◆呂 華

呂 華

湖北省荊州市荊州區(qū)合管辦 湖北 荊州 434020

自2003年新農(nóng)合制度在我國農(nóng)村地區(qū)落地生根以來，農(nóng)民就醫(yī)問題得到很大程度的緩解。湖北省荊州市荊州區(qū)于2007年實施新農(nóng)合制度，全區(qū)共有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)162家，其中市級14家、區(qū)級6家、鎮(zhèn)級9家、村級133家。各定點醫(yī)療機構(gòu)抓住有利時機，加大投入，改善環(huán)境，提高了診療技術(shù)水平。

各級財政對新農(nóng)合的投入由2003年的人均20元增加到2013年的人均280元，新農(nóng)合基金量越來越大，補償政策不斷提高，但醫(yī)療費用也水漲船高。特別是近幾年，醫(yī)療費用過快增長，使得農(nóng)民從新農(nóng)合中獲取的真正利益正被醫(yī)藥費用的快速增長所抵消［1］。

1 醫(yī)療費用問題

1.1 過度醫(yī)療導(dǎo)致醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重

濫檢查、濫用藥、濫收費是導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長的主要因素，特別是在高級別醫(yī)院。如在三級醫(yī)院，農(nóng)民住院醫(yī)療總費用中檢查費占 27.1%［2］。雖然在基層醫(yī)療機構(gòu)已實施基本藥物零差價制度，但在沒有實施基本藥物制度的三級醫(yī)院，藥品費用仍然居高不下，藥品費用占醫(yī)藥總費用的34.5%［2］。醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重，群眾“看病貴”問題依然突出，見表1。

1.2 小病大治加重醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)

在荊州區(qū)，受地理因素和就醫(yī)習(xí)慣影響，參合農(nóng)民患常見病基本都在市級醫(yī)療機構(gòu)就診，區(qū)外轉(zhuǎn)診率達43%，遠遠超過了10%的縣外轉(zhuǎn)診控制水平［4］。按照新農(nóng)合制度設(shè)定，市級醫(yī)療機構(gòu)“門檻”高、報銷比例低，荊州區(qū)市級醫(yī)療機構(gòu)實際住院補償率僅47.2%。由于例均費用上漲，農(nóng)民個人支付比例加大，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)并未減輕，導(dǎo)致農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度逐漸下降，見表2。

1.3 重大疾病補償率偏低

重大疾病補償率偏低主要表現(xiàn)在需要換瓣或安裝支架的心臟手術(shù)患者、需要大量輸血的患者以及需要置換材料的骨科患者等，材料費高昂，患者不堪重負(fù)。

當(dāng)前迫在眉睫的問題是要采取有效措施揭制醫(yī)療費用的不合理增長。管理機構(gòu)如何發(fā)揮監(jiān)管職能，建立有效的醫(yī)療費用控制機制，最大限度地發(fā)揮新農(nóng)合醫(yī)療基金的保障效能，實現(xiàn)新農(nóng)合幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險的目標(biāo)，這是衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、參合農(nóng)民共同關(guān)心的問題。)

表1 2011年～2012年湖北省公立醫(yī)院醫(yī)藥費用情況表(單位:元)［3］

表2 2010年～2012年荊州區(qū)各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院情況表［5］

2 控制措施

2.1 規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為

規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為是合理控制醫(yī)療費用的重要手段。按照《湖北省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理操作規(guī)范(試行)》(鄂衛(wèi)辦發(fā)［2010］107號)規(guī)定，一是實行定點醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)管理，嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入和退出機制。荊州區(qū)衛(wèi)生行政主管部門組織專家，每年進行1次現(xiàn)場評審，未達標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)取消定點資格;二是建立定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，從接收患者到檢查、診斷、用藥、收費、結(jié)算等各個環(huán)節(jié)進行統(tǒng)一規(guī)范;三是區(qū)合管辦與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將例均費用、目錄外用藥、政策范圍外費用等指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理，并制訂《定點醫(yī)療機構(gòu)考核評分細(xì)則》，定期考核評估。全年綜合考核評分在60分以下取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格;四是嚴(yán)格執(zhí)行三級審核制度，將不合理收取的醫(yī)療費用予以核減，將超過控制指標(biāo)的例均費用和目錄外用藥費用予以核減;五是嚴(yán)格執(zhí)行審批制，凡特殊檢查、特殊用藥、特殊材料均實行報批制。要求定點醫(yī)療機構(gòu)在使用新農(nóng)合基本目錄以外的自費藥品、特殊檢查等自費項目，必須告知患者并簽字同意。

2.2 新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)實施對接

區(qū)合管辦將物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費項目和最高限價及藥品最高零售價格全部錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)［5］，要求醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與新農(nóng)合管理系統(tǒng)實施對接。每條收費項目對接后由合管辦審核通過，并適時上傳。凡物價部門未批準(zhǔn)的收費項目以及醫(yī)療機構(gòu)自立的服務(wù)收費項目均不予審核通過。

2.3 加強醫(yī)療費用指標(biāo)控制

由于轄區(qū)外住院病人比例高，例均費用相對較高，根據(jù)近3年各級醫(yī)療機構(gòu)平均人均住院費用確定例均費用控制指標(biāo)，將超過部分予以核減。同時，控制自費藥品比例，參合患者個人住院藥品費用中，市級三級醫(yī)院合作醫(yī)療目錄外藥品費用不得超過藥品總費用的20%;市二級醫(yī)院不得超過15%;區(qū)級醫(yī)院不得超過10%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須100%使用目錄內(nèi)藥品。同時，規(guī)定參合患者個人住院總費用中，市三級醫(yī)院合作醫(yī)療政策外費用(合作醫(yī)療補償政策外的服務(wù)項目、藥品、材料等費用)不得超過總費用的30%;市二級醫(yī)院不得超過25%;區(qū)級醫(yī)院不得超過20%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過5%。各類定點醫(yī)療機構(gòu)例均住院費用較上年增長不得超過5%。

2.4 大力開展支付方式改革

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施按床日付費，控制平均住院日，可避免隨意延長住院時間，浪費合作醫(yī)療基金。在區(qū)級醫(yī)院實施按病種付費，將50種常見疾病納入單病種管理，實行醫(yī)藥費用最高限額和補償定額。在市級醫(yī)院開展總額預(yù)付制，根據(jù)市級各醫(yī)院近3年基金支出總數(shù)，確定總額預(yù)付比例，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制費用。

2.5 引導(dǎo)病人合理就診

我區(qū)轉(zhuǎn)診制度規(guī)定，參合病人憑區(qū)級及以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明，經(jīng)區(qū)合管辦審批后方可轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診，危重急癥可以先轉(zhuǎn)診，3天內(nèi)補辦手續(xù)。在轉(zhuǎn)診審批過程中，醫(yī)務(wù)人員、合管辦工作人員根據(jù)病情引導(dǎo)病人合理選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，努力調(diào)整住院病人的分布結(jié)構(gòu)。

2.6 督促實施基本藥物制度

藥品價格虛高是造成醫(yī)療費用不合理增長、群眾看病貴的原因之一。我區(qū)成立了藥品集中招標(biāo)采購辦公室，對合作醫(yī)療范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用材料全部實行政府統(tǒng)一招標(biāo)采購。規(guī)定區(qū)級醫(yī)院藥品實行順價銷售，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室全部實施基藥制度，藥品零差價銷售。

2.7 實行強制保底補償

參合患者住院報銷比例未達到一定比例的，必須由醫(yī)療機構(gòu)墊付資金達到規(guī)定的比例。市三級醫(yī)院和二級定點醫(yī)療機構(gòu)補償金額未達到住院發(fā)生的醫(yī)療費用總額(剔除起付線金額)40%、45%的，分別實際保底補償?shù)?0%、45%。促使醫(yī)療機構(gòu)自覺控制不可報銷的費用，確?；颊叩难a償水平達到要求。

2.8 引入定點醫(yī)療機構(gòu)競爭機制

醫(yī)療機構(gòu)的良性競爭可以有效降低醫(yī)藥價格，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，節(jié)約合作醫(yī)療基金，保證農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)時，以其是否能夠提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和方便參合農(nóng)民為標(biāo)準(zhǔn)，打破了所有制界限，將符合條件的民營醫(yī)院也納入定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，鼓勵良性競爭。

3 效果

通過以上措施，有效遏止了醫(yī)療費用上漲勢頭。2013年1月～6月的數(shù)據(jù)顯示，(1)全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外用藥比例下降，并在可控范 圍 內(nèi):市 級 12.9%，區(qū) 級2.1% ，鎮(zhèn)級 0%;(2)鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療總費用明顯下降，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院例均費用較上年度下降12.6%，且控制在全市和全省平均水平以下;(3)住院政策范圍內(nèi)費用補償比達到81.3%，較上年度上升7.4%，達到省衛(wèi)生廳提出的75%的目標(biāo)任務(wù)［6］;(4)住院病人分布發(fā)生變化，由原來的“倒三角形”變?yōu)椤皢♀徯巍?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者較上年度增長33.3%;(5)出現(xiàn)了醫(yī)療水平高、服務(wù)質(zhì)量好、收費合理的定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次大幅度增長的現(xiàn)象，將定點醫(yī)療機構(gòu)引入良性競爭軌道。在2013年半年工作考核中，兩家民營定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評分在60分以下，且采取不正當(dāng)市場競爭手段吸納住院患者，區(qū)合管辦依據(jù)相關(guān)規(guī)定，取消了其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

4 建議

新農(nóng)合醫(yī)療費用的控制是一項復(fù)雜的工程，雖然出臺了一系列管理制度和控制措施，但市級醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用仍然呈現(xiàn)上漲勢頭。為此，提出以下建議:

4.1 正確引導(dǎo)和教育

充分發(fā)揮各級政府、衛(wèi)生行政和有關(guān)部門的計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制職能，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)正確處理經(jīng)濟效益和社會效益的關(guān)系，自覺加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的約束，發(fā)揮參合農(nóng)民的監(jiān)督作用。新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)情況，采取不同控制手段和對策，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

只有將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院經(jīng)濟效益真正脫鉤，醫(yī)院逐利行為才能消除，才能把工作重心放在提高診療水平和改善服務(wù)質(zhì)量上，患者才能真正享受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成果。

4.2 分級診療和逐級轉(zhuǎn)診

加強對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的投入，提高縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，讓“小病不出村，常見病不出鎮(zhèn)，大病不出區(qū)，疑難雜癥才到市級醫(yī)院”的就診格局成為現(xiàn)實。這樣才能減少醫(yī)療資源的重復(fù)和浪費，充分發(fā)揮新農(nóng)合的保障效能。

4.3 加快合作醫(yī)療制度立法進程

迄今為止，合作醫(yī)療仍是通過行政手段推行，尚未頒布相關(guān)法律法規(guī)。合作醫(yī)療管理部門對醫(yī)療機構(gòu)的管理也缺乏法律法規(guī)依據(jù)。要解決醫(yī)療費用不合理增長的根本問題，必須加強法制建設(shè)，明確政府、物價等相關(guān)部門的職責(zé)，明確費用支付方式、相關(guān)利益方的權(quán)利與義務(wù)等，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為。這樣才能保障參合農(nóng)民的權(quán)益，新農(nóng)合制度才會得到持續(xù)健康發(fā)展［7］。

［1］全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng).新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用控制的探討［Z］.2011－10－27.

［2］荊州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室.荊州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資料匯編(2007年 ～2012年)［Z］.2012.

［3］湖北省衛(wèi)生信息中心.2013年1月～5月全省醫(yī)療機構(gòu)運營情況［Z］.國家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，2013－07－01.

［4］湖北省合管辦.鄂衛(wèi)辦發(fā)［2013］32號，2013年湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點［Z］.2013.

［5］荊州區(qū)新農(nóng)合辦.荊州區(qū)新農(nóng)合辦月報表數(shù)據(jù)［Z］.2013－07－30.

［6］荊州市物價局，荊州市衛(wèi)生局.荊州市醫(yī)療服務(wù)項目指導(dǎo)價格［S］.2006.

［7］劉翔霄，朱旭東.新農(nóng)合“救命線”變“唐僧肉”［J］.瞭望，2007－11－19.