歐陽松茂　劉曉峰　尹康等

【摘要】 目的：探討采用連續(xù)性血液凈化對膿毒血癥患者血清中Pro-ADM的影響及預(yù)后的相關(guān)性。方法：收集本院ICU收治的膿毒癥患者78例，分為連續(xù)性血液凈化治療組（CBP治療組）40例和常規(guī)治療組38例，于治療前及治療后1、2、3、5、7、10 d采血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平，提取患者入組時(shí)及治療5 d后的Pro-ADM值和SOFA評分值，差值記為d Pro-ADM和d SOFA，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：治療3 d后，CBP治療組的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平較常規(guī)治療組均顯著下降（P<0.05）；治療2 d后，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的d Pro-ADM和d SOFA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：CBP治療可降低膿毒血癥患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平動態(tài)變化可作為經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后效果的一個(gè)重要的指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化； 膿毒癥； Pro-ADM

膿毒癥是多種臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，膿毒癥的發(fā)病率大約是0.3%，病死率大約25%，如并發(fā)感染性休克患者的病死率可高達(dá)80%[1-2]。腎上腺髓質(zhì)素前體（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）濃度測定在膿毒癥的預(yù)測中是一個(gè)新的有用的標(biāo)志物。連續(xù)血液凈化技術(shù)（CBP）在重癥感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）、感染中毒性休克等臨床危重癥中的應(yīng)用及其優(yōu)勢是CBP通過對流和吸附機(jī)制及使用高通透膜能有效清除SIRS/Sepsis炎性介質(zhì)，明顯改善免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，從而限制SIRS向MODS的發(fā)展，改善SIRS和MODS的預(yù)后[3-7]。CBP技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療炎癥反應(yīng)性疾病[8]。本研究探討連續(xù)性血液凈化在膿毒癥后的抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用效果和臨床價(jià)值及Pro-ADM水平變化與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性調(diào)查研究，選取2012年7月-2013年12月本院膿毒血癥患者78例，膿毒癥診斷依據(jù)2001年國際膿毒癥會議標(biāo)準(zhǔn)[2]，依據(jù)治療手段不同分為連續(xù)性血液凈化治療組（CBP治療組）40例和常規(guī)治療組38例。兩組患者依據(jù)其一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌流參數(shù)等配對。入住ICU 24 h后進(jìn)行急性生理學(xué)評分與慢性健康狀況評分II（APACHE II）。兩組患者的年齡、性別以及APACHE II評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CBP治療 經(jīng)右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。均行HV-CVVH模式治療12 h，使用瑞典金寶公司Primaflex型CRRT機(jī)以及配套的管道和濾器。置換液以后稀釋方式輸入，輸入速度2.0～3.0 L/h，血流量150～200 mL/min。超濾量根據(jù)患者容量負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)整，每日超濾量30～50 L。采用低分子肝素抗凝，首劑量10～15 U/kg，維持劑量5～10 U/kg。兩組抗感染、營養(yǎng)支持、維持臟器功能穩(wěn)定及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等治療措施均相同。

1.2.2 標(biāo)本檢測 兩組患者于轉(zhuǎn)入ICU后即刻和治療開始后1、2、3、5、7 d和10 d分別進(jìn)行檢測血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平。TNF-α、IL-6檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）。Pro-ADM用新型夾心免疫熒光測量法檢測。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平（治療前、治療后1、2、3、5、7、10 d）；提取患者入組時(shí)及治療5 d后的Pro-ADM值和SOFA評分值（SOFA評分參考文獻(xiàn)[3]進(jìn)行），差值記為d Pro-ADM和d SOFA，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；比較兩組患者的死亡率，觀察預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的比較 兩組治療前的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2 d后，CBP治療組的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6較治療前均明顯下降（P<0.05）；治療3 d后，CBP治療組的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6較常規(guī)治療組均明顯下降（P<0.05）。

2.2 兩組的d Pro-ADM、d SOFA及死亡率的比較 兩組的d Pro-ADM、d SOFA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

以往的研究表明，在膿毒癥患者中可檢測相當(dāng)穩(wěn)定的中間起源的Pro-ADM，可直接反應(yīng)迅速降解的ADM活性肽[9-10]。TNF-α、IL-6目前被認(rèn)為是與全身炎性反應(yīng)綜合征有關(guān)的最重要的幾種炎性介質(zhì)中的早期炎癥介質(zhì)。多個(gè)研究表明對膿毒癥患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療后，血清TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的水平均較常規(guī)組下降，可改善患者病情，降低病死率[11-13]。因而本研究采用TNF-α、IL-6指標(biāo)來衡量全身炎癥反應(yīng)綜合征，并分析在Pro-ADM衡量病情嚴(yán)重程度的可靠性以及同TNF-α、IL-6相關(guān)性進(jìn)行分析，經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療l、2、3、5、7 d和10 d后，連續(xù)性血液凈化治療組血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平較常規(guī)治療組顯著下降，三者之間呈正相關(guān)。提示Pro-ADM可以作為一項(xiàng)用來表示全身炎性反應(yīng)綜合征的指標(biāo)。本研究的結(jié)果還表明，采用CBP治療后，其患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6 在治療2 d后均較治療前明顯下降，而對于采用常規(guī)治療的患者，其Pro-ADM在治療7 d后較治療前出現(xiàn)明顯下降，而IL-6在治療10 d后出現(xiàn)了明顯下調(diào)，TNF-α并未出現(xiàn)明顯的下降。與同期采用常規(guī)治療的患者相比，Pro-ADM、TNF-α、IL-6在治療3 d后均明顯下降。因而，采用CBP治療患者較常規(guī)方法治療患者效果更優(yōu)。endprint

杜斌等[14]研究認(rèn)為，感染相關(guān)器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分差值可以較好的反映膿毒癥和MODS的預(yù)后，聯(lián)合SOFA評分來研究炎癥指標(biāo)對于膿毒癥的診斷和預(yù)后價(jià)值有重要意義。本研究中兩組的d Pro-ADM和d SOFA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），死亡率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但采用CBP治療的患者低于采用傳統(tǒng)治療方法的患者。提示采用CBP治療能夠有效的改善患者的病情，當(dāng)時(shí)對于死亡率未見明顯的提高。且研究人員指出，CBP是重癥感染患者的一個(gè)基本的治療工具，與機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要[15]。

綜上所述，CBP治療可降低膿毒血癥患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平動態(tài)變化可作為經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后效果的一個(gè)重要的指標(biāo)。

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（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：蔡元元）endprint

杜斌等[14]研究認(rèn)為，感染相關(guān)器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分差值可以較好的反映膿毒癥和MODS的預(yù)后，聯(lián)合SOFA評分來研究炎癥指標(biāo)對于膿毒癥的診斷和預(yù)后價(jià)值有重要意義。本研究中兩組的d Pro-ADM和d SOFA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），死亡率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但采用CBP治療的患者低于采用傳統(tǒng)治療方法的患者。提示采用CBP治療能夠有效的改善患者的病情，當(dāng)時(shí)對于死亡率未見明顯的提高。且研究人員指出，CBP是重癥感染患者的一個(gè)基本的治療工具，與機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要[15]。

綜上所述，CBP治療可降低膿毒血癥患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平動態(tài)變化可作為經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后效果的一個(gè)重要的指標(biāo)。

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（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：蔡元元）endprint

杜斌等[14]研究認(rèn)為，感染相關(guān)器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分差值可以較好的反映膿毒癥和MODS的預(yù)后，聯(lián)合SOFA評分來研究炎癥指標(biāo)對于膿毒癥的診斷和預(yù)后價(jià)值有重要意義。本研究中兩組的d Pro-ADM和d SOFA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），死亡率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但采用CBP治療的患者低于采用傳統(tǒng)治療方法的患者。提示采用CBP治療能夠有效的改善患者的病情，當(dāng)時(shí)對于死亡率未見明顯的提高。且研究人員指出，CBP是重癥感染患者的一個(gè)基本的治療工具，與機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要[15]。

綜上所述，CBP治療可降低膿毒血癥患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平動態(tài)變化可作為經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后效果的一個(gè)重要的指標(biāo)。

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（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：蔡元元）endprint