田玉樓, 曹宇鳴, 韓 坤, 樸美玲, 王 晶, 劉 芳

論 著

阻生下頜第三磨牙的正畸療效觀察

田玉樓, 曹宇鳴, 韓 坤, 樸美玲, 王 晶, 劉 芳

目的探討通過矯治阻生的下頜第三磨牙，代替因齲壞或矯治需要而拔除的第一或第二磨牙，恢復牙列完整性及咀嚼功能。方法選擇因各種原因拔除了下頜第一或第二磨牙且第三磨牙近中阻生的14例錯牙合畸形患者，應(yīng)用固定矯治技術(shù)進行正畸治療，對阻生的下頜第三磨牙進行直立并近中移動，關(guān)閉拔牙間隙。結(jié)果所有患者均取得良好的矯治效果，阻生的下頜第三磨牙得到直立并近中移動,代替了缺失的磨牙，恢復了牙列的完整連續(xù)性，建立了良好的鄰接關(guān)系及咬牙合關(guān)系。結(jié)論阻生下頜第三磨牙通過矯治，可以代替缺失的磨牙，恢復其應(yīng)有的功能。

下頜第三磨牙； 阻生； 正畸治療

下頜第三磨牙阻生十分常見，從近中傾斜阻生甚至到完全水平阻生，均為臨床中常見的癥狀。阻生的下頜第三磨牙經(jīng)常會造成“智齒”冠周炎、第二磨牙遠中面齲壞、咬牙合關(guān)系不良、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等危害，所以口腔醫(yī)師對前來就診的患者多建議以拔除的方式進行解決[1]。但在正畸臨床中，有些患者就診時，已經(jīng)存在下頜第一磨牙或第二磨牙嚴重齲壞、牙髓壞死、殘根，甚至已經(jīng)缺失等情況；也有些患者因為開牙合、反牙合等錯牙合畸形，需要拔除下頜第一或第二磨牙，以更有利于矯治。對于這類患者，如果通過正畸治療，將阻生的下頜第三磨牙直立助萌并近中移動，納入牙列，代替第一或第二磨牙，恢復牙列的完整性及咀嚼功能，避免修復治療，有著十分重要的臨床意義。自2007年1月至2012年12月，我們對14例因各種原因拔除了下頜第一或第二磨牙且第三磨牙近中阻生的患者，應(yīng)用固定矯治技術(shù)進行正畸治療，對阻生的下頜第三磨牙進行直立并近中移動，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

本組共14例患者。男性6例，女性8例；年齡13.5～25.0歲，平均21歲。均存在因齲壞或矯治需要而拔除了下頜第一或第二磨牙，且第三磨牙近中阻生或水平阻生的情況。

2 治療方法

應(yīng)用常規(guī)直絲弓固定矯治技術(shù)排齊整平牙列、直立阻生的下頜第三磨牙、關(guān)閉拔牙間隙、調(diào)整咬牙合關(guān)系并保持。根據(jù)下頜第三磨牙阻生情況選擇矯治方法。

三曲推簧直立：適用于因阻生磨牙牙冠顯露面積不足，而無法粘結(jié)頰面管的患者。在阻生磨牙的近中鄰牙上做帶環(huán)，并在帶環(huán)的舌側(cè)中份焊接三曲推簧，在水平阻生第三磨牙遠中牙合面粘結(jié)小盒狀曲，為推簧提供力的作用點，應(yīng)用推簧力逐漸直立近中阻生第三磨牙，待傾斜角度有所改善，及時粘結(jié)頰面管繼續(xù)直立排齊并近中移動，直到間隙關(guān)閉。

口腔外科協(xié)助：對于低位埋伏阻生的磨牙，由于牙齦覆蓋阻生磨牙表面，沒有空間粘結(jié)頰面管的第三磨牙，我們采用口腔外科協(xié)助來切除少許頰側(cè)牙齦，顯露部分牙冠頰面，直接在頰面粘結(jié)頰面管，應(yīng)用細軟的超彈性弓絲，逐漸直立近中阻生的第三磨牙。盡量少切牙齦，只要能夠粘結(jié)頰面管即可，不必考慮粘結(jié)位置正確與否。頰面管很難一次粘結(jié)到正常位置，隨著阻生第三磨牙的逐漸直立，傾斜角度逐漸減小，再改頰面管至正常位置。

3 結(jié)果

本組14例錯牙合畸形患者，10例采用三曲推簧直立方法矯治，4例采用口腔外科協(xié)助方法矯治。均達到了良好的矯治效果，近中阻生的下頜第三磨牙得到直立并近中移動，關(guān)閉了拔牙間隙，代替了拔除的第一或第二磨牙，與鄰牙形成良好的鄰接關(guān)系，恢復了牙列的完整連續(xù)性；與對牙合牙建立起良好的咬牙合關(guān)系，恢復了咀嚼功能；避免了修復治療(圖1，2)。

4 討論

人類生活環(huán)境的變遷和食物結(jié)構(gòu)的變化，導致咀嚼器官的不平衡退化，造成頜骨容納不下應(yīng)有的32顆牙齒，于是出現(xiàn)了越來越常見的牙列擁擠和第三磨牙阻生現(xiàn)象，尤其下頜第三磨牙近中阻生最為常見[2]。下頜第三磨牙近中阻生會帶來各種不同程度的危害。從牙周病學及牙體牙髓病學角度，容易造成局部食物殘渣、細菌和牙菌斑的大量堆積，從而引發(fā)“智齒”冠周炎、第二磨牙遠中鄰面齲壞及牙根的吸收等。在正畸學領(lǐng)域，有學者研究認為，下頜第三磨牙的存在與下前牙擁擠有關(guān)[3-4]。因此，對于阻生的下頜第三磨牙，口腔醫(yī)師多主張拔除[1-5]。但對于下頜第一或第二磨牙已經(jīng)不宜保留的正畸患者，如果能將阻生的下頜第三磨牙經(jīng)過矯治納入牙列，進而替代已經(jīng)失去的第一或第二磨牙，使患者恢復牙列的完整連續(xù)性，重建咬牙合功能，避免修復治療，是一項十分有意義的臨床工作，也是正畸醫(yī)師面臨的一項挑戰(zhàn)性工作。

圖1 三曲推簧矯治阻生下頜第三磨牙 a.矯治前 b.矯治中 c.矯治后圖2 口腔外科協(xié)助矯治阻生下頜第三磨牙 a.矯治前 b.矯治中 c.矯治后

Fig1 Orthodontic treatment of impacted mandibular third molar by using push spring with three bends. a. preview. b. intraoperative view. c. postview.Fig2 Orthodontic treatment of impacted mandibular third molar assisted by oral surgery. a. preview. b. intraoperative view. c. postview.

下頜第三磨牙位于下牙弓的最遠處，因操作不便，加之阻生，尤其水平阻生，所以矯治的確有些難度，令很多正畸醫(yī)師望而卻步。近年來，隨著正畸學科的發(fā)展和矯治技術(shù)的不斷進步，對于阻生磨牙的矯治，已經(jīng)引起正畸界的關(guān)注。Sawicka等[6]以下頜前牙為支抗，利用豎直簧豎直近中阻生的下頜磨牙；張敏等[7]應(yīng)用片段弓開大曲豎直近中傾倒的下頜第三磨牙；姜世同等[8]在第三磨牙牙合面及頰面遠中放置正軸裝置，實現(xiàn)第三磨牙的直立；繆耀強等[9-10]在前傾或水平阻生磨牙牙合面粘結(jié)小拉鉤，在阻生磨牙的近中鄰牙帶環(huán)上焊接雙曲或三曲推簧，推第三磨牙向遠中并豎直第三磨牙。我們的部分病例參考使用了這種方法，效果較好。需要注意的是，要關(guān)注鄰牙作為支抗牙的受力情況及牙周狀態(tài)，防止造成牙周炎癥或牙槽骨吸收現(xiàn)象，如有問題，應(yīng)及時與牙周科專家會診治療；胡敏等[11]在下頜升支處植入種植體支抗，與阻生磨牙牙合面粘結(jié)的舌側(cè)扣進行牽引，豎直阻生的第二磨牙；Derton等[12]在磨牙遠中植入種植體支抗，用彈性橡皮鏈使阻生磨牙直立。當然，也可以借助這樣的種植體支抗，應(yīng)用推簧施加矯治力，以實現(xiàn)直立阻生第三磨牙的目的。但由于阻生第三磨牙牙根粗大，并且可能有多個牙根等解剖特點和生理位置的原因，無論使用哪種矯治方法直立并近中移動，都是一個比較漫長的矯治過程，在矯治前應(yīng)與患者充分溝通，做好心理準備。本組病例中最短的矯治時間為23個月，最長的矯治時間達38個月。矯治周期長短及難易程度，與患者的年齡因素有一定關(guān)系。對于下頜第三磨牙牙根尚未發(fā)育完全的青少年患者，在拔除第一或第二磨牙后，有助于第三磨牙萌出間隙的增加[13]，且借助第三磨牙萌長動力，使近中移動關(guān)閉間隙相對簡單，能相對縮短療程[14]。Ay等[15]對107例因齲壞而拔除單側(cè)第一磨牙的青少年患者進行觀察時發(fā)現(xiàn)，拔牙側(cè)第三磨牙萌出間隙較未拔牙側(cè)明顯增加，第三磨牙牙長軸與牙合平面的夾角有明顯改善。De-la-Rosa-Gay等[16]對48例拔除第二磨牙的正畸患者進行觀察時發(fā)現(xiàn)，大部分的下頜第三磨牙可以直立并代替拔除的第二磨牙。本組中，有4例下頜第三磨牙牙根尚未形成，無論是拔除了重度齲壞的第一磨牙，還是因為開牙合 /反牙合而拔除了下頜第二磨牙的患者，在矯治過程中發(fā)現(xiàn)，第三磨牙雖有近中傾斜阻生的趨勢，但因為有足夠的萌長空間，均有加速萌長，甚至能自行近中萌長至第二磨牙的位置，在粘結(jié)矯治裝置后，很容易直立排齊，納入牙列，建立咬牙合關(guān)系；對于需要關(guān)閉的第一磨牙間隙，也起到事半功倍的效果。對于下頜第三磨牙牙根已經(jīng)完全形成的成年患者，在拔除第一或第二磨牙后，阻生第三磨牙不能自行調(diào)整至有利位置或自行萌出，治療難度相對大，而且往往會因為第一磨牙或第二磨牙病變而導致局部牙周狀況不夠理想，因此，矯治過程中應(yīng)特別注意施加適宜的矯治力，復診時注意檢查第一或第二磨牙的松動度，定期拍片，跟蹤觀察牙周狀況，若出現(xiàn)過度松動、牙周炎癥、牙槽骨重度吸收等牙周病活動期的表現(xiàn)，應(yīng)暫時停止施加矯治力，及時請牙周科會診治療，待癥狀緩解后，再繼續(xù)進行矯治。本組中，有2例出現(xiàn)了這種情況。

本研究所涉患者均因錯牙合畸形而要求正畸治療，多數(shù)是由于下頜第一或第二磨牙重度以上病變而無法保留或者沒有長期保留價值，也有個別患者是因為矯治需要而拔除了雙側(cè)健康的下頜第二磨牙。適應(yīng)證的前提條件，是下頜第三磨牙存在且大小形態(tài)基本正常，能夠通過正畸直立代替第一或第二磨牙。對于近中阻生甚至完全水平阻生的牙根已經(jīng)完全形成的成年患者，通過曲面斷層片容易判斷；對于尚未萌出的患兒，需要謹慎診斷，以牙冠已經(jīng)發(fā)育完成且牙根正在發(fā)育階段作為判斷標準比較確切。

總之，口腔醫(yī)師應(yīng)改變對阻生下頜第三磨牙無保留意義的傳統(tǒng)觀念，對于下頜第一或第二磨牙缺失的正畸患者，通過正畸將第三磨牙直立后納入牙列，恢復牙列的完整連續(xù)性，重建咬牙合功能，是比較理想的治療方案。

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Clinicalstudyoforthodontictreatmentofimpactedmandibularthirdmolar

TIANYu-lou,CAOYu-ming,HANKun,etal.
(DepartmentofOrthodontics,SchoolofStomatology,ChinaMedicalUniversity,LiaoningInstituteofDentalResearch,Shenyang110002,China)

ObjectiveTo regain integrity of dentition and chewing function by replacing extracted first or second molars because of caries or treatment needs with correcting impacted mandibular third molars.MethodsFourteen cases with first or second molar extraction because of various reasons and mandibular third molar impaction were chosen for this study. Fixed orthodontic treatment technique was used to upright，mesially move impacted mandibular third molar, and close extraction space.ResultsAll the 14 cases obtained satisfactory results, impacted mandibular third molars were upright and mesially moved to replace the extracted molars so that the dentition regained integrity and the teeth can interface and function optimally.ConclusionImpacted mandibular third molar can replace the missing molar after orthodontic treatment and restore its function.

Mandibular third molar; Impaction; Orthodontic treatment

R783

A

1673-7040(2014)02-0107-04

2013-09-16)

遼寧省“百千萬人才工程”資助項目(2009921073)

110002 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院 正畸科，遼寧省口腔醫(yī)學研究所 正畸學研究室

田玉樓(1969-)，女，遼寧沈陽人，教授，主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.015