趙鳳娥　李振強(qiáng)　梁賢芳

[摘要] 目的 探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)在手足外科復(fù)雜創(chuàng)面中的應(yīng)用效果。 方法 選取本科2011年3月～2014年3月收治的復(fù)雜創(chuàng)面患者236例，根據(jù)治療方法將其分為兩組。觀察組131例患者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，對照組105例采用傳統(tǒng)換藥治療，比較兩組的二期植皮或皮瓣修復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間與效果。 結(jié)果 觀察組的二期植皮或皮瓣修復(fù)時(shí)間為（10.73±1.32）d，對照組為（20.55±1.40）d；觀察組的住院時(shí)間為（20.32±1.56）d，對照組為（31.50±1.83）d，兩組的上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 負(fù)壓封閉引流技術(shù)的正確應(yīng)用及規(guī)范的術(shù)后護(hù)理，可為游離植皮或組織皮瓣移植提供良好的條件，加快創(chuàng)面二期修復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流；復(fù)雜創(chuàng)面；修復(fù)；應(yīng)用；護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0188-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of vacuum sealing drainage （VSD） technology in complex wound of the department of hand and foot surgery. Methods From March 2011 to March 2014，236 patients with complex wound treated in our department were selected.According to different therapeutic method， they were divided into two groups.In observation group，131 patients were treated by VSD technology，and 105 patients in control group were treated by traditional dressing change.Time of second-phase skin-grafting or skin flap repairing，hospital stay，and effect between two groups was compared respectively. Results The time of second-phase skin-grafting or skin flap repairing in observation group and control group was （10.73±1.32） d and （20.55±1.40） d respectively.The hospital stay in observation group was （20.32±1.56） d and （31.5±1.83） d in control group，and there was a statistical difference of above-mentioned index （P<0.05）. Conclusion Proper application of VSD technology and standardized postoperative nursing provide a good condition for free skin grafting or tissue skin flap transplantation，quicken second-phase repairing of wound，and shorten hospital stay of patients .

[Key words] Vacuum sealing drainage；Complex wound；Repair；Application； Nursing

負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和深部引流的全新方法，相對于現(xiàn)有的各種外科引流技術(shù)而言，VSD技術(shù)是一種革命性的進(jìn)展，1994年，裘華德教授等在國內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)[1]。在治療皮膚軟組織缺損時(shí)，VSD技術(shù)能夠在一期清創(chuàng)和二期植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面之間起到橋梁作用，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的換藥，并發(fā)癥發(fā)生率較低[2-3]。本科對肌腱、骨骼外露和合并感染等難以一期修復(fù)的復(fù)雜創(chuàng)面應(yīng)用VSD治療，患者免除換藥之苦，創(chuàng)面治療中的觀察與護(hù)理方便，明顯加快創(chuàng)面二期修復(fù)時(shí)間，且取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組選自本科2011年3月～2014年3月VSD治療復(fù)雜創(chuàng)面（面積>15 cm2）病例，共131例，男86例，女45例，年齡7～86歲。撕脫傷22例，脫套傷29例，深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷6例，足踝部缺損11例，骨筋膜室綜合癥減壓術(shù)后7例，廣泛皮膚軟組織缺損56例；其中合并肌腱外露37例，合并骨外露10例，創(chuàng)面不同程度感染12例，創(chuàng)面大小為3.5 cm×5 cm～32 cm×50 cm；合并休克3例，合并糖尿病13例，合并高血壓8例。對照組選自本科2011年3月～2014年3月常規(guī)換藥治療復(fù)雜創(chuàng)面（面積>15 cm2）病例，共105例，男77例，女28例，年齡4～79歲。撕脫傷28例，脫套傷21例，足踝部缺損6例，骨筋膜室綜合癥減壓術(shù)后6例，廣泛皮膚軟組織缺損44例；其中合并肌腱外露20例，合并骨外露3例，創(chuàng)面不同程度感染9例，創(chuàng)面大小為4 cm×5 cm～30 cm×47 cm；合并休克2例，合并糖尿病7例，合并高血壓4例。兩組在年齡、性別、毀損程度、創(chuàng)面面積方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>O.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

采用VSD（VSD的構(gòu)成：聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫材料；多側(cè)孔引流管；生物半透膜；中心負(fù)壓裝置）技術(shù)，患者先行徹底清創(chuàng)，充分止血，填充創(chuàng)面，以生物半透膜為全密封材料，覆蓋、封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，接通負(fù)壓源，引流及沖洗時(shí)間為5～14 d，經(jīng)過精心護(hù)理和嚴(yán)密觀察，如肉芽組織新鮮，創(chuàng)面無明顯感染，拆除VSD裝置，行植皮或皮瓣二期修復(fù)。護(hù)理方法包括以下幾個(gè)方面。

1.2.1.1 創(chuàng)面的觀察和護(hù)理 VSD觀察內(nèi)容包括中心負(fù)壓大小、連接可靠性、創(chuàng)面封閉情況[4]。嚴(yán)禁銳器刺破半透膜，半透膜一旦損傷很容易使VSD敷料變硬，需要護(hù)理人員隨時(shí)檢查患者創(chuàng)面的密閉情況。手外傷患者常使用克氏針固定，針尖容易刺破半透膜，應(yīng)予保護(hù)。VSD泡沫敷料出現(xiàn)黃綠色、淺褐色等顏色或透過半透膜發(fā)出輕微臭味，一般不做特殊處理。

1.2.1.2 術(shù)后體位 術(shù)后患肢制動(dòng)，避免因肢體活動(dòng)造成半透膜的撕脫漏氣[5]，患肢用軟枕抬高15°～30°，有利于靜脈回流，減輕患肢腫脹，使用石膏或支具固定的患肢，防止局部受壓、過緊等影響肢端血運(yùn)，做好患肢保暖。

1.2.1.3 維持有效負(fù)壓 在護(hù)理方面維持有效的負(fù)壓狀態(tài)是治療成功的關(guān)鍵[6]。所有病例均使用持續(xù)中心負(fù)壓吸引，中心負(fù)壓恒定、可靠、便捷。術(shù)后24 h內(nèi)，每2小時(shí)觀察負(fù)壓源的壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)，VSD敷料癟陷、可見管型，表示引流通暢。壓力-20～-60 kPa就可達(dá)到較好引流的效果。根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際情況調(diào)節(jié)相應(yīng)的負(fù)壓，創(chuàng)面組織較致密，如肌肉、筋膜創(chuàng)面采用負(fù)壓為-40～-60 kPa；對于較疏松的創(chuàng)面組織，如皮下脂肪的創(chuàng)面采用負(fù)壓為-16～-40 kPa；皮膚軟組織缺損時(shí)采用的負(fù)壓為-25～-40 kPa。負(fù)壓吸引過程中，因引流瓶內(nèi)液體量增多，負(fù)壓減少，及時(shí)調(diào)整，可維持恒定負(fù)壓[7]。負(fù)壓瓶低于創(chuàng)面位置，有利于引流。

1.2.1.4 引流液的觀察 做好VSD入路管道及出路管道標(biāo)識，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味、量，并做好記錄。正常手術(shù)后前3 d引流量為100～300 ml/d，為陳舊性暗紅色液體[8]，如吸出大量鮮血，引出血性液體量>50 ml/h時(shí)，應(yīng)立即停止吸引，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，仔細(xì)觀察有無活動(dòng)出血，及時(shí)處理。

1.2.1.5 創(chuàng)面沖洗 告知患者及家屬創(chuàng)面沖洗的目的及重要性、沖洗時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)，患者術(shù)后12 h內(nèi)創(chuàng)面滲血較多暫不宜沖洗。創(chuàng)面出血量突然增多時(shí)關(guān)閉沖洗管，正確判斷出血性質(zhì)、估計(jì)出血量及部位[9]。無感染創(chuàng)面每天予生理鹽水250～1000 ml沖洗。感染創(chuàng)面予生理鹽水500 ml+慶大霉素240 000 U；生理鹽水500 ml+糜蛋白酶4000 U間斷沖洗創(chuàng)面，2次/d。

1.2.1.6 功能鍛煉 在保持VSD引流通暢、不影響治療效果的前提下，根據(jù)《功能鍛煉跟進(jìn)表》內(nèi)容進(jìn)行肢體功能鍛煉。主要鍛煉方法是行局部肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和DVT等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.1.7 VSD異常情況的預(yù)防與對策 ①出血：清創(chuàng)后的創(chuàng)面因負(fù)壓吸引，出血量相對增多。為減少術(shù)后出血，術(shù)中徹底止血，術(shù)后24 h內(nèi)可使用彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎，降低吸引壓力，并密切觀察引流液的量及性質(zhì)。吸引若短期內(nèi)引流出血性液體較多，應(yīng)停止吸引，密切觀察一段時(shí)間后再行低負(fù)壓吸引，如再次吸引后仍有大量血性液體引出或敷料周圍有大量血性液體積聚，需拆除泡沫敷料檢查創(chuàng)面并止血。②疼痛：創(chuàng)面區(qū)疼痛是VSD最為常見的一種并發(fā)癥[10]，特別是持續(xù)吸引或者負(fù)壓過大時(shí)，疼痛表現(xiàn)尤為突出。持續(xù)負(fù)壓吸引可對創(chuàng)面形成機(jī)械的牽拉作用而刺激肉芽的生長，同時(shí)也造成患者不同程度的疼痛。降低負(fù)壓可以使患者的疼痛減輕或緩解[11]。主管護(hù)士正確評估患者的疼痛水平，了解其影響因素，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，創(chuàng)面較大的患者，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。在管道護(hù)理過程中，尤其連接管道時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低負(fù)壓，應(yīng)用緩慢階梯式調(diào)節(jié)負(fù)壓的方法，讓患者逐步適應(yīng)以減輕疼痛。③漏氣：最常見的漏氣部位為引流管、三通接頭處以及貼半透膜間“漏貼空白”處或皮膚皺褶處粘合不平整，可在漏氣處加用半透膜。同時(shí)，護(hù)士更換引流管時(shí)管道兩端的接頭需緊密連接。④堵管：每一根引流管兩側(cè)的泡沫材料寬度宜≤2 cm，以保證醫(yī)用泡沫表面有足夠的負(fù)壓[12]，可有效避免堵管。堵管的時(shí)間多發(fā)生在術(shù)后12 h～2 d，注意觀察引流管是否被壓迫、折疊，堵塞的部位以三通接頭附近居多，如醫(yī)用泡沫敷料會膨脹浮起，不見管型，分泌物從創(chuàng)面滲出。若引流管堵塞，分別用肝素鈉12 500 U加生理鹽水500 ml沖洗，若引流不暢，可用20 ml注射器向外抽吸或用生理鹽水10～20 ml沖洗管道[13]，如處理后仍堵塞，則需更換醫(yī)用泡沫敷料。⑤非計(jì)劃性拔管：妥善固定管道，選用粘性、韌性、透氣性好的膠布（3M2733型號），將其剪成“蝶形”在創(chuàng)面周圍的正常皮膚行雙重固定?；颊呋顒?dòng)、翻身及護(hù)士搬運(yùn)時(shí)應(yīng)避免牽拉分離、扭曲和折疊引流管，要選擇合適的引流連接管，軟硬適中，長度一般為90～120 cm[14]。對有神志不清、譫妄傾向等的患者做好約束，并向家屬介紹適當(dāng)約束的重要性，以取得配合。

1.2.2 對照組

患者創(chuàng)面每天換藥1～2次，按手足外科常規(guī)護(hù)理，感染創(chuàng)面使用慶大霉素鹽水沖洗，皮維碘紗布外敷，換藥直至肉芽組織生長良好，行植皮或皮瓣二期修復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者二期植皮或皮瓣修復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

觀察組的二期植皮或皮瓣修復(fù)時(shí)間為（10.73±1.32）d，對照組為（20.55±1.40）d；觀察組的住院時(shí)間為（20.32±1.56）d，對照組為（31.50±1.83）d，兩組的上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組的治療情況

觀察組122例患者VSD術(shù)后5～14 d一次性拆除VSD材料，肉芽組織生長良好，2例因止血不徹底、3例因堵管和2例創(chuàng)面分泌物過多需重新更換VSD材料，術(shù)后肉芽組織均勻生長，2例患者轉(zhuǎn)院治療，129例患者經(jīng)過二期創(chuàng)面修復(fù)均治愈出院，未發(fā)生全身毒性反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組患者中13例因創(chuàng)面肉芽生長緩慢或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，換藥時(shí)間較長。

3 討論

3.1 VSD技術(shù)的優(yōu)越性

在復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中，VSD技術(shù)提供了一種新的、有效的創(chuàng)面修復(fù)手段，并較傳統(tǒng)方法可保留更多的肢體完整。在開放性骨折伴軟組織缺損的早期處理中，對不能及時(shí)關(guān)閉的軟組織缺損創(chuàng)面，先用VSD材料替代皮膚覆蓋創(chuàng)面是一種較好的方法[15-16]。常規(guī)換藥治療使患者在換藥時(shí)承受極大的痛苦，而沖洗引流并未對肉芽組織的生長起到實(shí)質(zhì)性的促進(jìn)作用，且還會造成極高的壞死率[17]。應(yīng)用VSD技術(shù)可使患者免除換藥之苦，使復(fù)雜的創(chuàng)面治療變得簡單：局部皮瓣、帶蒂皮瓣修復(fù)，可減少游離皮瓣的使用量；減少皮瓣面積，減少供區(qū)損害。同時(shí)，減少復(fù)雜創(chuàng)面感染的問題，減少了抗生素的應(yīng)用周期及用量，可加速創(chuàng)面愈合，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 掌握VSD技術(shù)的監(jiān)測指標(biāo)與異常情況的預(yù)防對策

復(fù)雜創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)、止血和治療過程中保持密閉有效的負(fù)壓，使組織收攏變形、貼附，縮小死腔、縮小創(chuàng)面，全方位引流（點(diǎn)-線-面），可去除細(xì)菌培養(yǎng)基及分解產(chǎn)物，減少毒性產(chǎn)物的重吸收。護(hù)理方面保持良好的封閉是VSD引流成功的關(guān)鍵，要熟練掌握沖洗方法及時(shí)機(jī)、密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚韯?chuàng)面出血、堵管，減輕創(chuàng)面疼痛，嚴(yán)密觀察受傷部位的血液循環(huán)。患者因各種原因?qū)е仑?fù)氮平衡，需定期復(fù)查，給予其營養(yǎng)支持治療。鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量、高維生素和高含鐵鈣的飲食。對于不能進(jìn)食的患者可遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白、血漿、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療以改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本組12例感染創(chuàng)面病例中，均應(yīng)用生理鹽水500 ml+糜蛋白酶4000 U間斷沖洗創(chuàng)面，因?yàn)槊拥鞍酌妇哂蟹纸怆逆湹淖饔?，能清潔化膿?chuàng)面、溶解膿液和壞死組織，使膿液變稀，易于引流，促進(jìn)肉芽組織生長。

3.3 開展多元化健康教育在應(yīng)用VSD技術(shù)患者中的重要意義

VSD技術(shù)的應(yīng)用需要醫(yī)護(hù)患的密切配合。在此過程中，護(hù)理人員應(yīng)注意提高自己對多元文化護(hù)理的認(rèn)知水平，為不同文化背景的患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[18]。本科采用PPT和錄像播放形式，進(jìn)行圖文并茂的多元化健康教育，主管護(hù)士應(yīng)用筆記本電腦，在患者床旁有針對性地播放VSD健康教育內(nèi)容，對患者、家屬進(jìn)行宣教并加以講解示范，同時(shí)在工作中不斷滲透指導(dǎo)，從而將護(hù)理與教育有機(jī)結(jié)合，讓患者更了解自身疾病的治療和護(hù)理，提高其護(hù)理的依從性。

3.4 制訂相關(guān)指引使VSD護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)化和程序化

護(hù)士更換VSD引流瓶與連接管仍有發(fā)生錯(cuò)誤、觀察不到位、交接班不清的現(xiàn)象，目前國內(nèi)尚未有學(xué)者報(bào)道更換VSD引流瓶與連接管的規(guī)范步驟以提供參考。隨著VSD護(hù)理技術(shù)被廣泛應(yīng)用，本科已針對應(yīng)用VSD技術(shù)的患者制訂圍術(shù)期護(hù)理的專科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，包括創(chuàng)面的觀察和護(hù)理、術(shù)后體位護(hù)理、保持有效負(fù)壓引流的觀察與管理、引流管沖洗步驟及注意事項(xiàng)、肢體功能鍛煉的方法和引流異常情況的預(yù)防與對策。

VSD技術(shù)的正確應(yīng)用對手足外科復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)具有顯著效果，在護(hù)理方面嚴(yán)密觀察負(fù)壓是否正常、封閉是否良好、引流是否通暢是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2015-01-23 本文編輯：許俊琴）