王曉玲+丁學(xué)梅+劉麗秀+朱紅+施丹明

[摘要] 目的 探討品管圈活動(dòng)在降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率中的應(yīng)用效果。 方法 血透室內(nèi)部10名護(hù)士自愿組成一個(gè)“圈”，確立“降低血液透析患者靜動(dòng)脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率”為活動(dòng)主題，對(duì)活動(dòng)前后血透透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并制訂和落實(shí)整改措施。 結(jié)果 實(shí)施品管圈活動(dòng)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率顯著低于活動(dòng)前（P<0.05）；各位成員的團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、人際關(guān)系、護(hù)理品質(zhì)意識(shí)與腦力開(kāi)發(fā)等各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于實(shí)施品管圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 開(kāi)展品管圈活動(dòng)可降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；皮下血腫

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（b）-0179-03

Application value on quality control circle activity in hemodialysis patients with arteriovenous internal fistula in the incidence of subcutaneous hematoma

WANG Xiao-ling1 DING Xue-mei2 LIU Li-xiu1 ZHU Hong1 SHI Dan-ming1

1.People′s Hospital of Jishui County in Jiangxi Province，Jishui 331600，China；2.Wenfeng Hospital of Jishui County in Jiangxi Province，Jishui 331600，China

[Abstract] Objective To explore the application effect on quality control circle activity in hemodialysis patients with arteriovenous internal fistula in the incidence of subcutaneous hematoma. Methods Hemodialysis interior ministry 10 nurses voluntarily to form a "circle"，establish "reduce static artery fistula in hemodialysis patients the incidence of subcutaneous haematomas" as the theme，the patients with arteriovenous fistula in subcutaneous hematoma incidence dialysis of activities before and after hemodialysis were counted，analyzed，and to formulate and implement corrective actions. Results The arteriovenous fistula in subcutaneous hematoma incidence after the implementation of quality control circle activity was significantly lower than before （P<0.05）.Members of the team spirit，professional knowledge，interpersonal relationship，the nursing quality consciousness and mental development and so on various scores were significantly higher than that of before the implementation of quality control circle activity， he difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion To carry out quality control circle activities can reduce hemodialysis patients with arteriovenous fistula in subcutaneous blood kind of incidence，prolong the service life of arteriovenous internal fistula，thus prolonging the survival time，improve the quality of life of patients.

[Key words] Quality control circle；Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Subcutaneous hematoma

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的“生命線”，為無(wú)數(shù)透析患者提供了方便、安全的透析通路[1-2]。預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的發(fā)生，如何保護(hù)好血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高透析患者的生活質(zhì)量[3-4]。品管圈是由同一場(chǎng)所的人員組圈，針對(duì)所選定部門(mén)內(nèi)部的問(wèn)題，以自動(dòng)自發(fā)的精神，結(jié)合群眾智慧，通過(guò)團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用品管手法進(jìn)行分析、解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問(wèn)題[5-6]，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善的目的。本院血液透析室2014年1月成立了品管圈，確立“降低血透透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率”為活動(dòng)主題，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9～12月在本科進(jìn)行血液透析患者78例（品管圈活動(dòng)前），共透析2254次；2014年2～5月血液透析患者85例（品管圈活動(dòng)后），共透析2537次。

1.2 品管圈活動(dòng)實(shí)施方法

1.2.1活動(dòng)計(jì)劃

①人員培訓(xùn)：組織本院血液透析室護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識(shí)，了解運(yùn)用于護(hù)理工作的程序、方法、目的、意義；②成立品管圈：本院血液透析室由10名護(hù)理人員組成品管圈，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士3名，由1名本科學(xué)歷護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。在圈會(huì)上投票確定“守護(hù)圈”為圈名，并制訂圈徽。

1.2.2 選定主題

由全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，列出所有待解決的問(wèn)題，就其上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面分別打分，4項(xiàng)實(shí)得分之和為該問(wèn)題總分，最終確定“降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率”為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 調(diào)查2013年9～12月在本科進(jìn)行血液透析患者78例，共透析2254次，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫250次，發(fā)生率為11.1%，具體原因如下。

1.2.3.1 護(hù)士方面 護(hù)士安全意識(shí)及主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作責(zé)任心差，工作認(rèn)識(shí)不到位。

1.2.3.2 穿刺技術(shù)不熟練 內(nèi)瘺使用過(guò)早，未發(fā)育成熟，過(guò)早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱而脆，壓力過(guò)大易造成血管損傷致血腫；穿刺方法不當(dāng)，穿刺針直接通過(guò)皮膚刺入已動(dòng)脈化的靜脈，出現(xiàn)沿穿刺針周?chē)×繚B血；穿刺失敗，由于穿刺技術(shù)不良，多次穿刺失敗，造成靜脈穿孔、撕裂，引起皮下血腫；透析結(jié)束拔針、壓迫止血不正確，拔針動(dòng)作慢，拔針?lè)较蚺c進(jìn)針?lè)较虿灰恢拢瑝浩戎寡恢貌粶?zhǔn)確，只壓到表皮穿刺點(diǎn)，內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫不到位而引起皮下血腫。

1.2.3.3 患者自身方面 老年患者血管條件差，血管硬化，血管壁變脆，患者血管滑動(dòng)，不易固定者較易形成皮下血腫；患者血管壓力過(guò)大，內(nèi)瘺血管壓力大，穿刺部位距吻合口較近，吻合口處周?chē)鷫毫ι?，至血管穿刺點(diǎn)閉合困難而出血形成皮下血腫；患者不配合，煩躁，穿刺或透析過(guò)程中活動(dòng)，不慎致穿刺針刺破血管所致；患者透析結(jié)束后活動(dòng)過(guò)度，不慎將止血球移動(dòng)位置，拔針后壓迫時(shí)間不足，就用力活動(dòng)瘺側(cè)肢體，造成止血球錯(cuò)位而形成皮下血腫。

1.2.3.4 凝血時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 肝素用量過(guò)大，長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，導(dǎo)致血液凝固困難者，易形成皮下血腫。

1.2.3.5 健康宣教不到位 護(hù)士沒(méi)有向患者講解好內(nèi)瘺護(hù)理及自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，沒(méi)有詳細(xì)告知患者內(nèi)瘺的重要性。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

將2014年2～5月本院血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率設(shè)為4.4%，設(shè)定理由：擬定圈能力為60%，按品管圈方法給出的公式計(jì)算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力）=11.1%-（11.1%×60%）=4.4%。

1.2.5 具體實(shí)施

1.2.5.1 穿刺血管的選擇 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次使用時(shí)，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來(lái)感受行穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺道是否通暢，其次選擇有經(jīng)驗(yàn)的血液透析護(hù)士來(lái)操作，保證一針見(jiàn)血。

1.2.5.2 穿刺順序與方法 動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合>3 cm，針尖呈向心或離心方向穿刺，穿刺部位要常更換，切忌定點(diǎn)穿刺，采用繩梯式或紐扣式，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1 cm左右。新瘺穿刺一般選擇離造瘺口的肘部或接近肘部“動(dòng)脈化”的靜脈作穿刺，另選下肢或其他小靜脈作靜脈穿刺點(diǎn)。首次內(nèi)瘺使用者一般建議至少4周以后開(kāi)始使用，8～12周更佳。過(guò)早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱，容易發(fā)生出血和血腫。

1.2.5.3 有效止血方法 透析結(jié)束撥針時(shí)動(dòng)作要快，拔針?lè)较蚺c進(jìn)行方向一致，避免因方向改變而損傷血管壁，要等穿刺針完全拔出后再壓迫，不要邊拔邊壓迫，這樣易損傷血管內(nèi)壁，針拔出后需持續(xù)壓迫血管穿刺點(diǎn)而不是皮膚穿刺點(diǎn)，壓迫時(shí)間因人而異，正確使用彈力繃帶，一般局部壓迫15～30 min，不少于15 min，對(duì)凝血機(jī)制差的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。加壓力度要適中，以不滲血而且捫到搏動(dòng)或聽(tīng)到血管雜音為宜。首次使用內(nèi)瘺透析的患者，應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)和觀察下確認(rèn)止血后才能離開(kāi)。

1.2.5.4 皮下血腫的護(hù)理 皮下血腫在24 h內(nèi)禁止熱敷，用冷敷，冷敷后給予浸有50%硫酸鎂無(wú)菌紗布局部濕敷，可以在24 h后用熱敷聯(lián)合喜療妥外涂并輕輕按摩，加速皮下血腫的吸收，有血腫的內(nèi)瘺應(yīng)暫停使用，以免穿刺后損傷加重。

1.2.5.5 加強(qiáng)健康宣教 護(hù)士應(yīng)向患者講解內(nèi)瘺的穿刺方法及配合要求，協(xié)助患者取好體位，告知患者內(nèi)瘺的重要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，如過(guò)度活動(dòng)可致皮下血腫導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，盡量減少瘺側(cè)肢體的活動(dòng)。如發(fā)生局部滲血時(shí)，護(hù)士應(yīng)安慰患者消除恐慌，積極配合治療，盡快消除血腫，以便恢復(fù)內(nèi)瘺的正常使用。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)實(shí)施品管圈活動(dòng)前后患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率，利用本院自制調(diào)查表對(duì)參與品管圈活動(dòng)成員的團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、人際關(guān)系、護(hù)理品質(zhì)意識(shí)與腦力開(kāi)發(fā)程度進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)滿(mǎn)分均為5分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的比較

實(shí)施品管圈活動(dòng)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率為4.3%，低于目標(biāo)值4.4%，而品管圈活動(dòng)實(shí)施前血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率為11.1%，實(shí)施品管圈活動(dòng)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率顯著低于活動(dòng)前（P<0.05）（表1）。

表1 品管圈活動(dòng)前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的比較（次）

與品管圈活動(dòng)前比較，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活動(dòng)前后成員綜合素質(zhì)評(píng)分結(jié)果的比較

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，各位圈員的團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、人際關(guān)系、護(hù)理品質(zhì)意識(shí)與腦力開(kāi)發(fā)等各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于實(shí)施品管圈活動(dòng)前（P<0.05）（表2）。

表2 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后各位圈員綜合素質(zhì)評(píng)分的比較（分，x±s）

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴(lài)以生存的“生命線”，一旦發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，將給患者帶來(lái)生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者皮下血腫的發(fā)生率，本院曾以組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、展開(kāi)績(jī)效考核等方法提高護(hù)士人員的內(nèi)瘺護(hù)理技術(shù)，然而這種自上而下的管理模式并不能有效激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情和工作積極性[8-11]，故而成效不顯著。本院從2014年2月起在血液透析患者行減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的護(hù)理中，嘗試開(kāi)展品管圈活動(dòng)，通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，進(jìn)行了降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的護(hù)理，延長(zhǎng)了患者“生命線”的使用期限，提高了生活質(zhì)量。同時(shí)，本院血液透析室通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，讓每一位圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，每人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，從工作中獲得滿(mǎn)足感和成就感，從而提高工作積極性。

[參考文獻(xiàn)]

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[11] 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中開(kāi)展品管圈活動(dòng)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（11）：128-130，133.

（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）

表1 品管圈活動(dòng)前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的比較（次）

與品管圈活動(dòng)前比較，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活動(dòng)前后成員綜合素質(zhì)評(píng)分結(jié)果的比較

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，各位圈員的團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、人際關(guān)系、護(hù)理品質(zhì)意識(shí)與腦力開(kāi)發(fā)等各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于實(shí)施品管圈活動(dòng)前（P<0.05）（表2）。

表2 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后各位圈員綜合素質(zhì)評(píng)分的比較（分，x±s）

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴(lài)以生存的“生命線”，一旦發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，將給患者帶來(lái)生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者皮下血腫的發(fā)生率，本院曾以組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、展開(kāi)績(jī)效考核等方法提高護(hù)士人員的內(nèi)瘺護(hù)理技術(shù)，然而這種自上而下的管理模式并不能有效激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情和工作積極性[8-11]，故而成效不顯著。本院從2014年2月起在血液透析患者行減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的護(hù)理中，嘗試開(kāi)展品管圈活動(dòng)，通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，進(jìn)行了降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的護(hù)理，延長(zhǎng)了患者“生命線”的使用期限，提高了生活質(zhì)量。同時(shí)，本院血液透析室通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，讓每一位圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，每人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，從工作中獲得滿(mǎn)足感和成就感，從而提高工作積極性。

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（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）

表1 品管圈活動(dòng)前后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的比較（次）

與品管圈活動(dòng)前比較，χ2=5.38，*P<0.05

2.2 品管活動(dòng)前后成員綜合素質(zhì)評(píng)分結(jié)果的比較

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，各位圈員的團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、人際關(guān)系、護(hù)理品質(zhì)意識(shí)與腦力開(kāi)發(fā)等各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于實(shí)施品管圈活動(dòng)前（P<0.05）（表2）。

表2 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后各位圈員綜合素質(zhì)評(píng)分的比較（分，x±s）

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴(lài)以生存的“生命線”，一旦發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，將給患者帶來(lái)生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者皮下血腫的發(fā)生率，本院曾以組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、展開(kāi)績(jī)效考核等方法提高護(hù)士人員的內(nèi)瘺護(hù)理技術(shù)，然而這種自上而下的管理模式并不能有效激發(fā)護(hù)理人員的工作熱情和工作積極性[8-11]，故而成效不顯著。本院從2014年2月起在血液透析患者行減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的護(hù)理中，嘗試開(kāi)展品管圈活動(dòng)，通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，進(jìn)行了降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率的護(hù)理，延長(zhǎng)了患者“生命線”的使用期限，提高了生活質(zhì)量。同時(shí)，本院血液透析室通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，讓每一位圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，每人都有參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，從工作中獲得滿(mǎn)足感和成就感，從而提高工作積極性。

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（收稿日期：2014-06-11 本文編輯：林利利）