張加明

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年人的健康越來越受到重視。老年人最常見的情緒問題和精神疾病為抑郁癥，其發(fā)病率高，嚴(yán)重影響老年人的生活，給家庭和社會增加精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［1］。目前對老年抑郁癥患者主要采用抗抑郁劑治療。米氮平是一種去甲腎上腺素能(NE)和特異性5－羥色胺能抗抑郁藥(NassA)，適用于治療老年抑郁癥［2］。但一些學(xué)者指出老年期抑郁癥患者有較明顯的人格缺陷，表現(xiàn)為突出的回避和依賴性人格特征［3］。Monfort［4］的研究發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁癥患者認(rèn)知受損明顯。由Beck開創(chuàng)的認(rèn)知療法是從治療抑郁癥開始，該理論認(rèn)為對于同樣的事物和類似的遭遇，不同的人有不同的認(rèn)知和體驗，從而引起不一樣的情緒和行為反應(yīng)，錯誤的主觀認(rèn)識可以產(chǎn)生多種適應(yīng)不良后果，抑郁癥便是其中之一［5］。先前研究證明認(rèn)知療法對老年抑郁癥有輔助治療作用［6］，但目前關(guān)于米氮平合并認(rèn)知療法治療抑郁癥的研究還比較匱乏，因此本研究采用米氮平合并認(rèn)知療法治療老年抑郁癥與單用米氮平治療進(jìn)行對照研究，探討認(rèn)知療法的臨床療效，以期為臨床治療提供參考意見。

1 對象和方法

1.1 對象 為2012年1月－2013年7月在五蓮縣洪凝鎮(zhèn)山陽衛(wèi)生院門診及住院治療的首發(fā)老年期抑郁性精神障礙患者，符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD－3)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn);漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)總評分＞28分;年齡＞60歲，排除嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、酒精及藥物依賴患者。符合入組條件患者共68例，采用隨機數(shù)字表法分成A、B兩組，A組34例，男性18例，女性16例;年齡60～73歲，平均年齡(65.7±7.3)歲;病程1～26個月，平均病程(8.3±5.2)個月。B組34例，男性19例，女性15例;年齡60～72歲，平均年齡(64.5±8.2)歲，病程 2～25個月，平均病程(7.9±6.1)個月。因患者主動放棄治療，兩組各脫落2例。以上基本資料兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 A、B兩組均給予米氮平［商品名:派迪生，30mgx10片，生產(chǎn)批號:12061808，華裕(無錫)制藥有限公司生產(chǎn)］治療，每晚頓服，起始劑量最低7.5mg/d，根據(jù)病情逐漸增加至治療劑量30～60mg/d。A組米氮平日平均用量(42.0±9.3)mg/d，B 組(43.0 ±9.2)mg/d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2.2 認(rèn)知行為治療 A組在進(jìn)行藥物治療的同時，聯(lián)合認(rèn)知行為心理治療，共8周。開始每周1次，每次60分鐘，治療1個月后，改為2周1次，每次60分鐘。包括:第一，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，鼓勵患者增強治愈疾病的信心，積極參與治療;第二，讓患者講述自己的病情及內(nèi)心體驗，治療者從中歸納、識別出錯誤的認(rèn)知圖式和負(fù)性自動式思維。第三，認(rèn)知重評，治療者和患者一起，檢驗病人的負(fù)性自動式思維，用現(xiàn)實證據(jù)改變其錯誤的思維模式，找出不良認(rèn)知和抑郁消極情緒的關(guān)系。第四，制定每日活動計劃表，鼓勵患者不管情緒如何低落，首先要活動起來，并逐漸增加活動量。在實際生活中運用新的認(rèn)知圖式去看待身邊的人和事，改變其以前錯誤的思維模式，換一種正確的反應(yīng)形式來應(yīng)付心理和環(huán)境問題。

1.2.3 評價方法 于治療前、治療后2、4、8周末及6個月后采用HAMD和漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評定療效，以HAMD的減分率判定療效。HAMD減分率≥80%為臨床痊愈，≥50%為顯著進(jìn)步，≥30%為好轉(zhuǎn)，＜30%為無效。顯效率=臨床痊愈+顯著進(jìn)步?；颊卟∏閺?fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)為HAMD＞28分。評分者為2名具有5年以上臨床經(jīng)驗的精神科主治醫(yī)師，評分前進(jìn)行一致性培訓(xùn)，使用量表的一致性良好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值為0.89 ～0.92。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件包，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 HAMD、HAMA評分比較 A、B兩組治療2、4、8周末和6月末HAMD、HAMA總評分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均 ＜0.05或0.01)。治療8周末和6個月末，HAMD和 HAMA總評分兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 A、B兩組HAMD、HAMA評分比較(，分)

表1 A、B兩組HAMD、HAMA評分比較(，分)

注:與同組治療前比較，經(jīng) t檢驗，aP ＜0.05，bP ＜0.01;兩組比較cP＜0.05。

組別 時間HAMD HAMA A組 治療前31.24 ±4.58 28.21 ±4.372 周末 24.35 ±4.27a 22.85 ±5.76a 4 周末 17.50 ±3.95b 14.18 ±5.32b 8 周末 10.64 ±3.2bc 10.38 ±5.81bc 6 月后 8.31 ±4.86bc 9.56 ±4.89bc B 組 治療前 30.78±4.36 28.53±4.622 周末 25.78 ±5.23a 23.18 ±4.97a 4 周末 18.69 ±5.52b 16.35 ±5.73b 8 周末 16.78 ±3.65b 15.77 ±5.65b 6 月后 16.21 ±5.38b 15.01 ±5.38b

2.2 兩組療效比較 治療8周末，A組痊愈16例、顯著進(jìn)步 11例、好轉(zhuǎn) 4例，無效 1例、顯效率84.38%;B組分別為 9例、10例、10例、3例和59.38%。兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.947，P ＜0.05)。

2.3 復(fù)發(fā)率比較 6個月末 A組復(fù)發(fā) 3例(9.38%);B 組復(fù)發(fā) 10 例(31.25%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.317，P ＜0.05)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，治療2周末兩組HAMD和HAMA評分均較治療前低，4周末明顯低于治療前，提示兩種治療方法起效迅速，具有良好的抗抑郁、抗焦慮作用，與有關(guān)研究結(jié)果一致［7］?？赡苁敲椎阶钄唳?同源性受體，增加NE釋放，繼而促進(jìn)5－HT釋放［8］;米氮平還能阻斷α2異源性受體，進(jìn)一步促進(jìn)5－HT釋放。米氮平快速增加NE和5－HT的釋放，故對抑郁癥能快速起效。

本研究中，治療 8周末和 6個月末，A組HAMD、HAMA評分均低于B組，說明米氮平合并認(rèn)知行為療法治療老年抑郁癥效果優(yōu)于單用米氮平治療。這可能是因為老年抑郁癥的發(fā)病與其人格特征［3］，心理社會因素密切相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)，老年抑郁癥患者存在大量的負(fù)性思維，如:“得了抑郁癥別人都看不起我”，“接受治療是在浪費時間和金錢”，“我活在世上已經(jīng)毫無意義，總給別人帶來麻煩，不如死掉”。采用認(rèn)知行為治療，能夠與患者建立良好互動的醫(yī)患關(guān)系，不斷提高其治愈疾病的信心和積極合作的決心，及時消除患者病恥感和其他顧慮，改善患者服藥依從性。

同時當(dāng)前研究顯示，越到治療后期認(rèn)知行為療法的優(yōu)勢越明顯，因此對老年抑郁癥的治療，初期可以用抗抑郁藥物為主和心理治療為輔的治療方式，中、晚期應(yīng)加強心理治療同時用抗抑郁藥維持。當(dāng)前研究還顯示，治療6個月末，A組復(fù)發(fā)率低于B組，這可能與認(rèn)知療法改善患者服藥維持治療的依從性以及提高應(yīng)對問題的能力等因素有關(guān)，說明認(rèn)知療法有助于降低老年抑郁癥患者的復(fù)發(fā)率。

本研究表明，米氮平合并認(rèn)知療法治療老年抑郁癥，可提高療效、降低復(fù)發(fā)率。但由于本研究樣本量較小，觀察周期偏短，結(jié)果推廣應(yīng)用可能受限。

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