◆金盾 牟嵐 姚嵐

金盾 牟嵐 姚嵐

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

20世紀(jì)是管理科學(xué)飛速發(fā)展的時期，其間創(chuàng)造了眾多優(yōu)秀的管理思想、管理模式和管理方法。這些管理理論的發(fā)展和實踐經(jīng)驗可以被醫(yī)院管理活動所借鑒，以促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展。醫(yī)院信息化建設(shè)促進(jìn)了醫(yī)院管理模式的發(fā)展，降低了醫(yī)療服務(wù)成本，簡化了醫(yī)療服務(wù)流程，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和人性化水平，而且信息化的實施對醫(yī)院管理模式的改變有著促進(jìn)作用。

1 以病人為中心的業(yè)務(wù)流程

在醫(yī)院管理研究中，人們越來越重視以病人為導(dǎo)向的管理理論和方法，提出了以病人為焦點的護(hù)理(Patient Focused Care)，以病人為中心(Patient Centeredness)的經(jīng)營理念。面向病人是醫(yī)院提升競爭力的根本性戰(zhàn)略。但是這一戰(zhàn)略的實施會受到傳統(tǒng)管理模式的限制，如管理層次過多，科層壁壘嚴(yán)重，組織機(jī)構(gòu)臃腫，溝通效率低下等［1］。正因如此，醫(yī)院需要進(jìn)行業(yè)務(wù)流程再造。

1.1 流程管理概念

借助Zairi在1997年提出的業(yè)務(wù)流程管理概念模型［2］，結(jié)合對病人價值鏈和醫(yī)院價值鏈的分析，提出以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理概念框架(見圖1)。

以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理是一個持續(xù)性的管理循環(huán)，這一循環(huán)從病人價值鏈開始。圖1顯示了基于病人價值鏈的分析，確定了病人價值要素，然后對醫(yī)院的基本價值鏈和行業(yè)價值鏈進(jìn)行優(yōu)化和重組。價值鏈優(yōu)化和重組之后，具體實踐操作則需要依靠醫(yī)院業(yè)務(wù)流程來管理。

1.2 流程管理操作性框架

根據(jù)流程管理概念框架目標(biāo)，選擇需要進(jìn)行優(yōu)化和重新設(shè)計的流程，并對這些流程進(jìn)行描述，以便能夠更好地理解和評價流程。流程評價包括兩個方面:(1)確定流程改善的優(yōu)先順序;(2)確定流程改善的風(fēng)險。即哪些流程能夠采用突破性的改善方法，哪些流程能夠采用漸增性的改善方法。完成這一階段的活動后，進(jìn)入流程改善階段。以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的操作性框架見圖2。

圖1 以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理概念框架

流程改善階段分兩個層次。第一層是重新設(shè)計流程，采用業(yè)務(wù)流程再造(BPR)的方法進(jìn)行;第二層為流程管理階段，采用全面質(zhì)量管理(TQM)的方法進(jìn)行。在流程評價階段，確定采用漸增性改善的方法進(jìn)入流程管理階段。而需要進(jìn)行突破性改善的流程則進(jìn)入流程重新設(shè)計階段，新的流程設(shè)計成功后開始實施，并對其進(jìn)行評價，此時流程評價的重點在于評價新流程是否成熟。如果不成熟，則需要返回到流程設(shè)計階段;如果成熟，則進(jìn)入流程管理階段。

本框架最后階段包括兩方面:一是對病人價值的評價;二是對醫(yī)院績效的評價。兩者均用于評價這一框架實施前后醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和愿景實現(xiàn)的情況，確定醫(yī)院的競爭性優(yōu)勢，并用于制定新的發(fā)展戰(zhàn)略和愿景，提出管理循環(huán)。

2 以病人為重心的業(yè)務(wù)流程績效評價

為了實現(xiàn)有效地規(guī)劃、動員、控制、溝通以及合理的資源配置，并進(jìn)行有效地管理變革，在醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理實施的過程中，進(jìn)行績效評價是必不可少的。目前，被廣泛接受的績效評價思想是將財務(wù)因素和非財務(wù)因素在一定范圍內(nèi)平衡。這就應(yīng)用到由哈佛大學(xué)的Kaplan和Norton所提出來的平衡記分卡(BSC)［2］。醫(yī)院價值包括了經(jīng)營價值、病人價值和社會價值3個部分。在以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理模式中，績效評價必須平衡這3方面的因素。

2.1 績效評價的定義

績效評價是一種對醫(yī)療服務(wù)以及流程進(jìn)行定量描述的工具，能夠幫助我們理解、管理醫(yī)院服務(wù)的相應(yīng)流程。因此，在本研究中，我們將績效評價定義為:績效評價是一種集成的方法，用以跟蹤和評價醫(yī)院的績效或者一些特定目標(biāo)上一段時間內(nèi)的執(zhí)行情況，以尋找改進(jìn)機(jī)會。其目的在于通過評估目標(biāo)的實現(xiàn)情況來改善業(yè)績。

2.2 績效評價體系

2.2.1 平衡記分卡方法 本研究提出的績效評價體系建立在平衡記分卡方法基礎(chǔ)上。平衡記分卡從4個方面檢驗績效:財務(wù)分析、客戶分析、內(nèi)部分析及學(xué)習(xí)與成長分析。平衡計分卡將眾多的目標(biāo)分解成連續(xù)的目標(biāo)、戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)行動和指標(biāo)。表1是BSC平衡觀的7個平衡。

表1 BSC平衡觀的7個平衡

2.2.2 以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績效評價體系 利用平衡記分卡作為方法學(xué)基礎(chǔ)，結(jié)合對醫(yī)院價值和病人價值的分析［3］，我們將醫(yī)院績效分解為5個方面，構(gòu)建概念框架(見圖3)。

圖3中財務(wù)績效、流程績效以及員工滿意與醫(yī)院經(jīng)營價值相對應(yīng)，社區(qū)滿意與醫(yī)院社會價值相對應(yīng)，而病人滿意則與病人價值相對應(yīng)。

圖2 以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理概念框架

圖3 以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績效評價體系的概念框架

3 以病人為中心的戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元管理

成功的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元管理打下了良好的基礎(chǔ)。因為戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元(Strategical Business Unit，SUB)的構(gòu)建過程需要把醫(yī)院內(nèi)部的“墻”推倒，將醫(yī)院內(nèi)部的管理和業(yè)務(wù)關(guān)系由原來的行政機(jī)制轉(zhuǎn)變成服務(wù)和契約關(guān)系［4］，把每個人從被管理者變?yōu)榻?jīng)營者，自主經(jīng)營，各負(fù)其責(zé)。

以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的變革，不僅打破了效率低下、不符合病人價值鏈的舊流程，也為科室層面的結(jié)構(gòu)變革提供了發(fā)展機(jī)遇。戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元打破了過去醫(yī)院靠行政指令運(yùn)作的常規(guī)，整個醫(yī)院流程的有效運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于各戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元間相互平等的交易、服務(wù)關(guān)系［5］。

3.1 以提高病人滿意度為中心

病人滿意度決定了病人的忠誠度，直接影響醫(yī)院利潤，醫(yī)院要獲取利潤就必須讓病人滿意，提高病人忠誠度。這就要求患者的交易價值與關(guān)系價值能夠得到充分滿足，保證醫(yī)院各個業(yè)務(wù)流程都充分考慮病人因素。這就是以病人為中心進(jìn)行醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的原因。這種以病人滿意為中心的思想不僅體現(xiàn)在流程上，也體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)工作的服務(wù)態(tài)度上。以病人為中心有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度，從而提高病人的滿意度。

3.2 工作量與醫(yī)療工作質(zhì)量是考評與激勵制度的核心

醫(yī)生的績效考核除了注重工作量以外，還要注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及與病人的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核可以根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量考核方案進(jìn)行，而與病人關(guān)系的考核涉及到醫(yī)務(wù)工作者的儀表儀態(tài)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能、服務(wù)及時性等。無疑，好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及與病人的關(guān)系可以提高了病人滿意度，為醫(yī)院增加利潤。

4 案例研究

本研究設(shè)計了患者醫(yī)療服務(wù)感知調(diào)查問卷，對粵北人民醫(yī)院的門診患者和住院患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)感知調(diào)查。通過實地調(diào)查來探討病人價值要素在病人就醫(yī)過程中的實際體現(xiàn)，為基于病人價值要素的流程改善以及醫(yī)院業(yè)務(wù)流程改善提供實證研究。根據(jù)平衡計分卡法設(shè)計的以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的績效評價框架，分別設(shè)計了患者滿意度調(diào)查問卷、流程績效調(diào)查問卷以及社區(qū)滿意度調(diào)查問卷。其中，患者滿意度調(diào)查問卷可以反映醫(yī)院病人價值、員工滿意度、財務(wù)績效;流程績效調(diào)查問卷可以反映醫(yī)院的經(jīng)營價值;社區(qū)滿意度調(diào)查問卷可以反映醫(yī)院的社會價值。通過醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的績效評估，為醫(yī)院開展業(yè)務(wù)流程管理工作提供了新的思路，同時為業(yè)務(wù)流程管理的績效評估提供了經(jīng)驗，便于今后更好的開展業(yè)務(wù)流程管理活動。

4.1 確立相對權(quán)重系數(shù)

我們請15位資深醫(yī)院管理專家對醫(yī)院績效的5個方面和指標(biāo)分別進(jìn)行兩兩比較和重要性評分，評分標(biāo)準(zhǔn)采用 T.L.Saaty 1－9標(biāo)度評分標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)回收的打分表，將所有評判分值的平均值作為評判的分值，綜合構(gòu)造判斷矩陣，見表2。

4.2 進(jìn)行權(quán)重系數(shù)計算

根據(jù)判斷矩陣運(yùn)用層次分析法計算初始權(quán)重系數(shù)，進(jìn)行歸一化處理得到權(quán)重系數(shù)W，并對其進(jìn)行一致性檢驗。用和積法來計算相關(guān)權(quán)重，得到:W1=0.25413，W2=0.411944，，W3=0.130368，W4=0.105464，W5=0.098094。

進(jìn)行一致性檢驗:λmax=5，C.I=0，R.I=1.12，C.R=0，具有較好的一致性，見表3。

表2 一級指標(biāo)平均權(quán)重表

表3 醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績效評價的5個一級指標(biāo)的相對權(quán)重

從表3可知，該醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績效評分值從2006年～2010年呈逐年增加的趨勢，其中2008年至 2009年，增加幅度最大，增長3.7%。2010年，相對 2009年，約有下降，約 1.1%。五年間的平均增長率為2.9%。

實際上，以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的實踐應(yīng)用還存在很大的難度，而本研究提出的僅僅是一個管理框架而非具體體系。限于實證研究的局限性，本研究只提出部分以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的對策與建議。通過實證性的病人醫(yī)療服務(wù)感知調(diào)查以及醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理的績效評估，我們發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行以病人為中心的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理活動時，要注重以下幾個方面:(1)準(zhǔn)確評估病人的價值要素;(2)合理設(shè)計易量化的醫(yī)院業(yè)務(wù)流程管理績效評價指標(biāo);(3)從業(yè)務(wù)流程管理的績效評價中尋找提升患者價值與醫(yī)院價值的關(guān)鍵要素。

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