王海濤 晁明

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.028

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科

通信作者：晁明，Email：z2doctor_chaoming@163.com

成人外傷性十二指腸損傷常發(fā)生于腹部鈍器傷后，因臨床表現(xiàn)隱匿往往導(dǎo)致延誤診斷。本文通過報道2例外傷性十二指腸損傷患者的臨床及影像學(xué)資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

病例1 男性，25歲，患者3 d前高處墜落傷后昏迷2 min，清醒后感持續(xù)性上腹部劇痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱及上腹部CT平掃未見明顯異常，給予止痛、補液等對癥處理，患者癥狀無緩解而轉(zhuǎn)入本院。查體：血壓及心率正常，右上腹壓痛、反跳痛并伴有輕度叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。Hb129 g/L，血淀粉酶2747 U/L。B超提示右肝血腫、胰頭血腫、胰腺周圍積液、中等量腹水。腹部CT平掃十二指腸降部及水平部腸壁增厚，內(nèi)可見橢圓形混雜密度影，增強后增厚腸壁未見強化，腸系膜上動、靜脈受壓前移，胰頭部受壓內(nèi)移，胰腺鉤突部結(jié)構(gòu)不清；另于肝右葉見裂隙狀低密度影，CT增強后未見強化；腹腔內(nèi)未見游離積氣（圖1）。診斷為十二指腸伴肝臟挫裂傷，Lucas分級Ⅰ-Ⅱ級。行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見十二指腸降部、水平部腸壁內(nèi)有張力較高血腫形成，表面有血塊附著，腹腔可見血性腹水，清除腸系膜后方及結(jié)腸肝曲后方血腫。行胃大部分切除（畢Ⅱ式吻合）術(shù)、十二指腸及空腸造瘺術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好出院。

病例2 男性，21歲，患者1 d前鋼管壓傷上腹部后感腹痛，不劇烈，次日上午腹痛癥狀加重，伴惡心、嘔吐。查體：神志清，心率及血壓正常，腹膨隆，全腹部壓痛、肌緊張，腸鳴音減弱，雙腎區(qū)叩擊痛，以右側(cè)為著。Hb136 g/L，血淀粉酶75 U/L。B超提示后腹膜胰頭區(qū)域血腫。CT平掃示十二指腸降部及水平部腸壁增厚，增厚腸壁內(nèi)可見橢圓形及不規(guī)則混雜密度影，CT增強后增厚腸壁未見強化，十二指腸腔受壓變窄，十二指腸水平段下方病變區(qū)可見造影劑溢出征象；右腎周可見環(huán)形低密度影，增強后不強化；腹腔內(nèi)見散在游離積氣（圖2）。臨床診斷，十二指腸損傷伴腹腔假性動脈瘤形成，Lucas分級Ⅰ級。立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：十二指腸及空腸未見明顯破口，腸系膜上動、靜脈完整，清除漿膜層及胰腺腸系膜間隙血腫，行胃及空腸造瘺，在空腸造瘺遠(yuǎn)端置空腸營養(yǎng)管，十二指腸旁及胰腺下方及盆腔置引流管并固定。術(shù)后患者恢復(fù)良好，撥管后痊愈出院。

2 討論

十二指腸損傷是一種少見而嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷，發(fā)生率僅占腹部閉合性損傷的2%～5%^[1]，因臨床表現(xiàn)隱匿往往導(dǎo)致延誤診斷。十二指腸損傷多發(fā)生于第二、三段。這主要是因為十二指腸位置比較固定，當(dāng)外力將其壓向脊柱時易造成輾壓傷。另外，十二指腸蠕動較快，當(dāng)其前壁受外力作用時，可導(dǎo)致幽門和十二指腸空腸曲關(guān)閉，形成閉襻，腸內(nèi)壓升高，使腸壁破裂，而十二指腸二、三段無漿膜層，更易破裂^[2]。

十二指腸損傷早期因臨床癥狀無特征性、實驗室檢查正常而易導(dǎo)致延誤診斷，CT檢查對診斷本病具有重要作用^[3]。Lucas^[4]將十二指腸損傷分為5個級別。Ⅰ級：十二指腸壁挫傷、血腫或不完全穿孔，無胰腺損傷；Ⅱ級：十二指腸破裂或穿孔，無胰腺損傷；Ⅲ級：任何類型的十二指腸損傷伴有范圍較小的胰腺損傷，諸如挫傷、血腫或不累及胰管的小裂傷；Ⅳ級：十二指腸損傷合并嚴(yán)重的胰腺損傷，諸如橫斷傷、嚴(yán)重挫傷或胰頭部多發(fā)性裂傷與出血。十二指腸發(fā)生Ⅰ級損傷時，腸壁出現(xiàn)腫脹或血腫，在CT平掃圖像上表現(xiàn)為與十二指腸走行一致的腸壁增厚，呈圓形、橢圓形或蠟?zāi)c樣混雜密度影，腸腔受壓變窄，近端腸管或胃可出現(xiàn)繼發(fā)性擴張，合并后腹膜出血時邊界可模糊；增強CT表現(xiàn)為損傷部位之腸壁增厚或伴血腫不強化，而正常部位之腸壁強化明顯，從而表現(xiàn)出十二指腸損傷部位之腸壁喪失正常腸壁在增強CT上的完整性。Ⅱ級損傷時CT還可呈現(xiàn)明顯腹腔游離氣體，而胰腺實質(zhì)強化均勻。Ⅲ級損傷時CT除顯示十二指腸損傷征象外，尚可見胰腺包膜中斷，胰腺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則形高密度或混雜密度影。Ⅳ級損傷時，CT表現(xiàn)為十二指腸損傷征象及胰腺形態(tài)完整性完全消失或殘缺不全，密度不均?？梢姡珻T除可明確診斷十二指腸壁損傷外，還能判斷是否發(fā)生腸穿孔及胰腺受損情況，對于評價十二指腸損傷具有極高的準(zhǔn)確性。本組2例CT檢查均表現(xiàn)出上述Ⅰ級損傷的典型征象。本組1例患者出現(xiàn)血淀粉酶升高，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，其原因可能為十二指腸壁血腫壓迫大乳頭導(dǎo)致主胰管引流不暢發(fā)生胰腺炎所致^[5]。另1例患者出現(xiàn)腹腔少量游離積氣，但術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)腸壁穿孔，可能為腸壁破口較小，肉眼不易識別所致。

當(dāng)十二指腸損傷致腸壁內(nèi)血腫較大時，可出現(xiàn)高位腸梗阻表現(xiàn)，或因血腫破裂而引起失血性休克、甚至死亡等嚴(yán)重后果。所以，一旦確診本病，選擇合理的治療方法至關(guān)重要。當(dāng)血腫較小而生命體征平穩(wěn)時可選擇胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)等保守治療^[6]，對于保守治療無效、并發(fā)腸穿孔、嚴(yán)重腸梗阻或失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥時須行清除血腫、解除梗阻或血腫引流等手術(shù)治療^[7-8]。

總之，十二指腸損傷早期易誤、漏診，平掃CT表現(xiàn)為十二指腸壁增厚伴混雜密度影，增強CT損傷腸壁或壁內(nèi)血腫不強化，致十二指腸損傷部位之腸壁喪失正常腸壁在增強CT上的完整性。CT檢查可明確損傷的部位、范圍、有無腸穿孔及合并腹部其他臟器損傷情況，對于診斷本病具有重要價值。

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（收稿日期：2014-01-07）

（本文編輯：沈惠云）

P941-942