張雅潔++劉祎

摘 要：隨著信息化時代的到來，紙質(zhì)版病歷已經(jīng)不能滿足各大醫(yī)院的實際需要，電子病歷正以其多方面的優(yōu)勢悄然來襲：電子病歷不僅包含紙質(zhì)版病歷的全部內(nèi)容，還能為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療等提供更全面的服務(wù)。但電子病歷也有其一定的局限性：電子病歷不能保證其真實性和保密性，醫(yī)學(xué)信息沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對計算機(jī)依賴性過強(qiáng)等。該文闡述了電子病歷的概念以及優(yōu)缺點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：電子病歷 優(yōu)缺點(diǎn) 依賴性

中圖分類號：F239 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）04（b）-0194-01

1 電子病歷的概念

目前我們所說的電子病歷也叫計算機(jī)化的病案系統(tǒng)，它是用電子設(shè)備（計算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，正日漸取代手寫紙張病歷。

2 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

電子病歷涉及醫(yī)院的多方面，具有高度復(fù)雜性，它不僅包含了紙張病歷的所有內(nèi)容，而且還包括聲音、圖像等信息內(nèi)容，在檢索查詢上更加方便、快捷，并且在數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計分析、醫(yī)院管理等方面也具有明顯的優(yōu)勢。

2.1 電子病歷的應(yīng)用能為臨床醫(yī)療提供更全面、更充分的服務(wù)

（1）內(nèi)容全面豐富。電子病歷是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起，在任何時間、任何地點(diǎn)收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲等聲像信息，完成以病人為中心的信息集成。這樣醫(yī)生可以隨時隨地快速全面的了解病人病情。

（2）輔助臨床診斷治療。在臨床應(yīng)用中，事先向計算機(jī)輸入一些常規(guī)的治療方案，醫(yī)生更容易制定出更加準(zhǔn)確的診療計劃，并在醫(yī)生既定的治療方案與常規(guī)方案相悖時發(fā)出提醒，可以更大程度地保證診療方案的正確性。

（3）減輕書寫強(qiáng)度，提高工作效率。在日常診療中，常因醫(yī)生字跡潦草而導(dǎo)致護(hù)士和病人的錯誤執(zhí)行，而電子病歷則大大降低了這種錯誤的發(fā)生。同時它還提供各種輔助輸入方法，如電子醫(yī)療記錄可以幫助醫(yī)生快速簡潔并且完整準(zhǔn)確的進(jìn)行醫(yī)療記錄，這樣醫(yī)生能更專注于臨床診斷和治療中的臨床管理，在一定程度上解決手寫病歷面臨的問題。

（4）降低患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。運(yùn)用電子病歷在編輯病歷時，方便查詢用藥資費(fèi)以及是否該藥已加入醫(yī)保范圍等信息，方便醫(yī)生更多的為患者著想，在一定程度減輕患者的診療費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，間接降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

2.2 電子病歷的應(yīng)用可實現(xiàn)醫(yī)療資源充分共享和廣泛利用

（1）有利于遠(yuǎn)程會診。通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方，無論何時何地的醫(yī)務(wù)工作者都可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，實現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會診、異地隨訪，展開網(wǎng)上疑難病例討論等，使患者得到廣域范圍內(nèi)更方便快捷、高質(zhì)量的診斷和治療。

（2）有利于院際間的合作交流。電子病歷消除了空間時間差異，快速、準(zhǔn)確的提供了交換信息，為院際間的合作交流提供了便捷的平臺，有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研水平。

（3）有利于公共衛(wèi)生管理。當(dāng)有突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性等疾病發(fā)生時，電子病歷可以直接、快速、準(zhǔn)確的為公共衛(wèi)生工作提供真實的數(shù)據(jù)資料，更有利于衛(wèi)生行政部門的管理。

（4）有利于減輕負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)化和院際間的相互認(rèn)證，使患者到其他醫(yī)院就醫(yī)不必再做重復(fù)檢查避免了重復(fù)治療，減輕了患者和政府的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 電子病歷的應(yīng)用可提高醫(yī)政管理力度的有效性

電子病歷使信息存儲具有更高密度性以及多種信息媒體的集成性，便于統(tǒng)一管理?，F(xiàn)行紙質(zhì)病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和醫(yī)療文書書寫規(guī)定，但書寫的隨意性很大，病歷管理不能全面有效的進(jìn)行。而電子病歷的實施，必須形成地區(qū)、國家和國際的標(biāo)準(zhǔn)，使病歷書寫達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。同時電子病歷通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)在上級醫(yī)生、主管主任、醫(yī)政管理部門的電腦上得到反映，醫(yī)生用藥名稱、用藥劑量、治療過程等全部一目了然，病人的病癥變化、檢查、治療計劃等得到實時監(jiān)控，這樣病人在無形中也成了受益者。

2.4 電子病歷的應(yīng)用，使病歷檢索、儲存更方便，病案管理更科學(xué)

（1）檢索使用更方便。特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲，有利于電子病歷的迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成的、全面可靠的資料，增加了利用者獲取病案信息的及時性，提高了檢索和查找速度。

（2）病歷存儲更簡易。電子病歷有效的存儲體系和備份方案能實現(xiàn)大量存儲和實時存取的統(tǒng)一。電子化存儲還可以避免醫(yī)護(hù)人員及病歷管理人員陷入繁瑣的重復(fù)打印、整理、裝訂、上架等工作中，無紙化存儲節(jié)約大量的人力與物力，有利于建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院。

（3）接收方便，歸檔及時齊全。病案電子化是指病案管理模式從以病案實體為重心向以病案信息為重心轉(zhuǎn)變的過程，病案室的工作人員只需要點(diǎn)擊鼠標(biāo)就可以獲得所有病案質(zhì)量情況，使接收極為便利，歸檔也非常及時，提高了工作效率和質(zhì)量。

3 電子病歷的局限性

電子病歷雖然便利規(guī)范，但同時也帶來了新的管理問題。電子病歷在使用和管理上存在著一些局限性，歸納起來有以下幾點(diǎn)。

（1）電子病歷的真實性問題。使用電子病歷時，對完全相同的內(nèi)容適當(dāng)拷貝才可以起到節(jié)約時間、規(guī)范內(nèi)容的作用。但有的醫(yī)務(wù)人員由于主觀或客觀的原因，進(jìn)行不適當(dāng)?shù)膹?fù)制，如全盤拷貝病歷，會造成假病歷的形成；又如只是部分拷貝病歷，也可造成患者個人信息拷貝錯誤，張冠李戴；拷貝同樣疾病的擬診討論，病程記錄等，造成內(nèi)容千篇一律，缺乏真實性，失去科學(xué)價值。

（2）電子病歷的保密性問題。電子病歷不具有固定的存儲載體，并且網(wǎng)絡(luò)的安全性也并不完全穩(wěn)定，這些都使得電子病歷內(nèi)容很容易被泄露或是改動，極大地威脅著給電子病歷的安全保密性。

（3）醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化問題。電子病歷的優(yōu)勢之一是便于院際間病歷信息交換。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要制訂院際病歷信息交換格式，但交流的廣泛性而帶來不同語言和不同技術(shù)的人在認(rèn)知信息時會出現(xiàn)一些偏差，只有信息被標(biāo)準(zhǔn)化后才能夠?qū)崿F(xiàn)無障礙的交流。

（4）對計算機(jī)的依賴性問題。電子病歷以一定的格式存儲在一定的媒介物上，其可讀性和所依賴的計算機(jī)系統(tǒng)密切相關(guān)，雖然其內(nèi)容保留著原始性和真實性，但卻有可能因為計算機(jī)系統(tǒng)的更新?lián)Q代而無法正確讀取。因此如何保證在更新的過程中不會出現(xiàn)數(shù)據(jù)的丟失，也是需要注意的問題。

總之，作為未來醫(yī)學(xué)信息發(fā)展的趨勢，利用電子技術(shù)管理病歷檔案的信息作用和價值已越來越多的受到人們公認(rèn)和重視。雖然電子病歷還存在諸多局限性，但我們切不可因噎廢食，應(yīng)與時代同步，與需要同步，更好的發(fā)揮電子病歷的優(yōu)越性，使醫(yī)院信息化建設(shè)、病歷檔案管理不斷的向前邁進(jìn)。病歷檔案工作者更應(yīng)不斷的學(xué)習(xí)，努力鉆研，共同探索解決問題的最佳方法，為醫(yī)院的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。endprint