朱紫嫣高峰方平

方平教授辨證應(yīng)用外洗法治療皮膚病的經(jīng)驗*

朱紫嫣①高峰①方平②

外洗劑作用于皮膚藥效直達(dá)，方平教授根據(jù)皮損辨證，總結(jié)出清熱涼血法、清熱燥濕法、燥濕殺蟲法、養(yǎng)血潤膚法治療常見皮膚病，效果顯著。

外洗法； 皮膚??； 方平； 經(jīng)驗

方平教授從事皮膚科臨床工作30余年，曾先后任北京護(hù)國寺中醫(yī)院及豐臺醫(yī)院皮膚科主任，并為張作舟老先生的學(xué)術(shù)繼承人。2011年，被推選為“北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作”指導(dǎo)老師。筆者有幸成為方平教授的學(xué)生，得其言傳身教，體會學(xué)習(xí)其辨證思路及處方用藥，受益匪淺。方平教授應(yīng)用外洗法治療皮膚病，辨證準(zhǔn)確，藥簡效顯，讓筆者印象深刻?，F(xiàn)將方平教授臨床常用的外洗法及經(jīng)驗方介紹如下。

1 清熱涼血法

用于血熱發(fā)斑證，常由風(fēng)熱侵襲，入血發(fā)斑，或內(nèi)熱壅盛，迫血發(fā)斑而成。證見斑疹色紅、焮腫，自覺癢劇，遇熱尤甚，抓后滲液量少。常伴煩勞脹滿，口干口苦，便秘溲赤等癥狀，舌紅苔黃，脈浮或數(shù)。常見于接觸性皮炎、濕疹、毛蟲皮炎、蟲咬皮炎、間擦皮炎等病的急性期而水皰滲液不多者。治宜：清熱解毒，涼血消斑。藥用熱毒洗劑：馬齒莧30 g、蒲公英30 g、青蒿30 g、赤芍15 g、苦參20 g、白鮮皮30 g，煎湯后去渣晾涼，外洗并濕敷患處，2次/d，20～30 min/次。

按：方中馬齒莧、蒲公英清熱解毒力強，青蒿、赤芍功善清熱涼血消斑，苦參、白鮮皮清熱除濕，祛風(fēng)止癢。皮疹鮮紅、水腫明顯者加生槐花15 g、豨簽草20 g，增其涼血解毒、祛風(fēng)除濕之功；有水皰及少量滲液者加茵陳15 g、黃柏10 g燥濕清熱；皮損干燥有少量皮屑者加當(dāng)歸15 g養(yǎng)血潤燥；癢劇者加地膚子15 g祛風(fēng)除濕止癢。方教授強調(diào)此類皮疹宜冷洗、冷濕敷，軀干皮疹面積較大時可略加溫以防感冒，忌搓洗，以保護(hù)皮損。

臨床病例：王某，女，33歲，2012年3月15日來診。訴近5年來每至春季面部即起紅斑，自抹“尤卓爾”后好轉(zhuǎn)，停藥即復(fù)發(fā)，近1周來紅斑又起，瘙癢明顯，抹“尤卓爾”后無緩解。查：雙面頰散在數(shù)片黃豆大紅斑丘疹，略顯干燥，有少量糠樣皮屑。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：過敏性皮炎；中醫(yī)辨證：風(fēng)熱毒邪、入血發(fā)斑。治宜：清熱解毒、涼血消斑。藥用熱毒洗劑加地膚子15 g、當(dāng)歸15 g，煎湯去渣晾涼外洗，洗后外涂硅霜，癢時可摻入少量無極膏以止癢。3劑后復(fù)診，紅斑色轉(zhuǎn)淡，無新發(fā)皮損，瘙癢明顯減輕。將前方去地膚子，再用3劑外洗。1周后患者到其他科就診時來訴，用藥后紅斑消退，丘疹平復(fù)，瘙癢消失，未再復(fù)發(fā)。

2 清熱燥濕法

用于濕熱浸淫證，此證常由飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，或素體郁熱，兼感濕邪，浸淫肌膚而成。證見斑疹潮紅，伴多量水皰或膿皰，瘙癢明顯，抓后糜爛滲液，結(jié)有痂皮，遷延難愈，食魚蝦或飲酒后加重。常伴口干不欲飲，胸悶嘔惡，乏力困倦等癥狀，舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。常見于急性、亞急性濕疹，接觸性皮炎、傳染性濕疹樣皮炎、膿皰瘡、足癬濕疹化等病的滲出期，也可用于掌跖膿皰病的膿皰期。治宜：清熱解毒、燥濕收斂。藥用濕毒洗劑：馬齒莧30 g、蒲公英30 g、敗醬草30 g，黃柏15 g、茵陳15 g、明礬10 g、苦參15 g、白鮮皮30 g，煎湯去渣晾涼，冷濕敷或浸泡患處，2～3次/d，10～15 min/次，滲液過多者可持續(xù)冷濕敷。

按：濕毒洗劑是方教授在熱毒洗劑的基礎(chǔ)上，加強了苦寒燥濕之品，減其涼血消斑之味而成。方中用馬齒莧、蒲公英、敗醬草清熱解毒，黃柏、茵陳、明礬燥濕收斂，共除濕毒，苦參、白鮮皮燥濕祛風(fēng)止癢。滲液多者加茵陳至30 g、五倍子15 g以收斂拔干；膿皰多者加天花粉30 g、皂刺15 g以解毒排膿。注意：有糜爛、滲液、結(jié)痂的皮損要用石蠟油或消毒植物油清潔后再泡洗或濕敷，忌用清水或清潔劑清洗皮損。冷濕敷面積一次不宜過大。

臨床病例：黃某，男，45歲，2012年8月3日來診。訴雙下肢起水皰瘙癢流水1月余。初為少量小丘疹水皰，瘙癢。抓后形成成片糜爛面，面積不斷擴大。曾于外院口服抗組胺藥及外用激素類、抗菌素類藥膏，療效均不明顯。查：雙下肢外側(cè)各有手掌大面積紅斑糜爛皮損，上覆蜜黃色厚痂，痂下有明顯黃色滲液，皮損周圍散在分布少量膿皰?；颊邿o發(fā)熱，但皮損瘙癢劇烈，夜眠不安，口渴心煩，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：膿皰瘡。中醫(yī)辨證：濕熱毒邪，浸淫肌膚，治以清熱解毒，燥濕收斂。藥用濕毒洗劑加黃柏、茵陳至30 g，野菊花、金銀花各30 g，生地榆20 g，3劑煎湯冷濕敷，未予內(nèi)服抗生素。濕敷后痂皮變軟，囑用消毒植物油浸潤清潔，將曲安奈德益康唑摻入黃柏面外抹，嚴(yán)禁接觸水及清潔劑。3日后復(fù)診，膿皰已趨干燥，膿痂轉(zhuǎn)薄，已無明顯滲液，瘙癢亦減。繼用前方3劑，痂落皰干，露暗紅基底，去明礬、黃柏后再予6劑以鞏固療效，皮損未再復(fù)發(fā)。

3 燥濕殺蟲法

用于蟲毒侵襲證，此證常由過食肥甘或憂思傷脾，致濕熱內(nèi)生，復(fù)感蟲毒；或房勞過度，腎氣虛損，蟲毒內(nèi)侵而成。皮損見成片的小丘疹、水皰、皮屑，邊緣清楚，可見匐行性擴展，呈地圖樣分布；指、趾縫間可有浸漬、糜爛；或見軀干指縫間有小丘疹、水皰，指縫間有“疥溝”，陰囊常伴有結(jié)節(jié)；或見陰毛處皮膚有小紅丘疹，甚則可見小蟲蠕動。上訴皮損均感癢劇，常伴焦躁難安，納差眠差，舌紅苔膩，脈滑或濡，或舌脈正常。常見于手足癬、股癬、體癬、疥瘡、陰虱等病。治宜：燥濕殺蟲。藥用烏礬洗劑：烏梅15 g、明礬10 g、苦參30 g、生百部15 g、白鮮皮30 g、蒼耳子15 g、蛇床子15 g。煎湯去渣晾溫泡洗患處。1～2次/d，10～15 min/次。

按：方中用烏梅、明礬、苦參、生百部除濕殺蟲，白鮮皮、蒼耳子、蛇床子燥濕祛風(fēng)止癢。皮損干燥皸裂者去明礬，加桃仁15 g、當(dāng)歸15 g活血潤膚；皮損潮紅糜爛者為濕毒較盛，加馬齒莧30 g、黃柏15 g、茵陳15 g、生地榆15 g以清熱涼血、燥濕解毒；癢劇者加地膚子15 g、艾葉15 g祛濕止癢。若糜爛滲液較多，應(yīng)先用清熱燥濕法治療，待皮損干燥后再行此法。蟲毒為患，尚要注意衣褲被褥的消毒，并應(yīng)配合外涂其他藥物。陰虱患者則應(yīng)剃去陰毛后用藥，效果更佳。

臨床病例：患者曹某，男，74歲，2011年12月22日來診，訴雙足趾縫間潮濕瘙癢十余年，嚴(yán)重時周邊皮膚出現(xiàn)小水皰甚至糜爛滲液，外用各種抗真菌軟膏效果不佳，遷延難愈。查：雙足多個趾縫間有白色浸漬及皮屑，個別可見鮮紅裂隙，未見糜爛。舌淡紅，苔白膩，脈濡。西醫(yī)診斷：足癬，中醫(yī)辨證：濕濁停聚，蟲毒侵襲，治以燥濕殺蟲。藥用烏礬洗劑加白芨30 g，煎湯泡洗。另用環(huán)吡酮胺加黃柏面外涂。7劑后復(fù)診，足趾間皮膚轉(zhuǎn)干，浸漬已不明顯，裂隙愈合，瘙癢減輕。繼用烏礬洗劑原方泡洗，涂環(huán)吡酮胺乳膏。7劑后足趾間皮膚干燥，可見片狀脫屑，瘙癢輕微。再用14劑藥后皮損已基本消失。囑其仍堅持外用抗真菌軟膏。2個月后電話隨訪，足趾間皮膚正常未再復(fù)發(fā)。

4 養(yǎng)血潤膚法

用于血虛膚燥證，此證常由血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，或濕阻氣機，傷津化燥，血虛失榮而成。證見皮膚干燥脫屑，甚則出現(xiàn)肥厚、皸裂、苔蘚化，自覺癢劇或癢痛，秋冬季尤甚。常伴頭暈乏力，失眠健忘，舌紅苔少或舌淡苔白，脈細(xì)或濡。常見于干燥性濕疹，異位性皮炎，冬季或老年性瘙癢癥，掌跖膿皰病的干燥期及局限性皮膚淀粉樣變等病。治宜：滋陰潤燥，活血養(yǎng)血。藥用潤膚洗劑：當(dāng)歸15 g、生地20 g、桃仁15 g、紅花15 g、雞血藤15 g、苦參15 g、白鮮皮30 g，煎湯去渣晾溫泡洗患處，2次/d，15 min/次。

按：方中當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花養(yǎng)血活血，滋陰潤燥，雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)，使氣血通達(dá)肌膚得養(yǎng)，苦參、白鮮皮祛風(fēng)止癢。皮損抓后有滲液者為濕阻氣機、迫津外泄，加茵陳20 g，黃柏15 g除濕以潤燥；若搔抓日久出現(xiàn)肥厚或結(jié)節(jié)，加蘇木20 g、透骨草15 g、芒硝15 g破瘀通經(jīng)軟堅散結(jié)；癢劇者加地膚子15 g、蛇蛻3 g搜風(fēng)止癢。皮損忌搔抓、燙洗、搓洗；忌接觸各種清潔劑，以防加重病情。

臨床病例：患者郭某，男，70歲，2011年9月20日來診，訴雙手掌、手背出現(xiàn)多片干燥、肥厚性皮損，瘙癢劇烈，已16年。曾外涂鹵米松等各種激素類藥物，效果不明顯。查：雙手掌、手背部有多片干燥角化過度性皮損，上有干皮屑、皸裂，伴抓痕。平日納呆食少，大便軟，每日2～3行。舌淡紅，苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：慢性濕疹，中醫(yī)辨證：濕阻血虛，肌膚失養(yǎng)。治宜：養(yǎng)血潤膚、軟堅散結(jié)。藥用潤膚洗劑加透骨草20 g、芒硝20 g、地膚子20 g、蛇床子20 g煎湯晾溫濕敷，2次/d。外涂5%水楊酸軟膏。忌接觸各種清潔劑。7劑后皮損干燥皸裂及癢感較前明顯減輕。加大芒硝用量至30 g以利軟堅散結(jié)，并加柏子仁20 g以安神潤燥止癢。再用7劑后皮損已不癢，皸裂均愈合，但仍肥厚干硬。用前方去地膚子、蛇床子，堅持泡洗。2011年10月23日來診，患者雙手皮膚干燥已不明顯，肥厚皮損較前明顯變薄?；颊呃^續(xù)用前藥加減外洗至2012年1月9日，復(fù)診時雙手皮膚已基本正常。

5 體會

外治法是中醫(yī)治療學(xué)中的一個重要分支，有些疾病內(nèi)服加外治或單純用外治法，比單純內(nèi)服藥治療效果好[1]。外洗法是外治法的一種，古稱溻漬法，為將絲帛或新棉蘸取藥液溻漬皮損的治法。張作舟等[2]認(rèn)為外洗法能使低濃度組織液向高濃度藥液擴散，使皮損滲液減少，炎癥得以消退；冷藥液濕敷吸收熱量，減輕局部皮損的灼熱感，并抑制末梢神經(jīng)的病理沖動，減輕瘙癢、疼痛等自覺癥狀；表皮角質(zhì)層經(jīng)濕敷后軟化膨脹，有利于藥物滲透，起到活血通絡(luò)之功效；紗布吸附皮損表面的漿液、膿汁及軟化的痂皮，能起到清潔和保護(hù)皮膚的作用。中醫(yī)重視“病諸內(nèi)必形諸外”的診斷理論[3]。使用外洗劑時，需詳審皮損不同，結(jié)合全身癥狀及舌脈，辨證施治，才能有好的療效。許芳[4]應(yīng)用清熱燥濕洗劑治療屬濕熱證型的急性炎癥類皮膚病頗有效驗。宋慧平等[5]外洗治療嬰兒濕疹，皮損滲出多者擬清熱利濕法，皮損干燥者減清熱利濕之藥，加滋陰潤膚之品，取得好的療效。劉納文[6]應(yīng)用清熱涼血法治療血熱發(fā)斑的藥物性皮炎有效率達(dá)96%。鄭媛等[7]用中藥克癬散浸泡治療手足癬，療效優(yōu)于外抹復(fù)方酮康唑乳膏組，療效據(jù)統(tǒng)計學(xué)意義。盧士奎[8]用燥濕殺蟲法外洗治療足癬，總有效率達(dá)98.41%，無效病例為鱗屑角化型。賈育蓉[9]配制浸洗潤膚液治療濕阻氣機、肌膚失養(yǎng)所致掌跖角化性皮膚病，總有效率達(dá)93.7%。秦秀麗等[10]用養(yǎng)血祛風(fēng)湯內(nèi)服外洗治療老年性皮膚瘙癢癥，療效優(yōu)于口服抗過敏藥的對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。中藥外洗法治療皮膚病療效可靠，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的皮損辨證，準(zhǔn)確把握疾病不同病程的皮損表現(xiàn)，進(jìn)行分證論治，方能取得好的療效。方平教授擬外洗法合醫(yī)理，循《理瀹駢文》所載：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”，經(jīng)驗豐富，辨證準(zhǔn)確，每能獲效，值得推廣。

[1]許建華，衛(wèi)北涵.運用中醫(yī)外治法治療經(jīng)驗[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26（2）：20.

[2]張作舟，劉瓦利，方平.中醫(yī)皮科外治法系列講座第2講溻漬法的應(yīng)用[J].中級醫(yī)刊，1995，30（5）：47.

[3]中醫(yī)研究院研究生班.黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：269.

[4]許芳.皮炎洗劑臨床應(yīng)用[J].四川中醫(yī)，2007，25（10）：99.

[5]宋慧平，張敏，楊平，等.苦參湯外洗治療嬰兒濕疹[J].浙江中醫(yī)雜志，2007，42（1）：27.

[6]劉納文.清熱涼血法治療藥物性皮炎25例[J].河南中醫(yī)，2001，21（2）：55.

[7]鄭媛，劉文舟，茆建國，等.中藥克癬散浸泡治療戈壁沙漠地區(qū)駐訓(xùn)軍人手足癬的效果及患者生活質(zhì)量觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（5）：30-33.

[8]盧士奎.自擬中藥洗液治療足癬126例[J].中醫(yī)外治雜志，2011，20（5）：39.

[9]賈育蓉.浸洗潤膚液的制備及臨床觀察[J].中藥材，2001，24（4）：306-307.

[10]秦秀麗，王慧峰，祁琳，等.養(yǎng)血祛風(fēng)湯配合中藥外洗治療老年性皮膚瘙癢癥60例臨床觀察[J]，河北中醫(yī)藥學(xué)報，2012，27（3）：20.

Professor Fang Ping’s Experience in the Diagnosis and Using Traditional Chinese Medicine Lotions to Treat Dermatitis

ZHU Zi-yan，GAO Feng，F(xiàn)ANG Ping.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：111-113

Traditional Chinese medicine lotions has good effect on treating dermatitis； they can be absorbed directly by skin. According to lesions and TCM syndrome differentiation， professor Fang Ping has summarized 4 methods to treat dermatitis， they are cleaning heat and cooling blood， cleaning heat and eliminating dampness， eliminating dampness and killing parasite， nourishing blood and moistening dryness.

Traditional Chinese medicine lotions； Dermatitis； Fang Ping； Experience

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.038

2014-02-29） （本文編輯：蔡元元）

北京市第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目（京中醫(yī)科字[2011]177號）

①北京豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100141

②北京市豐臺區(qū)豐臺醫(yī)院

方平

First-author’s address：Beijing Fengtai Community Health Service Center，Beijing 100141，China