施 巍 陳志峰
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科,上海 200011
小兒腭裂修復(fù)手術(shù)是治療小兒先天性腭裂畸形有效的方法,麻醉及麻醉后生命體征的平穩(wěn)一定程度上影響到手術(shù)的效果。小兒麻醉常采用七氟醚吸入維持。七氟醚具有對氣道刺激小、血?dú)夥峙湎禂?shù)低、蘇醒快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn),是小兒全麻手術(shù)的常用麻醉藥物。然而七氟醚全身麻醉可導(dǎo)致患兒蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)。相關(guān)研究指出[1],七氟醚麻醉誘導(dǎo)麻醉后可導(dǎo)致18%~80%的患兒出現(xiàn)麻醉蘇醒其躁動(dòng),腭裂修復(fù)手術(shù)手術(shù)部位在口咽部,患兒術(shù)后躁動(dòng)可增加手術(shù)部位出血的風(fēng)險(xiǎn),引起呼吸道梗阻,甚至造成窒息,不利于患兒預(yù)后。右旋美托咪定屬于腎上腺α2受體激動(dòng)劑,具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,且不會(huì)抑制呼吸,目前已被證實(shí)其能減少小兒七氟醚麻醉后期躁動(dòng)。本文研究對氯胺酮麻醉誘導(dǎo)復(fù)合七氟醚吸入麻醉維持的腭裂修復(fù)術(shù)患兒應(yīng)用右旋美托咪定的臨床效果進(jìn)行觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2013年1月~2013年6月收治的行擇期腭裂修復(fù)手術(shù)治療的患兒60例為研究對象,研究獲得醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn),且患兒家屬均簽署知情同意書,同時(shí)排除近2周內(nèi)出現(xiàn)呼吸道感染及對右旋美托咪定不耐受患者。隨機(jī)將患兒分為觀察組30例及對照組30例。觀察組:男 16例,女 14例;年齡 1~3歲,平均(1.72±0.63)歲;體重 8~16 kg,平均(11.37±2.41)kg;不完全性腭裂10例,單側(cè)完全性腭裂12例,雙側(cè)完全性腭裂5例,軟腭裂 3例。對照組:男17例,女13例;年齡1~3 歲,平均(1.74±0.62)歲;體重 7~16 kg,平均(12.40±2.42)kg;不完全性腭裂9例,單側(cè)完全性腭裂11例,雙側(cè)完全性腭裂5例,軟腭裂5例。兩組患兒性別、年齡、平均體重、疾病類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。
兩組患兒術(shù)前6 h禁食,術(shù)前30 min所有患兒均肌內(nèi)注射阿托品,同時(shí)應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患兒圍術(shù)期心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PaCO2)等指標(biāo)。對兩組患者行麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)用藥:8 mg/kg氯胺酮肌注、靜脈推注0.6 mg/kg羅庫溴銨、1.5 mg/kg丙泊酚,待兩組患者肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管,同時(shí)對患者進(jìn)行正壓通氣,調(diào)整患者呼吸頻率及潮氣量,PaCO2維持在35~40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),術(shù)中采用七氟醚維持麻醉,七氟醚呼出氣末濃度調(diào)整為 1 MAC。觀察組患者同時(shí)應(yīng)用 1 μg/(kg·h)右旋美托咪定持續(xù)泵入維持麻醉,對照組僅給予同等容積的生理鹽水持續(xù)泵入維持麻醉。
觀察兩組麻醉前 10 min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、使用右旋美托咪定后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)以及氣管導(dǎo)管拔管后(T4)HR以及MAP變化,并測定兩組患者血脈血?dú)鈖H值以及PaCO2。記錄兩組麻醉時(shí)間、躁動(dòng)評分、術(shù)后疼痛評分、躁動(dòng)評分:根據(jù)童麻醉蘇醒期躁動(dòng)評分(PAED)評定模式對患兒術(shù)后躁動(dòng)進(jìn)行評估,最高分為20分,分值越高患者躁動(dòng)越厲害。疼痛評分:采用視覺模擬評分法(VAS)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,總分為10分,分值越高疼痛感越強(qiáng)烈。記錄兩組術(shù)后縫合口出血的發(fā)生率。
應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用成組設(shè)計(jì) t檢驗(yàn),組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
在T1~2階段兩組患者M(jìn)AP均低于T0階段,在T3~4時(shí)觀察組患者低于對照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在T3~4階段對照組患者 HR明顯快于 T0階段及觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組血流指標(biāo)比較(±s,n=30)
表1 兩組血流指標(biāo)比較(±s,n=30)
注:與對照組比較,χ2=4.666 67,*P=0.030 75;MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;1 mm Hg=0.133 kPa
組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組MAP(mm Hg)74.8±5.367.8±4.767.2±4.473.4±6.374.6±4.4 HR(次/min)112.2±8.2101.4±7.298.9±7.1105.6±7.8104.2±8.3*對照組MAP(mm Hg)74.9±4.368.2±5.868.3±4.678.4±3.979.8±4.8 HR(次/min)111.4±8.6102.6±7.4100.4±7.2116.2±9.2118.8±8.1
對照組患者在T4階段pH顯著高于T0,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T4階段觀察組患者pH與T0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且低于對照組(P<0.05);T4階段觀察組患者PaCO2與T0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),且低于對照組(P < 0.05)。 見表2。
表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(±s,n=30)
表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(±s,n=30)
注:與對照組比較,χ2=6.349 21,*P=0.011 74;PaCO2:二氧化碳分壓;1 mm Hg=0.133 kPa
組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組PaCO2(mm Hg)35.42±3.6438.23±3.7839.56±4.4138.23±4.6636.63±5.44*pH7.405±0.1337.384±0.1327.388±0.1437.344±0.1467.422±0.162對照組PaCO2(mm Hg)35.56±4.5037.50±5.5239.65±5.2138.67±5.3630.62±6.22 pH7.401±0.1257.381±0.1337.391±0.1587.338±0.1497.524±0.151
兩組患兒麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組躁動(dòng)評分、術(shù)后疼痛評分、縫合口出血發(fā)生率與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)是小兒麻醉過程中常見的臨床現(xiàn)象,目前其發(fā)生機(jī)制尚不明確。研究指出,學(xué)齡前兒童、手術(shù)疼痛、七氟醚或地氟醚的使用是引起麻醉蘇醒期躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。麻醉術(shù)后躁動(dòng)病因復(fù)雜,在以往的研究中相關(guān)學(xué)者試圖采用異丙酚、咪唑安定、阿片類藥物及氯胺酮進(jìn)行控制,但效果并不理想。斯妍娜等[2]對七氟醚麻醉蘇醒躁動(dòng)患兒應(yīng)用可樂定復(fù)合麻醉,研究表明可樂定能有效抑制患兒麻醉躁動(dòng)。周紅梅等[3]曾對麻醉蘇醒躁動(dòng)患兒應(yīng)用2 μg/kg的可樂定進(jìn)行麻醉,研究發(fā)現(xiàn)可樂定組患兒躁動(dòng)評分顯著低于對照組。
表3 兩組麻醉蘇醒躁動(dòng)分析(±s)
表3 兩組麻醉蘇醒躁動(dòng)分析(±s)
組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間 術(shù)后疼痛評分 躁動(dòng)評分 縫合口出血(min) (分) (分) 發(fā)生率(%)觀察組3035.32±4.142.25±0.476.39±1.783.3對照組3037.32±5.784.21±0.6910.16±2.5810.0 t/χ2值2.122 244.367 205.882 357.714 29 P值0.145 170.036 640.015 290.005 48
右旋美托咪定屬于咪唑類衍生物,是腎上腺受體激動(dòng)劑,可激活中樞神經(jīng)突觸受體上的G蛋白,因此能有效抑制腎上腺素釋放,并可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng),從而起到抗焦慮、躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。胥亮等[4]研究指出,對七氟醚誘導(dǎo)麻醉的行腹腔手術(shù)的患兒應(yīng)用0.15 μg/kg右旋美托咪治療能有效減少患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生,但其臨床效果與2 μg/可樂定相比較差。黃毅等[5]研究認(rèn)為將右旋美托咪使用劑量由0.15 μg/kg增加至0.5 μg/kg能提高其抑制躁動(dòng)的能力,同時(shí)患者對該劑量下的右旋美托咪均表現(xiàn)為耐受。關(guān)于右旋美托咪定應(yīng)用的安全性一直存在著爭議。王萍等[6]認(rèn)為左旋美托咪定可增加患兒產(chǎn)生劑量性依賴的血壓上升及心率下降,而Slingsby等[7]則認(rèn)為左旋美托咪定并不會(huì)對患兒血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響,同時(shí)其研究指出,左旋美托咪定劑量在1 μg/kg的濃度中能有效維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。由于腭裂修復(fù)手術(shù)的手術(shù)部位在口咽部,手術(shù)對咽部的損傷,以及口腔內(nèi)分泌物未及時(shí)排出導(dǎo)致誤吸都可引起嚴(yán)重下呼吸道梗阻,造成呼吸困難,甚至發(fā)生窒息?;純盒g(shù)后躁動(dòng)也可增加手術(shù)部位出血的風(fēng)險(xiǎn),造成氣道梗阻,影響呼吸。此外,麻醉蘇醒期疼痛及躁動(dòng)易引起患兒哭鬧,發(fā)生過度通氣,影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。動(dòng)脈血?dú)鈖H、PaCO2可作為了解患兒呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo),通過測定pH、PaCO2水平可了解患兒有無過度通氣,從而避免患兒術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂。
本研究發(fā)現(xiàn),在T1~2階段兩組患者M(jìn)AP均低于T0階段,在T3~4時(shí)觀察組患者低于對照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在T3~4階段對照組患者HR明顯快于T0階段及觀察組,表明右旋美托咪定能有效控制患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且術(shù)后血壓波動(dòng)小,減少了術(shù)后縫合口出血的可能性。本研究還發(fā)現(xiàn)患兒躁動(dòng)評分、術(shù)后疼痛評分、與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,從而說明右旋美托咪定能有效緩解改善患兒躁動(dòng)情況,減輕患兒疼痛感。此外,T4對照組患者pH顯著高于T0及觀察組且蘇醒期疼痛及躁動(dòng)評分較高,從而說明疼痛及躁動(dòng)導(dǎo)致患兒過度通氣不利于患兒預(yù)后。
綜上所述,對腭裂修復(fù)術(shù)患兒全麻術(shù)中應(yīng)用右旋美托咪定可維持術(shù)后蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減少術(shù)后疼痛及蘇醒期躁動(dòng),從而減少術(shù)后縫合口出血的可能性,對患兒的預(yù)后具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。
[1]王萍,徐韶怡,胡明品.右旋美托咪定在小兒腹股溝疝術(shù)后骶管鎮(zhèn)痛中的觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,4(5):269-270.
[2]斯妍娜,施韜,鮑紅光.全麻誘導(dǎo)中右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及對丙泊酚用量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,12(7):79.
[3]周紅梅,肖旺頻,趙慧琴.右旋美托咪定輸注對瓣膜置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2011,12(6):178.
[4]胥亮,龍豐云,葛亞麗.右旋美托咪定對神經(jīng)外科介入手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,34(8):113.
[5]黃毅,吳秀國.右旋美托咪定復(fù)合異丙酚在無痛人流中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué),2012,5(4):665.
[6]王萍,叢海濤,徐韶怡.右旋美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,2(2):469.
[7]Slingsby LS,Murrell JC,Taylor PM.Combination of dexmedetomidine with buprenorphine enhances the antinociceptive effect to a thermal stimulus in the cat compared with either agent alone[J].Veterinary,2010,2(2):563.