張 斌，董 楠，楊君君，張曉慶，彭 生

1.江蘇無錫市第四人民醫(yī)院麻醉科，無錫214062;2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海200065

骨科患者往往創(chuàng)傷嚴(yán)重，損傷組織較深，換藥過程中疼痛強(qiáng)烈，劇烈疼痛可以造成精神創(chuàng)傷[1]。小兒對(duì)疼痛耐受力差，常不能合作，因此在換藥過程中適當(dāng)鎮(zhèn)靜，有利于提高患兒的生活質(zhì)量。氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)呼吸循環(huán)抑制較輕，但不良反應(yīng)較多，且易于造成早期認(rèn)知功能障礙。丙泊酚起效、清醒迅速，本文擬進(jìn)行對(duì)比研究。兩種藥物聯(lián)合及單獨(dú)使用在骨科小兒換藥應(yīng)用中是否安全，及對(duì)換藥后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取手術(shù)后或清創(chuàng)后需要換藥的4～9歲小兒80例。男女不限，隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例（n=40）。剔除有精神疾病史、語言障礙、智力障礙及正在使用鎮(zhèn)靜藥物者。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

換藥前常規(guī)吸氧，流量2 L/min。通過靜脈通道給鎮(zhèn)靜藥。A組：氯胺酮1.0 mg/kg+脂肪乳（丙泊酚對(duì)照劑）。B組：氯胺酮0.5 mg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg。兩組藥物均稀釋到10 ml，使兩組藥物容量相同。給藥前常規(guī)吸氧，并監(jiān)測經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SPO2），SPO2＜90%時(shí)，進(jìn)行托下頜開放氣道或簡易呼吸器加壓給氧。如換藥過程發(fā)生體動(dòng)，A組追加0.25 mg/kg，B組追加丙泊酚0.5 mg/kg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

用藥后到可以喚醒的時(shí)間為鎮(zhèn)靜時(shí)間；能正確回答姓名、年齡和地點(diǎn)的時(shí)間為恢復(fù)定向力時(shí)間；同時(shí)記錄換藥后至6 h內(nèi)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)次數(shù)；SPO2＜90%記錄為氧飽和度下降；出現(xiàn)四肢張力增高，記錄為肌緊張；在換藥前及換藥后6 h用韋氏兒童智力量表測試智力評(píng)分（迷津法）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，SPSS13.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒均能在無體動(dòng)情況下完成換藥，SPO2均能維持在90%以上，見表1。

A組患兒鎮(zhèn)靜時(shí)間為平均為（12.4±3.2）min；定向力恢復(fù)時(shí)間為（16.0±5.4）min。B組患兒鎮(zhèn)靜時(shí)間為（10.7±2.9）min；定向力恢復(fù)時(shí)間為（12.3±4.8）min。均顯著短于B組（P＜0.05），見表1。

換藥后6小時(shí)智力評(píng)分兩組間無差異（P＞0.05），見表1。

換藥時(shí)，A組有7例出現(xiàn)體動(dòng)，B組有2例出現(xiàn)體動(dòng)，但均在追加藥物后順利完成換藥。A組惡心發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05）。出現(xiàn)肌緊張，氧飽和度下降，停藥后惡心、嘔吐及出現(xiàn)復(fù)視等組間均無顯著差異，見表2。

3 討論

骨科手術(shù)通常創(chuàng)傷較深，且常伴有神經(jīng)損傷，痛敏等[2]，術(shù)后換藥疼痛劇烈。劇烈的疼痛常導(dǎo)致小兒體動(dòng)，影響換藥操作，另可及精神創(chuàng)傷，甚至形成心理障礙[1]。換藥時(shí)給予小兒適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，不但有利于減輕患兒痛苦減少體動(dòng)，而且可以減輕精神創(chuàng)傷。

丙泊酚起效、恢復(fù)快，并且恢復(fù)期較少出現(xiàn)煩躁及嘔吐，近年來臨床使用較多，但是呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是其缺陷[3]。氯胺酮具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸循環(huán)抑制較輕，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與遺忘作用。和丙泊酚不同，氯胺酮會(huì)導(dǎo)致輕微的心血管反應(yīng)和呼吸抑制，并且能在自主呼吸狀態(tài)下存在呼吸道保護(hù)性反射[4]，有利于保持呼吸道通暢。氣道分泌物增多及噩夢、幻覺及應(yīng)用后可能導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙也是其缺點(diǎn)。

表1 組間觀測指標(biāo)比較（x±s）Table1 Intergroup comparisonsof observation target(x±s)

氯胺酮應(yīng)用于患者鎮(zhèn)靜，在急診科研究較多，發(fā)現(xiàn)不但效果好，而且心血管反應(yīng)穩(wěn)定，因此受到青睞，而對(duì)于病房內(nèi)換藥研究應(yīng)用，卻鮮有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合丙泊酚或單獨(dú)應(yīng)用氯胺酮都可以滿足小兒換藥需要，但是B組鎮(zhèn)靜時(shí)間顯著縮短，定向力恢復(fù)時(shí)間也顯著縮短。換藥時(shí)B組只有2例發(fā)生了體動(dòng)，而A組卻有7例發(fā)生了體動(dòng)，B組顯著優(yōu)于A組。通過追加了藥物，全部患兒都在安靜狀態(tài)下完成換藥，且氧飽和度下降的例數(shù)無顯著差異，說明在本研究的劑量下復(fù)合丙泊酚是安全的。B組換藥后惡心顯著低于A組，對(duì)提高換藥后患兒生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥有利。有研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚有抗嘔吐的效果，本研究中可能是丙泊酚止吐效果的體現(xiàn)。Stevens等[5]應(yīng)用氯胺酮小兒鎮(zhèn)靜發(fā)現(xiàn)，氣道阻塞發(fā)生率23%，呼吸抑制發(fā)生率12%。Akin等[6]發(fā)現(xiàn)氧飽和度下降發(fā)生率11.4%，這也和本研究的結(jié)果相近。Rabinder[7]等對(duì)3～8歲40例麻醉的小兒采用與本實(shí)驗(yàn)同樣分組進(jìn)行研究，也發(fā)現(xiàn)兩種方法都是安全的，但聯(lián)合丙泊酚小兒術(shù)中、術(shù)后均更加平穩(wěn)。

臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均顯示氯胺酮麻醉后可以導(dǎo)致早期認(rèn)知功能障礙[8]。本研究采用了國際通行的韋氏量表中的迷津法對(duì)換藥后的小兒進(jìn)行測試，發(fā)現(xiàn)6 h后兩組患兒智力并無顯著差異。可能的原因是小劑量氯胺酮對(duì)機(jī)體的作用復(fù)雜，以前認(rèn)為認(rèn)知功能障礙的研究中，都是采用了較大劑量。在采用小劑量的動(dòng)物研究中，有學(xué)者甚至發(fā)現(xiàn)氯胺酮可以提高患兒智力[9]。人體研究發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮卻可以迅速緩解抑郁癥癥狀，一次給藥療效作用可達(dá)到6周[10]。所以對(duì)不同劑量氯胺酮及復(fù)合用藥后的評(píng)價(jià)尚需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，0.5 mg/kg氯胺酮鎮(zhèn)靜用于小兒換藥是安全的，聯(lián)合丙泊酚后可以顯著縮短鎮(zhèn)靜時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后惡心的發(fā)生。

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