夏永勝

按摩治療梨狀肌損傷綜合征52例臨床報告

夏永勝①

目的：探討傳統(tǒng)按摩治療梨狀肌損傷綜合征的臨床手法運用及療效。方法：對52例梨狀肌損傷綜合征患者根據(jù)梨狀肌損傷的急、慢性期，分別施以不同的按摩手法。結(jié)果：52例患者治愈41例（78.8%），顯效7例（13.5%），無效4例（7.7%）；總有效率為92.3%。結(jié)論：按摩手法治療梨狀肌損傷綜合癥方法簡便，易于操作，療效顯著。

梨狀肌損傷綜合征； 按摩手法； 分期治療

梨狀肌以扇形起自骶骨前面，肌束向外集中，穿出坐骨大孔，止于股骨大轉(zhuǎn)子頂部，作用使大腿外展外旋[1]。在其穿出坐骨大孔時將坐骨大孔分成梨狀肌上孔和梨狀肌下孔，上孔有臀上神經(jīng)及血管出入，下孔有坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)及血管出入。其中梨狀肌與坐骨神經(jīng)的關系最為密切，據(jù)資料統(tǒng)計，坐骨神經(jīng)以單干出下孔者占66.35%，稱正常型[2]。而單干穿出梨狀?。灰砸恢Т├鏍罴。硪恢С鱿驴?；以一支出上孔，另一只出下孔，呈兩支夾持梨狀肌者，這三種情況共占33.7%，稱變異型。一旦梨狀肌受外力損傷或感受風寒濕邪時，即可使梨狀肌痙攣收縮，導致梨狀肌營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)炎性水腫，其炎性滲出物、充血腫脹、痙攣、攣縮、粘連、變硬、彈性減退等一系列病理變化一方面造成對坐骨神經(jīng)的刺激，另一方面使梨狀肌上、下孔變窄，造成對神經(jīng)、血管的卡壓，特別是對“變異型”患者更易引起臀部疼痛和坐骨神經(jīng)痛為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群，稱梨狀肌損傷綜合征[3]。近年本院采用按摩手法治療本癥52例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患者中男38例，女14例；年齡15～68歲；病程1 d～15年；急性期45例，慢性期7例；有明顯外傷史者35例，有受風、著涼、慢性勞損史者15例，不明原因者2例。

1.2 診斷標準 參照1994構架中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷標準》中的相關標準及其他相關文獻資料擬定：（1）癥狀：①有明確的髖部外傷史，或有髖部受風、著涼、慢性勞損等病史。②有一側(cè)臀部“刀割樣”劇痛或深在性疼痛，沿坐骨神經(jīng)放射，或小腿外側(cè)麻木[4]。③行走跛行，自覺下肢不能伸直，有患肢短感，髖關節(jié)外展外旋活動受限。④大、小便或大聲咳嗽等使腹壓增加時可使疼痛加重，少數(shù)患者有會陰不適，陰囊、睪丸抽痛，陽痿等陰部神經(jīng)刺激癥狀。（2）體征：①急性期梨狀肌有明顯壓痛，拇指可觸及條索狀隆起；慢性期壓痛較急性期輕，可觸及臀部肌肉萎縮，指觸臀部有空虛感，梨狀肌彌漫性鈍痛，發(fā)生增生性改變，逐漸出現(xiàn)條索、結(jié)節(jié)、攣縮、粘連，肌纖維局限性變硬，彈性降低等病理變化。②普魯卡因梨狀肌坐骨神經(jīng)處局部注射，疼痛可立即緩解消失。③梨狀肌緊張實驗陽性[5]。④直腿抬高實驗60°以內(nèi)疼痛明顯，超過60°則疼痛減輕。⑤下肢旋轉(zhuǎn)試驗陽性[6]。⑥組織液壓測定：約超過正常值（1.33 kPa，10 mm Hg）的1倍以上，高于正常值50%即屬異常[7]。這一測定主要用于某些診斷困難者。

1.3 鑒別診斷 本病根據(jù)病史、癥狀及相關檢查，不難明確診斷，但需與下列病癥相鑒別：（1）腰椎間盤突出癥：坐骨神經(jīng)痛是出自手壓的神經(jīng)根，腰脊椎旁可有壓痛和放射痛，嚴重者可有脊柱生理彎曲改變，并有側(cè)彎。影像學檢查：X線照片會有椎間盤脫出的X線征象，腰椎CT或核磁及椎管造影術等影像學檢查可確診。梨狀肌的封閉不能緩解神經(jīng)根的疼痛。（2）坐骨神經(jīng)炎：坐骨神經(jīng)炎多由細菌、病毒的感染，風寒濕的侵襲，維生素的缺乏而使神經(jīng)發(fā)炎水腫所致，除有坐骨神經(jīng)癥外，以有沿坐骨神經(jīng)路徑的壓痛為其特征[8]。（3）臀上皮神經(jīng)損傷：以一側(cè)臀部及大腿后側(cè)疼痛為主，痛不過膝，在髂脊中點下方2 cm處壓痛明顯，梨狀肌緊張實驗陽性[9]。（4）腰椎椎管狹窄癥：具有間歇性跛行，有主訴多而體征少、腰椎后伸受限及壓痛3大特點，坐骨神經(jīng)盆腔出口處無明顯壓痛[10-11]。（5）腰椎椎管內(nèi)腫瘤：持續(xù)性疼痛，尤以夜間為劇，并有與受壓神經(jīng)根相應的癥狀與體征，且發(fā)病早期往往出現(xiàn)膀胱直腸癥狀。對個別難以鑒別者，可行MRI、CT檢查，或選用副作用較小的造影劑如碘海醇、甲泛葡胺或氧氣等行脊髓造影檢查[12]。（6）盆腔疾患：以女性多見，盆腔疾患所引起的骶叢神經(jīng)受壓，除了坐骨神經(jīng)受刺激并出現(xiàn)癥狀與體征外，臀上神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及陰部內(nèi)神經(jīng)等也可同時被波及。因此，癥狀更廣泛，與骶叢神經(jīng)分布相一致，一般不難區(qū)別[13]。（7）其他：尚應與風濕癥、局部肌纖維組織炎、髖部傷患、癔癥和局部腫瘤等區(qū)別。尤其是腫瘤，易因X線片顯示佳而貽誤診斷[14]。因此，對疑診者，應于清潔灌腸后攝片或行CT、MRI檢查以除外病變。

1.4 治療方法

1.4.1 急性期手法 患者俯臥：（1）掌推、揉、滾、擦臀骶部，手法宜輕快深透，以感局部溫熱、肌肉完全松弛為度；（2）拇指先順梨狀肌肌束方向滑推理筋3～5次，再深壓梨狀肌肌痛點1～2 min。以上操作用力以患者能忍受為度。（3）掌拿揉、肘滾壓大、小腿后側(cè)，順點環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山、昆侖等穴?；颊哐雠P：（1）雙拇指同時壓放臍兩側(cè)肓俞穴，以盆部和下肢有熱流傳導感為佳，重復3～5次；（2）用掌跟按壓住氣海穴向骶骨方向顫壓5 min；（3）掌、指揉壓腹股溝區(qū)，大小腿前外側(cè)，順點居髎、風市、陽陵泉、絕骨等穴。

1.4.2 慢性期手法 除應用以上急性期所有手法并相應加大刺激力度外，還需加用以下手法：（1）患者俯臥位時加用拇指或肘尖用力彈撥梨狀肌5～10次，以患者能忍受為度。（2）患者健側(cè)臥位，令患肢屈曲，醫(yī)者用一肘壓、撥梨狀肌，同時另一手托抱住患肢膝部，做前后上下運動，邊運動邊壓撥，雙手協(xié)同動作，反復操作5次，用力以患者能忍受為度。（3）患者仰臥位時加用，醫(yī)者一手握患肢膝部，另一手扶住患膝，行順、逆時針搖髖蹬拽下肢法3～5次。

以上手法急性期隔日治療一次，10次為一療程。慢性期每日治療一次，15次為一療程。急性期治療后應囑患者臥床休息，盡量減少患肢活動。慢性期治療后應囑患者加強患肢功能鍛煉。治療期間患者應配合治療，以鞏固療效，縮短療程。

1.5 療效判定標準 參照1994構架中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷標準》中的相關標準擬定。痊愈：癥狀體征完全消失，梨狀肌無壓痛，肢體功能活動恢復正常；顯效：癥狀體征大部消失，梨狀肌壓痛減輕，但長時間行走仍有疼痛；無效：癥狀體征無改善?？傆行?痊愈+顯效。

2 結(jié)果

治療1～3個療程后，52例患者中痊愈41例，占78.8%；顯效7例，占13.5%；無效4例占7.7%；總有效率為92.3%。

3 典型病例

李某，男，35歲，工人，2012年3月12日來院就診。自述2 d前打羽毛球時不慎滑倒，即感右側(cè)臀部疼痛不適，當天夜間右側(cè)臀部疼痛加重，并向腿部放射，大聲咳嗽時疼痛加重且有陰囊、睪丸抽痛。第2天早晨疼痛更劇，患側(cè)下肢不敢伸直、行走，由家人攙扶來院就診。檢查：右側(cè)髖關節(jié)活動嚴重受限；觸診腰、骶部無明顯壓痛；梨狀肌體表投影區(qū)發(fā)熱，可觸及條索狀隆起，梨狀肌緊張痙攣，壓痛劇烈并向下肢沿坐骨神經(jīng)路線及陰部放射；梨狀肌緊張實驗陽性；下肢旋轉(zhuǎn)試驗陽性；直腿抬高實驗60°以內(nèi)呈強陽性，60°以上弱陽性；腰椎及髖關節(jié)X線、CT未見明顯異常。診斷為梨狀肌損傷綜合征急性期。用急性期手法一療程痊愈。

4 討論

梨狀肌損傷屬祖國醫(yī)學“痹癥”范疇，多因外傷或感受風、寒、濕邪所致。病邪深入經(jīng)脈，致氣血痹阻不通，久則血停為瘀，阻于經(jīng)絡，不通則痛，因此筆者認為治療上應以活血化瘀，舒筋通絡，分解粘連，解痙止痛為治則。本套手法在局部的推、揉、滾、擦、點穴可充分行氣活血，疏經(jīng)通絡；撥法及運動法可松解粘連；壓法及點穴可達解痙鎮(zhèn)痛之目的。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度講，梨狀肌損傷后必然引起局部充血水腫，營養(yǎng)供給不良。炎性滲出物及代謝產(chǎn)物堆積，對局部神經(jīng)末梢及坐骨神經(jīng)干的炎性刺激是引起疼痛的主要原因[15]。產(chǎn)生疼痛的不是梨狀肌，而是梨狀肌周圍組織的炎癥水腫壓迫神經(jīng)反射性水腫。若得不到及時有效的治療，遷延日久，梨狀肌就會發(fā)生增生性改變，肌纖維變硬攣縮與周圍組織粘連，使梨狀肌上下孔變窄，造成對出入其中的神經(jīng)血管的卡壓而引起一系列的綜合癥狀。因此筆者認為調(diào)節(jié)梨狀肌局部血液循環(huán)，改善營養(yǎng)不良的狀況，促進有炎性害物質(zhì)的吸收，消除充血腫脹，必然成為治療本癥的重要環(huán)節(jié)。本法中筆者獨創(chuàng)了壓放肓俞穴和顫壓小腹兩種手法來專門加強對梨狀肌血供的調(diào)節(jié)。其機理是：梨狀肌由髂內(nèi)動脈的分支髂前外側(cè)動脈供血，雙拇指壓放肓俞穴和掌跟顫壓氣海穴，可對腹主動脈造成機械性地壓放，使腹主動脈的血流大小發(fā)生交替而節(jié)律性的改變，通過腹主動脈→髂總動脈→髂內(nèi)動脈→髂前外側(cè)動脈這一通路達到改善梨狀肌的血供的目的[16]。此法操作過程中以患者盆部及下肢有熱流傳導感為施術成功。經(jīng)筆者臨床運用，確有奇效，特別是對急性期患者比單純用局部手法效果尤佳。

筆者認為按摩治療本病的另一關鍵所在是根據(jù)梨狀肌損傷的急、慢性期要采用不同的手法才能取得滿意療效。但目前臨床上對本病的急、慢性期的劃分還沒有明確標準。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為：（1）急性期：病因多為外傷，病程多在1個月以內(nèi)，患者疼痛癥狀明顯，常處于強迫體位，走路時身體半屈曲，臥床時雙下肢不敢伸直，拇指可在臀部觸及條索狀隆起，梨狀肌壓痛劇烈且向下肢放射。上述癥狀的最主要的因素是梨狀肌的充血水腫，炎性產(chǎn)物及酸性代謝產(chǎn)物等有害物質(zhì)對神經(jīng)末梢及坐骨神經(jīng)干的刺激。故此期應以活血化瘀、舒筋通絡、解痙止痛為治則。手法宜輕柔而深透，多用推、揉、滾、擦、點穴等，以局部發(fā)熱，按摩后疼痛緩解為佳。切忌使用重刺激手法。（2）慢性期：病程多在1個月以上，疼痛癥狀較急性期為輕，患肢功能活動受限，尤其以髖關節(jié)外展、外旋為甚，行走跛行，多行痛甚，指觸臀部肌肉有萎縮或有空虛感，梨狀肌有條索、結(jié)節(jié)、攣縮、變硬，彈性降低等病理變化。上述癥狀的根源是梨狀肌因長期營養(yǎng)不良及慢性炎癥的刺激發(fā)生了增生性改變，這種改變呈惡性循環(huán)性發(fā)展，故此期治療既要舒筋活血，更要以分解粘連、解除卡壓為治則。手法應多用重撥、重壓、重滾、搖髖蹬拽下肢法等重刺激手法，以患者治療后有臀部局部發(fā)熱，髖關節(jié)活動有輕松感為佳。

綜上所述，按摩手法治療梨狀肌損傷綜合癥方法簡便，易于操作，療效顯著。

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Massage Treatment of 52 Cases of Clinical Report for Piriformis Injury Syndrome

XIA Y ong-sheng.// Medical Innovation of China，2014，11（24）：108-110

Objective：To explore clinical technique and curative effect of traditional massage in the treatment of piriformis injury syndrome.Method：52 cases of piriformis injury syndrome based on piriformis injury of acute and chronic phase were selected， respectively， they were treated with different massage technique.Result：In 52 cases， 41 cases （78.8%） were cured， 7 cases （13.5%） were excellent， 4 cases （7.7%） were invalid. The total effective rate was 92.3%.Conclusion：Massage technique in the treatment of piriformis injury syndrome method is simple， easy to operate， curative effect is remarkable.

Piriformis injury syndrome； Massage technique； Staging treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.037

2014-04-18） （本文編輯：蔡元元）

①河北省保定市第三中心醫(yī)院 河北 保定 071000

夏永勝

First-author’s address：The Third Central Hospital of Baoding，Baoding 071000，China