股骨頭壞死：骨頭“壞”未必“死”

50歲的郭女士，因?yàn)榇_診為硬皮病和急進(jìn)性腎小球腎炎，長(zhǎng)期使用大劑量激素治療，5年以后左髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，經(jīng)過X片和CT檢查確診為左側(cè)股骨頭壞死。此時(shí)，郭女士股骨頭雖然已有囊性變和硬化，但是股骨頭外形尚可。她先后到多家醫(yī)院就診，都傾向于采取保留股骨頭的治療方法，然而在具體的治療方案上卻大相徑庭，不同的醫(yī)院給出了不同的建議：物理治療、中醫(yī)中藥、介入灌注、干細(xì)胞移植、髓芯減壓、燈泡技術(shù)、病灶清除打壓植骨、異體或自體腓骨支撐技術(shù)、吻合血管的游離腓骨移植技術(shù)、改良帶旋髂深血管骨瓣植入技術(shù)、微創(chuàng)鉭棒支撐等，多達(dá)10余種。這個(gè)時(shí)候，郭女士又聽到“關(guān)節(jié)置換術(shù)”是股骨頭壞死最好的治療方法。該怎么選擇呢？郭女士委實(shí)犯了難。

是啊，這么多的選擇，總不能一個(gè)一個(gè)去嘗試吧！但是，如果對(duì)這些治療方法有一定的了解，或許就沒那么頭疼了。股骨頭壞死的治療，總體來說，早期一般采用保守治療；在中晚期的時(shí)候，采用關(guān)節(jié)置換術(shù)更好。

各具特點(diǎn)的保守療法

股骨頭壞死早期，由于股骨頭外形尚可，關(guān)節(jié)間隙正常，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療而達(dá)到改善血運(yùn)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，療效是肯定的；65歲以上的患者身體狀況下降，術(shù)后并發(fā)癥多，在患肢疼痛不是很嚴(yán)重，功能中度受限，服用中藥治療能使疼痛減輕、功能好轉(zhuǎn)，生活基本能夠達(dá)到自理的情況下，采取保守治療也可以避免不必要的手術(shù)損傷；對(duì)于Ⅲ期以上又有手術(shù)禁忌的患者或雙側(cè)股骨頭壞死，都采取保守治療。雖然保守治療對(duì)中晚期不能夠恢復(fù)股骨頭外形，但只要患肢不負(fù)重，療程適宜，效果也是不錯(cuò)的。一般經(jīng)過治療后可以達(dá)到幾年或十幾年不出現(xiàn)疼痛。總之，保守治療可治愈早期股骨頭缺血性壞死，對(duì)中晚期可改善血供，消除疼痛和改善功能，取得基本好轉(zhuǎn)。

保守治療通常有以下幾種方法——

1.理療和中醫(yī)中藥

主要有物理治療和中醫(yī)中藥，屬于非手術(shù)治療的代表。物理治療主要是通過高頻振蕩波、電磁場(chǎng)理療（脈沖電磁場(chǎng)）以及高壓氧治療。中醫(yī)中藥更是種類繁多，各種體外貼敷的膏藥，口服活血化淤的湯藥以及成藥應(yīng)有盡有，再輔以按摩、理療、中藥熏蒸等輔助治療等。不過，這兩種方法的治療效果目前還不確定，沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

2.介入灌注

主要是通過血管穿刺的技術(shù)，將擴(kuò)血管溶栓的藥物注射到股骨頭血供血管，以達(dá)到將堵塞的血管再通的目的。也有醫(yī)院將人的骨髓干細(xì)胞抽取提純培養(yǎng)增殖后通過該途徑注入人體，從而使得股骨頭壞死區(qū)的干細(xì)胞增多，增加其向成骨細(xì)胞分化的能力，增加股骨頭自身修復(fù)重建的機(jī)會(huì)，達(dá)到自我修復(fù)愈合的目的。但由于該治療法溶栓血管再通的風(fēng)險(xiǎn)還不確定，中老年人應(yīng)慎重。

3.單純髓芯減壓和燈泡技術(shù)

單純髓芯減壓是通過環(huán)鉆等特殊的工具，將股骨頭壞死區(qū)域的硬化帶及壞死囊性變組織刮除，降低股骨頭壞死區(qū)內(nèi)的壓力，使得血供重新恢復(fù)，骨質(zhì)修復(fù)重建，從而達(dá)到治好股骨頭壞死的目的。燈泡技術(shù)是在上述單通道減壓的基礎(chǔ)上擴(kuò)大減壓范圍，從而使病變的治療更加徹底。

不足之處是由于減壓以后的骨質(zhì)減少，使得股骨頭承重的能力下降，術(shù)后需要長(zhǎng)期扶拐，以及容易導(dǎo)致股骨頭因輕微外力而骨折塌陷，從而影響治療效果。

4.改良減壓法

鑒于上述單純減壓方式的不足，人們將其改良，一種是取自體骨進(jìn)行植入，包括髂骨、腓骨等，另一種是將異體骨打壓植入。這兩種方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，自體骨因?yàn)槭亲陨淼慕M織容易誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)，恢復(fù)快，但是自體骨取骨本身就是一次創(chuàng)傷，而且有些患者術(shù)后殘留疼痛較長(zhǎng)時(shí)間難以愈合；異體骨雖然避免了上面的麻煩，但是由于是凍干骨，并不新鮮，骨生長(zhǎng)速度慢。

5.吻合血管游離腓骨移植技術(shù)

對(duì)于前述的兩種植骨方法，人們還擔(dān)心無血供的骨，怕骨組織生長(zhǎng)困難，于是就發(fā)明了帶血管的腓骨移植技術(shù)。這種手術(shù)方式的想法更好，而且比起打壓植骨來說，這種腓骨的結(jié)構(gòu)性植骨更為有利，但是其有效率和由此帶來的創(chuàng)傷也是不容忽視的，術(shù)后患者殘留患肢疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，也影響其廣泛開展。

6.微創(chuàng)鉭棒支撐技術(shù)

這種手術(shù)方式是上面腓骨移植的替代，使用微孔的鉭金屬棒，既實(shí)現(xiàn)了股骨頭內(nèi)減壓和結(jié)構(gòu)性骨支撐，又避免了自體取材帶來的傷害。但是，鉭金屬棒價(jià)格昂貴，其有效率與髓芯減壓和打壓植骨的效果相比并不十分明顯。

7.旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是在股骨頸的部位將股骨頭截下來，然后旋轉(zhuǎn)一定的角度，將股骨頭壞死的區(qū)域從承重區(qū)轉(zhuǎn)移到非承重區(qū)，這樣就可以避免其進(jìn)一步的壞死塌陷。不過，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)效果有限，目前國(guó)內(nèi)開展的已經(jīng)很少了。

8.股骨頭髓芯減壓+自體+異體骨植入術(shù)

這種方法是在股骨頭髓芯減壓的基礎(chǔ)上，將壞死的骨組織去除后，將正常骨組織連同異體骨一起植入減壓后的隧道內(nèi)。利用尚未壞死的自體骨的良好組織相容特性及骨長(zhǎng)入特點(diǎn)，再加上異體骨的打壓植骨，從而實(shí)現(xiàn)減壓+骨支撐的目的，術(shù)后疼痛減輕明顯，可不負(fù)重下地活動(dòng)。

就目前來說，早期股骨頭壞死的治療手段中，這是相對(duì)比較完美的一種?；颊呓?jīng)過這種微創(chuàng)的手術(shù)減壓植骨以后，最為明顯的感覺就是術(shù)后髖部的疼痛消失。而從長(zhǎng)期來看，70%～80%的患者可以獲得滿意的修復(fù)效果，病情發(fā)展得以逆轉(zhuǎn)。

小結(jié)：總的來說，早期股骨頭壞死應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)）、手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，對(duì)局部和全身影響小的方法。這樣即使手術(shù)失效，也不致于造成髖關(guān)節(jié)周圍很大的損傷和并發(fā)癥，為將來做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)保留良好的局部條件。

關(guān)節(jié)置換術(shù)，中晚期的唯一選擇

如果早期未獲得及時(shí)正確的治療，股骨頭就會(huì)塌陷變形，患者的疼痛也就由原來初期的持續(xù)疼痛逐漸變?yōu)榛顒?dòng)時(shí)疼痛，休息時(shí)緩解，出現(xiàn)“病情緩解”的假象。事實(shí)上，這種疼痛性質(zhì)的改變正是由于股骨頭破損變形以后，股骨頭內(nèi)的壓力得到了釋放而使疼痛減輕。這就是在實(shí)際生活中，我們常?？吹胶芏嗖捎弥嗅t(yī)中藥治療的病人疼痛減輕了（這也是很多人認(rèn)為中醫(yī)中藥治療有效的原因所在），但X線表現(xiàn)卻加重。這實(shí)在是一種誤區(qū)，一旦股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，藥物治療是沒有什么效果的，通常也只是服用一些止痛藥，不過長(zhǎng)期服用止痛藥物還會(huì)帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥如胃潰瘍甚至出血、穿孔等。

此時(shí)手術(shù)是唯一有效的治療手段。目前最有效、最可行的方法是“人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”，依據(jù)其類型有髖關(guān)節(jié)表面置換、人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換等；依據(jù)關(guān)節(jié)面組成材料的組合有金屬與超高分子聚乙烯；金屬與金屬；陶瓷與超高分子聚乙烯和陶瓷與陶瓷等幾種常見組合，而以陶瓷與陶瓷組合的長(zhǎng)期效果最好。

總之，股骨頭壞死并不是不可治愈的疾病，只要正確的診斷并選取合適的治療方式，患者朋友最終可以擺脫痛苦，過上幸福的生活。

本期專家

翁習(xí)生 主任醫(yī)師，教授，北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任，博士生導(dǎo)師，兼中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)常委，全國(guó)關(guān)節(jié)外科學(xué)組副組長(zhǎng)。專長(zhǎng)于骨科疾病的診療，特別是脊柱側(cè)凸的診斷治療，為“脊柱側(cè)凸系列研究”的主要完成人。近年來側(cè)重于人工關(guān)節(jié)的臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究，特別是人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的置換術(shù)及多種關(guān)節(jié)周圍畸形的矯治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病所致關(guān)節(jié)疾患的外科治療，以及激素、酒精相關(guān)性股骨頭壞死，骨腫瘤瘤段骨切除后的關(guān)節(jié)重建等有著廣泛的研究。endprint