鄭敏 沈健 馮云

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025

1 資料與方法

1.1 研究對象 2003年3月至2006年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF-ET或ICSI的不孕婦女39例，對其臨床資料進(jìn)行分析。納入本研究對象的標(biāo)準(zhǔn)為:①首次進(jìn)行IVFET或ICSI治療;②FSH〉7或年齡≥35者;③采用短方案促排卵治療周期。

1.2 分組及不孕原因 根據(jù)取卵數(shù)分為A、B兩組，A組取卵〉5枚 (共23人)，B組取卵數(shù)≤5枚 (共16人)。A組不孕原因為盆腔輸卵管因素13例 (57%)，子宮內(nèi)膜異位癥0例，男方因素9例 (39%)，其他1例 (4%);B組不孕原因為輸卵管因素5例 (31%)，子宮內(nèi)膜異位癥3例(19%)，男方因素6例 (37%)，其他2例 (13%)。兩組不孕原因的分布比較，差異無顯著性 (P＞0.05)。

1.3 促排卵方案與監(jiān)測 本研究患者均采用短方案促排卵，于月經(jīng)第2天抽取靜脈血送檢，查FSH、LH、E2、P等指標(biāo)，進(jìn)行陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，予以達(dá)必佳0.1mg(德國輝靈公司)肌肉注射直至HCG注射日，月經(jīng)第3或第4天起予以Gn(瑞士雪蘭諾公司)2-6支肌肉注射直至HCG注射日，于注射Gn第3、5、7、9日分別抽血送檢查LH、E2值，同時通過陰道B超檢測卵泡發(fā)育，當(dāng)最大卵泡直徑≥18mm-20mm時，肌肉注射hCG 10000IU，35-36小時后在B超引導(dǎo)下取卵。4至6小時培養(yǎng)后，按常規(guī)方法授精或行卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射 (ICSI)。受精18至22小時后，鏡下檢查受精情況。取卵后第2～3天行胚胎移植。兩周后檢測血清β-hCG，如＞20IU/L，四周后行B超檢查。如見妊娠囊，可診斷為臨床妊娠。

表1 胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)表

1.4 觀測指標(biāo) ①血清基礎(chǔ)FSH、E2值:即月經(jīng)周期第三天血清FSH、E2值。②血清基礎(chǔ)INH-B值:即助孕前月經(jīng)周期第3天血清INH-B值。③促排卵周期促性腺激素總支數(shù):促排卵周期中使用的FSHHMG總支數(shù)。④實驗室相關(guān)數(shù)據(jù)包括取卵數(shù)、受精卵率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)。優(yōu)質(zhì)胚胎是指胚胎形態(tài)學(xué)評分在9分以上 (含9分)的胚胎。胚胎形態(tài)學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮胚胎發(fā)育速度，碎片程度和卵裂球?qū)ΨQ性三方面因素 (融合胚在以上評分的基礎(chǔ)上加1分)。本中心的胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)見表1，可用胚胎標(biāo)準(zhǔn)見表2。⑤臨床妊娠率:臨床妊娠周期占IVF-ET和ICSI總治療周期的百分比。單胚種植率:臨床妊娠后B超觀測到的胚胎總數(shù)占移植胚胎總數(shù)的百分比。受精率為受精的卵子數(shù)目占該患者取卵總數(shù)的百分比?？捎门咛ヂ蕿榉峡捎脴?biāo)準(zhǔn)的胚胎占受精的胚胎總數(shù)的百分比。優(yōu)質(zhì)胚胎率為符合優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的胚胎占受精的胚胎總數(shù)的百分比。

表2 可用胚胎標(biāo)準(zhǔn)

按以上評分標(biāo)準(zhǔn)，總評分9-10分為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究資料采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，結(jié)果以±s表示，均數(shù)比較用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床及實驗室各數(shù)據(jù)比較 兩組患者血清bFSH值、bE2值、bINH-B值、促排卵周期所用FSH和HMG總支數(shù)情況，見表3。兩組患者取卵數(shù)、受精率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)情況，見表4。比較結(jié)果，A組患者血清bINH-B值、取卵數(shù)，移植胚胎數(shù)顯著高于B組 (P＜0.05)，但兩組的血清bFSH、E2值、促排卵周期所用FSH和HMG總支數(shù)、受精率、可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率無顯著性差異 (P＞0.05)。

表3 兩組患者血清bFSH、bE2、bINH-B值、用藥支數(shù)比較

表4 兩組患者實驗室相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者的臨床妊娠率、單胚種植率 兩組患者的臨床妊娠率、單胚種植率見下頁圖1。A組臨床妊娠率為45.45%、B組為30.77%;兩組比較，差異無顯著性 (P＞0.05)。A組單胚種植率為24.53%、B組為20.00%，兩組比較，差異亦無顯著性 (P＞0.05)。

2.3 患者bFSH值與bINH-B值關(guān)系分布 患者bFSH值與bINH-B值關(guān)系分布見圖2。兩值關(guān)系分布不呈直線趨勢;全部患者bFSH值、bINH-B值的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及相關(guān)系數(shù)r見表5。bFSH值與bINH-B值的相關(guān)系數(shù)r=-0.24(P＞0.05)，故兩者不存在直線回歸關(guān)系。

表5 患者bFSH值、bINH-B值的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及相關(guān)系數(shù)r

2.4 患者bFSH值與取卵數(shù)關(guān)系分布 患者bFSH值與取卵數(shù)關(guān)系分布見圖3。兩者關(guān)系分布不呈直線趨勢;全部患者bFSH值、取卵數(shù)的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及相關(guān)系數(shù)r見表6。bFSH值與取卵數(shù)的相關(guān)系數(shù)r=-0.20(P＞0.05)，故兩者不存在直線回歸關(guān)系。

表6 患者bFSH值、取卵數(shù)的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及相關(guān)系數(shù)r

2.5 患者bINH-B值與取卵數(shù)關(guān)系分布 患者bINH-B值與取卵數(shù)關(guān)系分布見圖4。兩者關(guān)系分布呈直線趨勢;患者bINH-B值、取卵數(shù)的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及相關(guān)系數(shù)r、回歸系數(shù)b、直線在y軸上的截距a見表7。兩者之間有相關(guān)性 (P＜0.001)且存在直線回歸關(guān)系?；貧w方程為:y=0.26x-4.44 。

表7 患者bINH-B值、取卵數(shù)的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、相關(guān)系數(shù)及直線回歸方程的相關(guān)系數(shù)

3 討論

3.1 本研究的意義 INH-B由Robertson等于1985年從牛卵泡液中分離提取得到，屬于TGF-β超家族，在男性體內(nèi)由睪丸支持 (Sertoli)細(xì)胞合成分泌，反映睪丸生精功能。在女性體內(nèi)由竇前卵泡及早期竇卵泡顆粒細(xì)胞合成分泌［1］，其水平隨月經(jīng)周期變化［2］，但不受 GnRH、E2、T等諸多因素的影響，直接反映顆粒細(xì)胞的功能，因此可以作為卵泡發(fā)育狀況及卵子數(shù)量的標(biāo)記物，在評價卵巢儲備功能及反應(yīng)性時具有很高的臨床診斷價值，能指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇促排卵方案，提高臨床妊娠率。近年來，隨著體外助孕技術(shù)的廣泛開展，促排卵周期前對卵巢儲備功能的預(yù)測成為臨床醫(yī)生越來越迫切的需要［3-5］，INH-B已日益引起國外生殖界的關(guān)注，對INH-B的研究日益成為熱點。國外已有研究證實bFSH可更直接、靈敏地反映卵巢儲備功能，預(yù)測控制性促排卵反應(yīng)及IVF-ET結(jié)局。但對此結(jié)論尚存在分歧。目前，更多的研究關(guān)注控制性促排卵治療后卵泡期INH水平的動態(tài)變化對卵巢儲備功能及IVF-ET結(jié)局的預(yù)測價值。Fawzy等［6］的前瞻性對照研究，對54例正常月經(jīng)周期、盆腔輸卵管因素或原因不明不孕患者首次IVF周期注射促性腺激素第5日INH-A、INH-B及E2水平進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)注射促性腺激素第5日INH-B水平與成熟卵泡數(shù)目 (＞14mm)、取卵數(shù)及受精率高度相關(guān)，將注射促性腺激素第5日INH-B＜400pg/ml作為分界值，其對卵巢低反應(yīng)性的陽性預(yù)測值可以達(dá)到86.7%，陰性預(yù)測值97.4%;認(rèn)為注射促性腺激素第5日INH-B水平可作為卵巢儲備功能及IVF結(jié)局的最佳預(yù)測指標(biāo)。其他研究［7］也得出相似結(jié)論，認(rèn)為IVF周期促排卵治療后早中卵泡期的INH-B水平可以預(yù)測卵巢反應(yīng)性及IVF結(jié)局。我院生殖中心于2004年開展INH-B的檢測，為國內(nèi)首先將INH-B用于女性卵巢儲備功能的研究與探索。

一般而言，采用短方案促排卵的患者卵巢儲備功能已有不同程度的減低，有利于比較FSH與INH-B對檢測卵巢儲備能力的敏感性差異。故本研究回顧性地采用39例短方案促排卵患者的臨床資料，對其進(jìn)行整理歸納，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，均數(shù)比較采用t檢驗;率比較采用卡方檢驗。INH-B的檢測均采用INH-B試劑盒，應(yīng)用專門儀器進(jìn)行檢測，確保研究的科學(xué)性。

在臨床工作中，不時會遇到患者年齡〈35歲、B超示卵巢＜2cm、竇卵泡數(shù)目與同年齡者比較較少，但bFSH值在正常值范圍之內(nèi)，對于這種情況，臨床醫(yī)生常難以決定采用何種促排卵方案及GnRH啟動支數(shù)，亟需能更早期地預(yù)測卵巢貯備功能的指標(biāo)。本研究試圖對INH-B能否較FSH更直接靈敏地預(yù)測卵巢儲備功能進(jìn)行探討，以期待其指導(dǎo)臨床用藥方案，達(dá)到提高臨床妊娠率的最終目的，故具有指導(dǎo)臨床工作的實用價值。

3.2 INH-B對卵巢儲備功能的預(yù)測價值 國外已有報道證實bINH-B可更直接、靈敏地反映卵巢儲備功能，但也有相關(guān)報道得出相反結(jié)論，故對于bINH-B能否較bFSH更早期預(yù)測卵巢儲備功能始終存在分歧。本研究中，對于取卵數(shù)＞5枚組不孕癥患者，其bFSH值與取卵數(shù)≤5枚者比較，差異均無顯著性 (P＞0.05)，而bINH-B值有顯著差異 (P＜0.01)。證實卵巢儲備功能減少婦女bINH-B值下降先于bFSH值升高。bINH-B確實較bFSH更早期地反映卵巢儲備功能的降低，是更敏感、更直接地反映卵巢儲備功能的一個有價值的指標(biāo)。

3.3 bINH-B與取卵數(shù)的相關(guān)性 由于卵巢顆粒細(xì)胞分泌的INH-B對FSH有降調(diào)節(jié)作用，能直接抑制垂體釋放FSH，故隨著INH-B值的降低，F(xiàn)SH值升高。從理論上來說，兩者有可能存在直線回歸關(guān)系。但本研究證實兩者間并無直線回歸關(guān)系。對于不同的個體而言，bFSH值較高患者，并不一定bINH-B值較低;反之亦然。FSH的分泌受E2、P調(diào)節(jié)，存在周期波動差異性，其受E2負(fù)反饋的影響很大。對于同一患者，不同月經(jīng)周期bE2值變化，bFSH值也將發(fā)生變化;而INH-B為卵巢顆粒細(xì)胞分泌，能敏感而穩(wěn)定地預(yù)測卵巢儲備功能。

bFSH在預(yù)測卵巢功能方面的敏感性雖不及bINH-B，但仍為判斷卵巢功能的一個重要指標(biāo)。本研究試圖探討其與取卵數(shù)的關(guān)系，結(jié)果證實兩者間并無直線回歸關(guān)系，無法以bFSH值預(yù)測取卵數(shù)。而bINH-B值與取卵數(shù)存在直線回歸關(guān)系。這是因為INH-B由中小竇狀卵泡分泌，外源性促排卵藥物的使用促使中小竇狀卵泡發(fā)育為可供取卵的卵泡，所以bINH-B與取卵數(shù)存在相關(guān)關(guān)系。一般將取卵數(shù)≤5枚者列為卵巢反應(yīng)低下。根據(jù)回歸方程 y=0.26x-4.44，得到卵巢對控制性促排卵反應(yīng)低下即取卵數(shù)≤5枚者的bINH-B值應(yīng)為≤36pg/ml，故可將36pg/ml作為區(qū)分卵巢儲備功能正常與卵巢儲備功能減低的參考值。

3.4 bINH-B、取卵數(shù)與實驗室相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)系 卵細(xì)胞受精數(shù)主要由受精方式、精子數(shù)目和質(zhì)量決定。本研究也證實:取卵數(shù)〉5枚的患者卵母細(xì)胞受精率與取卵數(shù)≤5枚者無顯著差異 (P＞0.05)。在實驗室性狀穩(wěn)定情況下，其可用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均無顯著差異 (P＞0.05)。由此可知，估計取卵數(shù)、制定有效促排卵方案以提高取卵數(shù)十分重要，是提高臨床妊娠率的重要保證。

應(yīng)引起注意的是:本研究樣本量偏小，得到的數(shù)據(jù)有可能存在一定差異。故需要在今后的研究中擴大樣本量。本研究中患者均采用短方案促排卵，在今后的研究中，應(yīng)對長方案促排卵者也進(jìn)行bINH-B值測定，才能得到更精確的，更有預(yù)測價值的bINH-B參考值，達(dá)到預(yù)測取卵數(shù)、指導(dǎo)臨床工作的目的。目前，國外已有報道提出使用促性腺激素后第5天血清INH-B水平與成熟卵泡 (直徑＞14mm)數(shù)、取卵數(shù)、受精數(shù)及卵裂數(shù)相關(guān)，可用于預(yù)測促排卵和助孕結(jié)局。本中心對此已開展了一系列相關(guān)研究，將測量血清INH-B水平提前為注射促性腺激素第3天，并將其與bFSH值相結(jié)合，對其增輻進(jìn)行觀察研究，不僅可以預(yù)測卵巢儲備能力，而且對卵巢對促排卵的反應(yīng)性也有一定的預(yù)測能力，對提高臨床妊娠率的最終目的更有價值。

綜上所述，bINH-B較bFSH能更早期地反映卵巢儲備功能的降低，是更敏感、更直接地反映卵巢儲備功能的一個有價值的指標(biāo)。通過血清bINH-B值與取卵數(shù)之間的直線回歸方程，初步建立了預(yù)測卵巢對促排卵反應(yīng)性的檢驗平臺:血清bINH-B值≤36pg/ml者卵巢儲備功能已下降，難以取得有效數(shù)目的卵子。對于卵巢貯備功能降低的不孕患者，要盡早用藥和助孕，盡量采取短方案促排卵，相對減少GnRH-a的用量，增加Gn用量，以提高取卵數(shù)，達(dá)到提高臨床妊娠率的最終目的。

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