dǎo)致抑郁等心理疾病的產(chǎn)生。本研究通過(guò)分析T2DM患者婚姻狀況與抑郁之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同婚姻狀況的T2DM患者抑郁的發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，已婚T(mén)2DM患者抑郁癥發(fā)生率為27.27%，未婚為36.36%，離異和喪偶的分別為31.58%和31.15%，此研究數(shù)據(jù)表明糖尿病患者伴發(fā)抑郁與其婚姻狀況沒(méi)有必然聯(lián)系。

3.4 文化程度因素對(duì)2型糖尿病伴發(fā)抑郁的影響本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，研究對(duì)象文化程度不同抑郁情況也不同，文化程度與抑郁發(fā)生率呈反比，文化水平越低抑郁程度越明顯。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因，一方面可能由于文化程度高的患者多為腦力勞動(dòng)者，其收入相對(duì)穩(wěn)定且高于文化程度低的體力勞動(dòng)者，經(jīng)濟(jì)狀況的差異使得文化程度低的患者抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較低，從而因疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重的心理壓力;另一方面，學(xué)歷低的患者由于自身知識(shí)水平有限，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸不甚了解，糖尿病相關(guān)知識(shí)匱乏、信息來(lái)源少、渠道不正規(guī)，不能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，所以一旦確診為糖尿病相比文化程度高的患者更易產(chǎn)生抑郁癥狀。

3.5 家庭月收入因素對(duì)2型糖尿病伴發(fā)抑郁的影響首先，糖尿病是慢性疾病，一旦確診需要長(zhǎng)期進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，治療T2DM1個(gè)月的費(fèi)用約為200～500元，這筆長(zhǎng)期的、固定的支出占人均月收入家庭1 000元以下的人均月收入20% ～50%，會(huì)給患者家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且，隨著疾病后期并發(fā)癥的出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加導(dǎo)致患者心理壓力加大，其次，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭人均收入較低的受訪者多從事體力勞動(dòng)，T2DM的典型臨床表現(xiàn)為“三多一少”即多飲、多食、多尿，體重減輕，大部分患者還伴有不同程度的乏力。這些臨床表現(xiàn)導(dǎo)致了低收入的受訪者在從事體力勞動(dòng)時(shí)感到吃力，61.2%的低收入受訪者表示，在患上T2DM后失去了之前的工作，收入也因此減少。這些因素都證明，如果患者家庭收入較低，就會(huì)導(dǎo)致患者不能定期接受系統(tǒng)的治療，導(dǎo)致患者很大程度上會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，而且負(fù)性情緒的產(chǎn)生，又會(huì)影響到患者治療的依從性，使得疾病難以得到有效的控制，血糖持續(xù)增高，身體狀況更差，抑郁程度更高，形成惡性循環(huán)。

3.6 病程因素對(duì)2型糖尿病伴發(fā)抑郁的影響 研究表明隨著糖尿病患者病程的不斷增加，其抑郁癥患病率會(huì)隨之增長(zhǎng)。隨著病程的增長(zhǎng)，T2DM患者身體狀況會(huì)逐漸變差，很可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及多種感染等，并發(fā)癥的發(fā)生不僅嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，還很大程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其精神壓力增大，容易出現(xiàn)抑郁等心理問(wèn)題。

3.7 糖化血紅蛋白因素對(duì)2型糖尿病伴發(fā)抑郁的影響 糖尿病治療的關(guān)鍵問(wèn)題是控制血糖，血糖控制不好會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的生活水平。在代謝控制方面，長(zhǎng)期高血糖是引起抑郁的首要因素，血糖的改善可使抑郁患病率下降［3］。研究數(shù)據(jù)表明HbA1c水平越高，糖尿病患者伴發(fā)抑郁的可能性就越高。分析其原因:一方面可能是由于患者血糖的升高可導(dǎo)致人體的應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)抑郁情緒 ;另一方面由于長(zhǎng)期的血糖升高導(dǎo)致患者心理壓力加大，抑郁等心理疾病隨之產(chǎn)生，抑郁產(chǎn)生后一定程度上影響了患者的依從性，患者不在聽(tīng)從醫(yī)囑、控制飲食，從而進(jìn)一步加重了血糖的增高。

總之，抑郁和糖尿病存在一定的依存關(guān)系，糖尿病可引起抑郁，而抑郁的產(chǎn)生會(huì)加重患者的病情，從而導(dǎo)致患者的血糖不能得到很好的控制。

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