羅香花

【摘要】目的： 探討負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡的效果。 方法 ：13例骶尾部Ⅳ期壓瘡患者應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療，創(chuàng)面兩側(cè)緣直接拉攏閉合，無需植皮。 結(jié)果： 本組13例中，術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合，2例傷口仍有感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個(gè)月～9個(gè)月，壓瘡無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 ： VSD技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡，操作簡便，并發(fā)癥少，成功率高，是治療骶尾部壓瘡的好方法。

【關(guān)鍵詞】壓瘡；負(fù)壓封閉引流；外科皮瓣；骶尾部

The efficacy observation of VSD combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap on sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores

LUO Xiang-hua

Department of Orthopaedics， the People's Hospital of Qingyuan， Qingyuan， Guangdong， 511518， China

【ABSTRACT】Objective：To study the effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap on sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores. Methods 13 patients with sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores ，were treatmented with VSD combined V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap， the wound side edges were closed to draw directly， without skin grafted. Results The group of 13 cases， 11 cases of postoperative wound healed， 2 cases were still wound infection， and wound healed after changing dressing. Followed up with 5 to 9 months， no pressure sores recurrenced. Conclusions VSD combine V-Y advance gluteus maximus myocutaneous flap treatment sacrococcygeal region Ⅳ pressure sores， which has easy operation， fewer complications， a high success rate， is a good way to treat sacrococcygeal region pressure sores.

【KEY WORDS】Pressure sores；Vacuum sealing drainage；Surgical flaps；Sacrococcygeal region

【中圖分類號】R68【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）08骶尾部壓瘡臨床上多見于截癱或長期臥床的患者，一旦發(fā)生，治療棘手，保守治療常難以自愈，通常需手術(shù)修復(fù)。2009年6月～2012年12月，我科應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓封閉引流（VSD） 技術(shù)聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡患者13例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1 一般情況

本組 13例骶尾部Ⅳ期壓瘡患者，其中男性9例，女性4例，年齡30歲～74 歲，平均49.3歲； 均為截癱患者長期臥床，院外壓瘡形成。壓瘡發(fā)生時(shí)間1個(gè)月～6個(gè)月。創(chuàng)面面積：6cm×8cm～10cm×12cm； 創(chuàng)面均深至皮下，表面均有膿性分泌物，伴惡臭，其中7例伴有骨質(zhì)外露（見圖1）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用敏感抗生素靜滴，攝壓瘡鄰近部位的骨與關(guān)節(jié)X線片，了解骨質(zhì)有無破壞。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患者身體狀況，必要時(shí)輸血治療，以改善患者負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和貧血，并積極治療原發(fā)病。術(shù)前2d進(jìn)流質(zhì)， 術(shù)日前晚清潔灌腸1次。

1.2.2清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引

首先清創(chuàng)，用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，術(shù)中取壓瘡創(chuàng)面外緣健康皮膚0.5cm 處作切口，徹底切除創(chuàng)面壞死感染組織及瘢痕組織，鑿除突出及感染的骨組織， 直至骨面新鮮滲血，并將骨面修平整，用碘伏浸泡創(chuàng)面3min～5min，以合適大小VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，邊緣縫合固定后貼膜，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引7d左右，待引流液逐漸減少后，拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面肉芽鮮活程度，局部未見壞死組織，局部炎癥水腫控制良好，則可行雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)術(shù)；若仍有壞死組織，則再次行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引，繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓吸引7d左右，直至創(chuàng)面肉芽新鮮，分泌物較少時(shí)方可手術(shù)。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)

仔細(xì)徹底清創(chuàng)，持續(xù)負(fù)壓吸引至創(chuàng)面肉芽組織新鮮后， 在骶尾部創(chuàng)面左右兩側(cè)根據(jù)情況，可設(shè)計(jì)以臀上動(dòng)脈淺支為蒂或以臀下動(dòng)脈為蒂的三角形臀大肌推進(jìn)皮瓣。以臀上動(dòng)脈淺支為蒂的臀大肌上部肌皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，標(biāo)明髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線的中、上1/3交點(diǎn)為臀上動(dòng)脈淺支穿出點(diǎn)，該線中1/3段為臀上動(dòng)脈淺支的體表投影。在體表投影線區(qū)域設(shè)計(jì)骶部創(chuàng)面兩側(cè)三角形皮瓣，底邊位于內(nèi)側(cè)，與創(chuàng)面相連，大小與創(chuàng)面縱軸等寬，外側(cè)為頂（如圖2）。先在一側(cè)沿設(shè)計(jì)線切開臀部外上方皮膚， 在相當(dāng)于髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子弧形連線上尋找臀大肌與臀中肌間隙，用手指在此間隙向皮瓣遠(yuǎn)側(cè)作鈍性分離，可觸及臀上動(dòng)脈淺支搏動(dòng)，根據(jù)血管走行作皮瓣內(nèi)下方切口，按設(shè)計(jì)大小劈開臀大肌，掀起肌皮瓣，沿臀大肌深面血管向內(nèi)追蹤，小心分離臀上動(dòng)脈淺支血管蒂部，最后作內(nèi)側(cè)切口，至此臀大肌上部“V”形肌皮瓣完全游離。用同樣的方法切取另一側(cè)臀大肌上部肌皮瓣。皮瓣切取后，將兩側(cè)皮瓣向中線推進(jìn)，皮瓣兩底邊拉攏無張力縫合，兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合（見圖3）。為增加肌皮瓣推進(jìn)距離，可在外側(cè)切斷臀大肌。以臀下動(dòng)脈為蒂的臀大肌下部肌皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，標(biāo)明髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線，在連線下方設(shè)計(jì)倒三角形皮瓣，三角形底邊與骶部創(chuàng)面相連，大小與壓瘡縱徑等寬，頂位于外下方。沿設(shè)計(jì)線先做皮瓣下部切口，顯露臀大肌下緣，用手指作鈍性分離后翻起臀大肌，辨清走行于肌肉深面的臀下血管，然后作皮瓣上部切口，在臀上血管和臀下血管之間劈開臀大肌，最后作皮瓣底部切口，將臀大肌下半部的骶骨附著部切下，形成以臀下血管為蒂的臀大肌下部“V”形肌皮瓣，呈“V-Y”推進(jìn)修復(fù)骶尾部壓瘡。皮瓣下放置橡皮引流片數(shù)條，無菌敷料包扎。本組病例均選擇以臀上動(dòng)脈淺支為血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣修復(fù)。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后睡軟墊床，盡量采用側(cè)臥位或俯臥位，勤翻身，避免皮瓣壓迫和挫動(dòng)， 預(yù)防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣有無受壓，傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落，有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用足量敏感抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。注意會(huì)陰部清潔，防止糞便污染，術(shù)后1d～3d拔除引流條，14 d拆線（見圖4）。

圖1 骶尾部壓瘡，骨質(zhì)外露

圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

圖4切口拆線后，皮瓣外形美觀

2結(jié)果

13例病人行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引7d～16d后，行V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)術(shù)，術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合，2例術(shù)后傷口仍有感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個(gè)月～9個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣無繼發(fā)壞死、感染，無壓瘡再發(fā)。

3討論

壓瘡是由于局部組織長期過度受壓， 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛，是截癱病人常見的并發(fā)癥， 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位， 這是因?yàn)轺疚膊寇浗M織薄，長期受壓，易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門， 創(chuàng)面污染嚴(yán)重；大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者，患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差，創(chuàng)面愈合能力低，治療非常困難，給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀，一般均深達(dá)骨質(zhì)且合并較大腔隙，保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡，修復(fù)需手術(shù)治療，但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關(guān)鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。而采用VSD治療，則可為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備一個(gè)健康、血液循環(huán)豐富的基床，從而大大提高手術(shù)的成功率。

3.1 VSD在術(shù)前準(zhǔn)備中的作用

VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進(jìn)的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng)，我國裘華德教授1994年首先引進(jìn)，近年來許多學(xué)者在基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用中已充分肯定其對促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊，手術(shù)后不易愈合，所以充分做好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準(zhǔn)備方法是換藥，但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈，且易增加患者的痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作量及醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用VSD技術(shù)治療壓瘡，術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細(xì)菌有助于控制感染；高負(fù)壓下的全方位引流，可以改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部微血管再生和組織的修復(fù)，刺激肉芽組織生長，部分病人甚至可以不通過植皮達(dá)到痊愈[5]；避免頻繁換藥，減輕病人痛苦，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量；皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液，防止死腔形成，促進(jìn)傷口愈合；縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。通過VSD負(fù)壓作用，不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募?xì)菌、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出，消除水腫，增加局部血流，促進(jìn)肉芽組織生長，并可使傷口逐漸縮小，利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通，為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈，屬雙血管蒂型，臨床上可根據(jù)實(shí)際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部，帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織，皮瓣易于成活；（2）臀部的肌腹粗大，局部填充消滅死腔效果較為滿意，肌肉可起到良好的襯墊作用，轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好；（3）本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復(fù)，保留了臀大肌下半部分，切取后對髖關(guān)節(jié)功能影響較小；（4）合并有骨髓炎的壓瘡，皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于肌瓣包含主要血管蒂，血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合，減少復(fù)發(fā)；（5）手術(shù)操作難度不大，無需分離出血管蒂，不必顯微吻合血管，在基層醫(yī)院亦可施行；（6）對患者影響小，壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合，供區(qū)無需游離植皮。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

（1） 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除，使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面，且不留死腔，為皮瓣提供一個(gè)血運(yùn)豐富的基床是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。（2）皮瓣設(shè)計(jì)的長度和寬度要足夠大，以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復(fù)創(chuàng)面。（3）術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按解剖層次切取皮瓣，在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣，這樣不易損傷營養(yǎng)血管，出血較少，分離皮瓣時(shí)注意將皮膚與筋膜用絲線臨時(shí)縫合固定。（4）骶尾部壓瘡鄰近肛門，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止大小便污染， 盡量取俯臥位或側(cè)臥位，避免皮瓣受壓。（5） 皮瓣填塞時(shí)，要妥善固定，徹底消滅死腔，術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流，避免皮瓣下積液形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗。（6）注意鑿除骨突。因?yàn)楣锹∑鹛幨切纬蓧函彽闹饕颍虼嗽谑中g(shù)過程中，尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中，需注意骨突部位的鑿除。

綜上所述，VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染，提高皮瓣手術(shù)的成功率，聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡，操作簡便，供區(qū)無需植皮，并發(fā)癥少，成功率高，術(shù)后外形美觀，無復(fù)發(fā)，是治療骶尾部壓瘡的好方法。

參考文獻(xiàn)

[1]Mimura M，Ohura T，Takahashi M，et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation： influence of body types， body positions， and knee positions[J].Wound Repair Regen，2009，17（6）：789-796.

[2]Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[3]陶圣祥，喻愛喜，余國榮，等.VSD在伴嚴(yán)重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應(yīng)用[J].解剖與臨床，2007，12（6）：415-418.

[4]許諾，袁同洲，王周棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會(huì)[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41-43.

[5]裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：137.

[6]趙萬秋，錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志， 2007， 24（3）： 48-49.

[7]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第2版.上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013.427-438.

[8]Ulusoy MG，Akan IM， Sensoz O，et al. Bilateral， extended V-Y advancement flap[J].Ann Plast Surg， 2001， 46（1）： 5-8.

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后睡軟墊床，盡量采用側(cè)臥位或俯臥位，勤翻身，避免皮瓣壓迫和挫動(dòng)， 預(yù)防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣有無受壓，傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落，有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用足量敏感抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。注意會(huì)陰部清潔，防止糞便污染，術(shù)后1d～3d拔除引流條，14 d拆線（見圖4）。

圖1 骶尾部壓瘡，骨質(zhì)外露

圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

圖4切口拆線后，皮瓣外形美觀

2結(jié)果

13例病人行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引7d～16d后，行V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)術(shù)，術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合，2例術(shù)后傷口仍有感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個(gè)月～9個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣無繼發(fā)壞死、感染，無壓瘡再發(fā)。

3討論

壓瘡是由于局部組織長期過度受壓， 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛，是截癱病人常見的并發(fā)癥， 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位， 這是因?yàn)轺疚膊寇浗M織薄，長期受壓，易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門， 創(chuàng)面污染嚴(yán)重；大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者，患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差，創(chuàng)面愈合能力低，治療非常困難，給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀，一般均深達(dá)骨質(zhì)且合并較大腔隙，保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡，修復(fù)需手術(shù)治療，但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關(guān)鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。而采用VSD治療，則可為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備一個(gè)健康、血液循環(huán)豐富的基床，從而大大提高手術(shù)的成功率。

3.1 VSD在術(shù)前準(zhǔn)備中的作用

VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進(jìn)的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng)，我國裘華德教授1994年首先引進(jìn)，近年來許多學(xué)者在基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用中已充分肯定其對促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊，手術(shù)后不易愈合，所以充分做好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準(zhǔn)備方法是換藥，但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈，且易增加患者的痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作量及醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用VSD技術(shù)治療壓瘡，術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細(xì)菌有助于控制感染；高負(fù)壓下的全方位引流，可以改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部微血管再生和組織的修復(fù)，刺激肉芽組織生長，部分病人甚至可以不通過植皮達(dá)到痊愈[5]；避免頻繁換藥，減輕病人痛苦，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量；皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液，防止死腔形成，促進(jìn)傷口愈合；縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。通過VSD負(fù)壓作用，不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募?xì)菌、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出，消除水腫，增加局部血流，促進(jìn)肉芽組織生長，并可使傷口逐漸縮小，利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通，為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈，屬雙血管蒂型，臨床上可根據(jù)實(shí)際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部，帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織，皮瓣易于成活；（2）臀部的肌腹粗大，局部填充消滅死腔效果較為滿意，肌肉可起到良好的襯墊作用，轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好；（3）本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復(fù)，保留了臀大肌下半部分，切取后對髖關(guān)節(jié)功能影響較??；（4）合并有骨髓炎的壓瘡，皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于肌瓣包含主要血管蒂，血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合，減少復(fù)發(fā)；（5）手術(shù)操作難度不大，無需分離出血管蒂，不必顯微吻合血管，在基層醫(yī)院亦可施行；（6）對患者影響小，壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合，供區(qū)無需游離植皮。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

（1） 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除，使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面，且不留死腔，為皮瓣提供一個(gè)血運(yùn)豐富的基床是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。（2）皮瓣設(shè)計(jì)的長度和寬度要足夠大，以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復(fù)創(chuàng)面。（3）術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按解剖層次切取皮瓣，在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣，這樣不易損傷營養(yǎng)血管，出血較少，分離皮瓣時(shí)注意將皮膚與筋膜用絲線臨時(shí)縫合固定。（4）骶尾部壓瘡鄰近肛門，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止大小便污染， 盡量取俯臥位或側(cè)臥位，避免皮瓣受壓。（5） 皮瓣填塞時(shí)，要妥善固定，徹底消滅死腔，術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流，避免皮瓣下積液形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗。（6）注意鑿除骨突。因?yàn)楣锹∑鹛幨切纬蓧函彽闹饕?，因此在手術(shù)過程中，尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中，需注意骨突部位的鑿除。

綜上所述，VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染，提高皮瓣手術(shù)的成功率，聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡，操作簡便，供區(qū)無需植皮，并發(fā)癥少，成功率高，術(shù)后外形美觀，無復(fù)發(fā)，是治療骶尾部壓瘡的好方法。

參考文獻(xiàn)

[1]Mimura M，Ohura T，Takahashi M，et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation： influence of body types， body positions， and knee positions[J].Wound Repair Regen，2009，17（6）：789-796.

[2]Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[3]陶圣祥，喻愛喜，余國榮，等.VSD在伴嚴(yán)重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應(yīng)用[J].解剖與臨床，2007，12（6）：415-418.

[4]許諾，袁同洲，王周棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會(huì)[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41-43.

[5]裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：137.

[6]趙萬秋，錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志， 2007， 24（3）： 48-49.

[7]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第2版.上海： 上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013.427-438.

[8]Ulusoy MG，Akan IM， Sensoz O，et al. Bilateral， extended V-Y advancement flap[J].Ann Plast Surg， 2001， 46（1）： 5-8.

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后睡軟墊床，盡量采用側(cè)臥位或俯臥位，勤翻身，避免皮瓣壓迫和挫動(dòng)， 預(yù)防其它部位壓瘡。觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣有無受壓，傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落，有無其他部位壓瘡。根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，選用足量敏感抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。注意會(huì)陰部清潔，防止糞便污染，術(shù)后1d～3d拔除引流條，14 d拆線（見圖4）。

圖1 骶尾部壓瘡，骨質(zhì)外露

圖2術(shù)中切取兩側(cè)“V”形臀大肌肌皮瓣

圖3術(shù)后兩側(cè)切口呈“Y”形直接縫合

圖4切口拆線后，皮瓣外形美觀

2結(jié)果

13例病人行清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引7d～16d后，行V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)術(shù)，術(shù)后11例創(chuàng)面一期愈合，2例術(shù)后傷口仍有感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。隨訪5個(gè)月～9個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，皮瓣無繼發(fā)壞死、感染，無壓瘡再發(fā)。

3討論

壓瘡是由于局部組織長期過度受壓， 以及潮濕、磨擦、感染、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致局部皮膚因缺血而發(fā)生壞死、潰爛，是截癱病人常見的并發(fā)癥， 而骶尾部是壓瘡的好發(fā)部位， 這是因?yàn)轺疚膊寇浗M織薄，長期受壓，易致壓瘡的發(fā)生。由于骶尾部壓瘡臨近肛門， 創(chuàng)面污染嚴(yán)重；大多發(fā)生在長期臥床的老年患者及截癱患者，患者全身營養(yǎng)及局部軟組織條件差，創(chuàng)面愈合能力低，治療非常困難，給病人及家庭帶來極大的痛苦。且該處深度壓瘡多呈口小底大的葫蘆狀，一般均深達(dá)骨質(zhì)且合并較大腔隙，保守療法常不能治愈[1]。因此臨床上對于保守治療無效的Ⅳ度壓瘡，修復(fù)需手術(shù)治療，但如何選擇合適的手術(shù)方案是治療的關(guān)鍵。常用的方法有局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。而采用VSD治療，則可為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備一個(gè)健康、血液循環(huán)豐富的基床，從而大大提高手術(shù)的成功率。

3.1 VSD在術(shù)前準(zhǔn)備中的作用

VSD技術(shù)是一種對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進(jìn)的新型引流技術(shù)。是由Fleischmann等[2]首創(chuàng)，我國裘華德教授1994年首先引進(jìn)，近年來許多學(xué)者在基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用中已充分肯定其對促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用優(yōu)于傳統(tǒng)方法[3-4]。由于骶尾部壓瘡患者病程長且多伴營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，再加上創(chuàng)面及四周皮下組織內(nèi)形成感染的滑液囊，手術(shù)后不易愈合，所以充分做好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的局部術(shù)前準(zhǔn)備方法是換藥，但對于深度壓瘡常不能通過換藥治愈，且易增加患者的痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作量及醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)用VSD技術(shù)治療壓瘡，術(shù)前使用可最大程度地清除創(chuàng)面的細(xì)菌有助于控制感染；高負(fù)壓下的全方位引流，可以改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部微血管再生和組織的修復(fù)，刺激肉芽組織生長，部分病人甚至可以不通過植皮達(dá)到痊愈[5]；避免頻繁換藥，減輕病人痛苦，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量；皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后使用可減少皮瓣下積液，防止死腔形成，促進(jìn)傷口愈合；縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。通過VSD負(fù)壓作用，不但能夠?qū)⒋媪粲趥诰植康募?xì)菌、潰爛壞死物等由傷口內(nèi)吸出，消除水腫，增加局部血流，促進(jìn)肉芽組織生長，并可使傷口逐漸縮小，利于傷口周圍組織的微循環(huán)再通，為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件[6]。

3.2 臀大肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈，屬雙血管蒂型，臨床上可根據(jù)實(shí)際需要形成多種形式的肌皮瓣[7]。臀大肌肌皮瓣鄰近骶尾部，帶血管蒂的臀大肌肌皮瓣治療骶尾部壓瘡，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）潰瘍周圍含有豐富的帶有血管支的肌肉筋膜組織，皮瓣易于成活；（2）臀部的肌腹粗大，局部填充消滅死腔效果較為滿意，肌肉可起到良好的襯墊作用，轉(zhuǎn)移受區(qū)后抗壓耐磨性能好；（3）本組13例均選擇臀大肌上部肌皮瓣修復(fù)，保留了臀大肌下半部分，切取后對髖關(guān)節(jié)功能影響較?。唬?）合并有骨髓炎的壓瘡，皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于肌瓣包含主要血管蒂，血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，有利于炎癥的控制及慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合，減少復(fù)發(fā)；（5）手術(shù)操作難度不大，無需分離出血管蒂，不必顯微吻合血管，在基層醫(yī)院亦可施行；（6）對患者影響小，壓瘡創(chuàng)面可以一期“Y”形無張力縫合，供區(qū)無需游離植皮。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

（1） 徹底清創(chuàng)。所有壞死組織必須切除，使受區(qū)變成相對健康的新鮮創(chuàng)面，且不留死腔，為皮瓣提供一個(gè)血運(yùn)豐富的基床是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。（2）皮瓣設(shè)計(jì)的長度和寬度要足夠大，以便轉(zhuǎn)移后能無張力地修復(fù)創(chuàng)面。（3）術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按解剖層次切取皮瓣，在臀大肌與臀中肌之間分離皮瓣，這樣不易損傷營養(yǎng)血管，出血較少，分離皮瓣時(shí)注意將皮膚與筋膜用絲線臨時(shí)縫合固定。（4）骶尾部壓瘡鄰近肛門，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止大小便污染， 盡量取俯臥位或側(cè)臥位，避免皮瓣受壓。（5） 皮瓣填塞時(shí)，要妥善固定，徹底消滅死腔，術(shù)后常規(guī)放置引流管或皮片引流，避免皮瓣下積液形成而導(dǎo)致手術(shù)失敗。（6）注意鑿除骨突。因?yàn)楣锹∑鹛幨切纬蓧函彽闹饕?，因此在手術(shù)過程中，尤其是IV期壓瘡的清創(chuàng)中，需注意骨突部位的鑿除。

綜上所述，VSD技術(shù)可有效控制創(chuàng)面感染，提高皮瓣手術(shù)的成功率，聯(lián)合雙側(cè)臀部V-Y臀大肌肌皮瓣推進(jìn)治療骶尾部Ⅳ期壓瘡，操作簡便，供區(qū)無需植皮，并發(fā)癥少，成功率高，術(shù)后外形美觀，無復(fù)發(fā)，是治療骶尾部壓瘡的好方法。

參考文獻(xiàn)

[1]Mimura M，Ohura T，Takahashi M，et al.Mechanism leading to the development of pressure ulcers based on shear force and pressures during a bed operation： influence of body types， body positions， and knee positions[J].Wound Repair Regen，2009，17（6）：789-796.

[2]Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[3]陶圣祥，喻愛喜，余國榮，等.VSD在伴嚴(yán)重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應(yīng)用[J].解剖與臨床，2007，12（6）：415-418.

[4]許諾，袁同洲，王周棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會(huì)[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41-43.

[5]裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：137.

[6]趙萬秋，錢火紅.外科創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志， 2007， 24（3）： 48-49.

[7]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].第2版.上海： 上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013.427-438.

[8]Ulusoy MG，Akan IM， Sensoz O，et al. Bilateral， extended V-Y advancement flap[J].Ann Plast Surg， 2001， 46（1）： 5-8.