段建民，李洪濤，李斯翰，談 珺

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院口腔科，廣東廣州 510010)

殘冠、殘根是臨床上最常見的牙體病變，而樁核冠是修復(fù)殘冠、殘根的最有效方法。有研究顯示殘留洞壁數(shù)和肩領(lǐng)寬度會影響到根管治療后牙的復(fù)合樹脂或樁核冠修復(fù)的療效［1－3］，但是，目前有關(guān)樁核冠修復(fù)不同缺損程度后牙殘冠或殘根的臨床研究報道很少，國內(nèi)文獻(xiàn)報道的樁核冠臨床修復(fù)病例甚至沒有將殘冠與殘根區(qū)分開來［4－7］，所以，導(dǎo)致在評估不同樁核冠系統(tǒng)修復(fù)殘冠、殘根的臨床療效方面缺乏一定的科學(xué)性。本文在對后牙殘冠、殘根進(jìn)行新定義的基礎(chǔ)上，將殘冠牙體缺損程度分為4類，然后將我院從2006年起采用樁核冠修復(fù)的226個殘冠病例按照缺損程度進(jìn)行分類，統(tǒng)計樁核冠系統(tǒng)修復(fù)后牙不同缺損程度殘冠的3～7年療效。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

后牙殘冠、殘根定義與缺損程度分類:根據(jù)此前筆者報道，將后牙咬合面(劃分為9個區(qū)間)缺損達(dá)5個區(qū)間的定義為殘冠，其中，缺損1個牙面(洞壁，牙面缺損1/2即視為整個牙面缺損)為Ⅰ類缺損、缺損2個牙面為Ⅱ類缺損、缺損3個牙面為Ⅲ類缺損、缺損4個牙面但牙冠周圍具有完整＞2 mm寬肩領(lǐng)的為Ⅳ類缺損;在Ⅳ類缺損的基礎(chǔ)上有1個牙面肩領(lǐng)寬度＜2 mm則定義為殘根［8］。

選擇2006－04—2010－10來我院就診的后牙殘冠患者191名共226個牙，其中，男94名、女97名，年齡15～73歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):后牙殘冠，經(jīng)過完善根管充填后無不適癥狀，無松動，牙周袋≤5 mm，X線片示牙槽骨吸收≤Ⅰ度，骨內(nèi)牙根長度≥10 mm。

1.2 治療方法

樹脂樁核制備:去凈齲損牙體組織及根管口下方2～3 mm牙膠，根管口下方2～3 mm用直徑1.5 mm麻花鉆尖端適當(dāng)成形，然后按照粘結(jié)技術(shù)與材料使用說明充填雙重固化樹脂水門汀(Luxa Core，DMG)，初步恢復(fù)牙冠外形。

纖維樁核制備:去凈齲損牙體組織，用纖維樁配套麻花鉆(直徑1～1.5 mm)預(yù)備根管深約5～10 mm，確保根尖至少有4 mm牙膠存留，樁道內(nèi)壁超聲清洗后干燥，樁道內(nèi)壁采用粘結(jié)技術(shù)進(jìn)行處理和涂布粘結(jié)劑(包括纖維樁表面)，使用雙重固化水門汀粘結(jié)纖維樁，并初步恢復(fù)牙冠外形，纖維樁數(shù)目根據(jù)牙體缺損程度和根管數(shù)目來決定，一般為1～2根，個別牙為3根。

鑄造金屬樁核制備:去除薄壁弱尖，并使洞壁線角圓鈍，用麻花鉆逐級預(yù)備根管形成樁道(內(nèi)徑＞1 mm)，長度同上述方法，在樁道方向消除洞壁上的倒凹。修整光滑洞壁及樁道后使用硅橡膠或寒天瓊脂印模，口外制作鈷鉻合金鑄造樁核，多根牙樁道方向不一致的牙齒制作插入式分體鑄造樁，最后使用FujiⅡ粘結(jié)樁核，初步恢復(fù)牙冠外形。

全冠制備:按照冠修復(fù)基牙預(yù)備的原則對上述用樁核形成的牙冠進(jìn)行預(yù)備、修整，取模，制作金屬或金屬烤瓷、氧化鋯全瓷冠，最后用FujiⅡ粘結(jié)全冠。

纖維樁核和鑄造金屬樁核的適應(yīng)證為Ⅰ～Ⅳ類缺損殘冠，樹脂樁核的適應(yīng)證為Ⅰ類和Ⅳ類殘冠，以及牙冠周圍具有完整2 mm寬肩領(lǐng)的Ⅱ類和Ⅲ類殘冠。治療方法的選擇主要是按照患者就診時間來決定，其中，2006—2008年的殘冠病例主要采用鑄造金屬樁核+全冠進(jìn)行修復(fù)，2009—2010年的殘冠病例主要采用纖維樁核+全冠進(jìn)行修復(fù)，而樹脂樁核+全冠修復(fù)的殘冠病例主要是根據(jù)上述適應(yīng)證進(jìn)行選擇。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［5］

成功:樁核冠存留，無不適癥狀，可正常行使咀嚼功能，無牙周及根尖周病變。

失敗:樁核或和冠脫落，樁釘折斷，牙根折裂，有自發(fā)痛或咬合痛，無法行使正常咀嚼功能，有明顯牙周病變。有上述任何一種情況即為失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對不同分組間的成功率進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

226個后牙殘冠治療后，隨訪觀察3～7年，隨訪到201個，隨訪率為88.9%，成功190個，失敗11個，成功率為94.5%，其中，男女間以及不同牙位間的樁核+冠修復(fù)療效無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但不同缺損程度殘冠之間的療效有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)(表1)，以Ⅲ類殘冠修復(fù)失敗的牙數(shù)較多，成功率最低。在Ⅲ類殘冠中不同樁核以及牙位之間的修復(fù)療效雖有差別，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)(表2)。11個后牙殘冠修復(fù)失敗的具體原因見表3。

表1 不同性別、牙位、缺損程度殘冠的樁核+冠修復(fù)療效

表2 Ⅲ類殘冠中不同樁核+冠修復(fù)療效

表3 后牙殘冠樁核+冠修復(fù)失敗病例統(tǒng)計

3 討論

目前，樁核+全冠仍是殘冠、殘根的主要修復(fù)方式，國內(nèi)文獻(xiàn)報道的樁核類型主要有樹脂樁、預(yù)成金屬樁、纖維樁、鑄造金屬單樁和插入式分體鑄造金屬樁等，其臨床療效根據(jù)其隨訪時間的不同而有所差異(療效在 77.8% ～100%［4－7，9－17］)，其中，纖維樁核和樹脂樁的修復(fù)療效好于鑄造金屬樁［4，7，15］，插入式分體鑄造金屬樁核的療效好于金屬鑄造單樁［9－13］，鑄造金屬樁的療效好于預(yù)成金屬樁［5，16］。樁核+冠修復(fù)殘冠、殘根的療效一方面與選擇的樁核類型以及隨訪時間和評定療效的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，另一方面主要取決于牙體缺損的程度，牙體缺損越多則修復(fù)療效越差［16－17］。目前對于殘冠、殘根尚無一致認(rèn)可的專業(yè)定義，而且也未見國內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)殘冠、殘根牙體缺損程度分級或分類的報道。為此，筆者在參照現(xiàn)有文獻(xiàn)有關(guān)離體牙生物力學(xué)實(shí)驗研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，對后牙殘冠進(jìn)行了新的定義，并根據(jù)牙冠缺損洞壁(牙面)數(shù)目以及洞壁殘留健康牙體組織高度等將后牙殘冠缺損程度分為Ⅰ ～ Ⅳ類［8］。

Sorrentiao等報道根管治療后離體牙無論是復(fù)合樹脂修復(fù)，還是纖維樁+復(fù)合樹脂修復(fù)，其抗折裂強(qiáng)度均隨殘存洞壁數(shù)目的減少而增強(qiáng)，即抗折強(qiáng)度由強(qiáng)到弱的殘存洞壁數(shù)目分別為 0、1、2、3［1］;而Ziad等報道不論是復(fù)合樹脂核還是纖維樁核+冠修復(fù)的離體后牙其抗折強(qiáng)度均與殘存洞壁數(shù)目無關(guān)［18］。本結(jié)果顯示后牙殘冠樁核+冠修復(fù)的療效與患者性別和牙位關(guān)系不大，但與牙冠殘存洞壁數(shù)目有關(guān)，其中殘存1、2洞壁的Ⅰ、Ⅱ類殘冠的樁核+冠修復(fù)療效較好，但只殘存1洞壁的Ⅲ類殘冠的修復(fù)效果較差，存在這種臨床觀察結(jié)果與離體牙生物力學(xué)實(shí)驗結(jié)果不符的原因，一方面可能是由于離體牙生物力學(xué)測試方法與患牙在口內(nèi)實(shí)際受力情況有所不同，生物力學(xué)測試一般是采用與牙齒長軸成45°角進(jìn)行壓力測試，而患牙修復(fù)后在口內(nèi)實(shí)際受力的方式要復(fù)雜得多;另一方面可能與Ⅲ類殘冠缺損洞壁(牙面)大部分都不具備＞2 mm寬度的健康牙體組織肩領(lǐng)有關(guān)。據(jù)Percira等報道樁核+冠修復(fù)牙齒的抗折強(qiáng)度會隨著肩領(lǐng)(修復(fù)牙冠包繞的殘存牙體組織邊緣到冠邊緣的一段結(jié)構(gòu))寬度的增加而顯著增強(qiáng)，其中，抗折強(qiáng)度由強(qiáng)到弱的肩領(lǐng)寬度依次為 3、2、1、0 mm［2］;Akkayan 等報道樁核+冠修復(fù)牙齒其不同肩領(lǐng)寬度的抗折強(qiáng)度由強(qiáng)到弱依次為 2、1.5、1 mm［13］。本結(jié)果中后牙Ⅳ類殘冠沒有出現(xiàn)修復(fù)失敗的原因與觀察例數(shù)少有關(guān)，另一個原因與其具備完整的2 mm寬肩領(lǐng)有關(guān)。

鑒于Ⅰ類和Ⅱ類后牙殘冠樁核+冠修復(fù)失敗的牙齒各僅有1個，故本文未對這兩類殘冠采用不同樁核+冠修復(fù)的療效進(jìn)行分組比較。對失敗例數(shù)較多的Ⅲ類后牙殘冠采用不同樁核+冠修復(fù)的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示樹脂樁核和纖維樁核修復(fù)的療效好于鑄造金屬樁核，由于例數(shù)較少無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，與以往類似研究結(jié)果相符［4，7，15］。另外，對Ⅲ類后牙殘冠不同牙位采用樁核+冠修復(fù)的療效進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，磨牙的療效略差于前磨牙，可能與磨牙較前磨牙承擔(dān)更大的咀嚼力有關(guān)。

失敗的11個后牙殘冠中，纖維樁核失敗的原因是因為樁道清潔不徹底或粘結(jié)時產(chǎn)生氣泡所致，且使用時間不長(最長2年半)，但是，殘冠都沒出現(xiàn)明顯的破損，二次修復(fù)后都取得了良好的療效。采用金屬鑄造樁核修復(fù)出現(xiàn)了5個牙根折裂，最終被拔除。上述不同樁核+冠修復(fù)失敗所致牙齒破損的模式基本與以往報道相符［4－6，19］。

本結(jié)果表明后牙殘冠(已行RCT)的樁核+冠修復(fù)療效與殘存洞壁(牙面)數(shù)目有關(guān)，其中，殘存1洞壁并喪失完整肩領(lǐng)結(jié)構(gòu)的Ⅲ類殘冠修復(fù)效果最差，在此類殘冠中采用樹脂核和纖維樁核修復(fù)的療效略好于鑄造金屬樁核修復(fù)的療效，徹底清潔樁道內(nèi)壁以及插入纖維樁時防止產(chǎn)生氣泡是提高纖維樁核修復(fù)療效的有效手段。

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